Zahnbehandlungsangst – ein unterschätztes Symptom bei psychischen Grunderkrankungen

Hintergrund: In den Industrieländern leiden etwa 5–15 % der Erwachsenen an pathologisch hoher Zahnbehandlungsangst. Rund 3 % meiden den Zahnarztbesuch gänzlich. Die Betroffenen leiden an schweren zahnmedizinischen Folgeerkrankungen und deren psychosozialen Auswirkungen. In vielen Fällen weisen Zahnbehandlungsphobiker weitere psychische Störungen auf. Dies veranlasste dazu, die Verbreitung der Zahnbehandlungsangst im psychosomatischen Patientenkollektiv zu ermitteln.

Methode: Zur Erfassung der Intensität der Zahnbehandlungsangst wurden 212 Patienten einer psychosomatischen Klinik sowie 95 gesunde Vergleichsteilnehmer anhand des Hierarchischen Angstfragebogens (HAF) untersucht. Zur Diagnostik psychischer Störungen wurde das strukturierte klinische Interview nach DSM-IV verwendet.

Ergebnisse: Fast jeder dritte Patient (30,5 %, n = 64) litt an pathologisch hoher Zahnbehandlungsangst, davon mieden 24 (38,5 %) den Zahnarztbesuch bereits länger als ein Jahr. In der gesunden Vergleichsstichprobe hatten nur 4,2 % (n = 4) große Angst vor der Zahnhandlung. Einzelne Störungsbilder, wie Angststörungen (relatives Risiko [RR] = 7,44; 95 %-Konfidenzintervall [KI] = 2,68–20,70) und depressive Störungen (RR = 4,92; 95 %-KI= 1,73–14,05), wirkten besonders prädisponierend. Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung waren am häufigsten betroffen. 42 % (n = 34) dieser Patienten litten an hoher Zahnbehandlungsangst (RR = 9,97; 95 %-KI= 3,69–26,90). Von 134 Studienteilnehmern mit Zahnbehandlungsangst hatten 56 % (n = 75) Zahnarzttermine aufgrund eines Vermeidungsverhaltens abgesagt oder nicht wahrgenommen.

Schlussfolgerung: Zahnbehandlungsangst ist ein häufiges Begleitsymptom einzelner psychischer Grunderkrankungen. Besonders bei Patienten, bei denen ein erhöhtes Risiko vorliegt, sollten Zahnbehandlungsängste erfragt werden, um deren Früherkennung zu verbessern und eine Therapie einzuleiten.

In den Industrieländern leiden etwa 5–15 % der Erwachsenen an pathologisch hoher Zahnbehandlungsangst, so dass sie sich nur bei starken Schmerzen überwinden können, zahnärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen (1). Rund 3 % meiden den Zahnarztbesuch gänzlich (1). Betroffene leiden an schweren zahnmedizinischen Folgeerkrankungen und deren psychosozialen Auswirkungen (2, 3). Häufig werden Patienten mit einer Phobie erst nach jahrelanger Vermeidung erkannt (4, 5). Massive Schäden der Zähne sind die Folge (5). Untersuchungen an hoch zahnbehandlungsängstlichen Patienten ergaben neben der deutlich schlechteren Mundgesundheit (6, 7) starke Einschränkungen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität (8, 9). Thomb et al. (5) ermittelten bei Zahnbehandlungsphobikern, die über lange Jahre hinweg den Besuch beim Zahnarzt vermieden hatten, im Mittel acht behandlungsbedürftige Zähne. Viele Phobiker schämen sich für den Zustand ihres Gebisses (10) und vermeiden es, in der Öffentlichkeit zu sprechen oder zu lachen (3, 10), einige ziehen sich aus dem sozialen Leben zurück (2, 3). Die Angst vor dem Zahnarztbesuch ist so groß, dass massive Schmerzen ertragen und zwingend notwendige Behandlungen hinausgezögert werden.

Die Therapie der Zahnbehandlungsangst ist erfolgversprechend und in kurzer Zeit zu realisieren (11). Die meisten Daten liegen zu verhaltenstherapeutischen Interventionen vor. Eine Metaanalyse (11) ergab für 36 von 38 Studien positive Veränderungen selbstberichteter Angst. In zwei Studien wurde kein Effekt festgestellt. Im Mittel nahmen nach mehr als vier Jahren nach der Therapie noch 77 % der Patienten regelmäßig Zahnarzttermine war. In mehr als der Hälfte der Studien waren Zahnbehandlungen Teilbestandteil der Therapie. Sechs bis zehn Sitzungen wurden durchschnittlich für die Therapie der Zahnbehandlungsangst angesetzt (11).

Zahnärzte sind täglich mit Zahnbehandlungsängsten unterschiedlicher Intensität konfrontiert. Laut einer Untersuchung zur Prävalenz der Zahnbehandlungsphobie in deutschen Standardzahnarztpraxen erfüllten allerdings nur 0,5 % die Kriterien einer Phobie (12). Der Zahnarzt trifft häufig erst im Notdienst auf solche Patienten. Dann besteht bereits dringender Behandlungsbedarf, eine schonende schmerzlose Behandlung ist nicht immer möglich und so werden diese Notdienstbesuche oft zu einer weiteren Bestätigung im Teufelskreis der Angst.

Sowohl aus ärztlich-ethischer Sicht als auch zur Entlastung der Solidargemeinschaft besteht eine Verpflichtung, die Früherkennungsmaßnahmen der Erkrankung zu verbessern. Umfangreiche Gebisssanierungen in Vollnarkose oder mehr als doppelt so häufige Krankschreibungen im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung bedeuten eine hohe finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen (1). Dies stellt Ärzte und Zahnärzte gleichermaßen vor eine Herausforderung. Durch eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Psychotherapeuten und Zahnärzten könnte es gelingen, Betroffene früher zu erkennen und moderne Zahnheilkunde zugänglich zu machen.

Zwei Studien berichteten über die Häufung psychischer Erkrankungen bei Zahnbehandlungsphobikern. Roy-Byrne et al. (13) führten erstmals eine komplexe psychologische Diagnostik nach DSM-III-Kriterien bei Patienten mit Zahnbehandlungsangst durch. Sie stellten bei 42 % der Untersuchten eine weitere psychische Störung fest. Eine repräsentative Geburtskohortenstudie aus Neuseeland (14) bestätigte ebenfalls das häufige Vorliegen psychischer Erkrankungen bei hoch zahnbehandlungsängstlichen Teilnehmern. Diese wiesen mit 55,0 % häufiger komorbide Störungen auf als Teilnehmer ohne Zahnbehandlungsangst, von denen 42,3 % unter psychischen Störungen litten. Das Wissen um die häufige Multimorbidität gab Anlass, sich dieser Fragestellung aus einer neuen Blickrichtung zu nähern. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Prävalenz der Zahnbehandlungsphobie in einer psychosomatischen Klinik zu ermitteln, um psychische Grunderkrankungen zu identifizieren, die häufig mit Zahnbehandlungsängsten assoziiert sind. Die Daten wurden mit denen einer gesunden Stichprobe verglichen.

Methode

Studiendesign und Probandenrekrutierung

An der Studie nahmen im Zeitraum von Juli 2010 bis August 2011 Patienten der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden teil. Die Patienten wurden zu Beginn der Therapie befragt. Eine gesunde Vergleichsstichprobe wurde im Raum Dresden rekrutiert. Von 221 angesprochenen Patienten nahmen 212 teil und von 105 der angesprochenen Kontrollteilnehmer schlossen 102 die Studie ab (Rücklaufquote 96 %). Als allgemeines Einschlusskriterium galt ein Alter ≥ 18 Jahre und ausreichendes Verständnis der deutschen Sprache in Wort und Schrift.

Erhebungsinstrumente

Neben soziodemografischen Daten wurde die Intensität der Zahnbehandlungsangst anhand des Hierarchischen Angstfragebogens nach Jöhren (HAF) (15) erhoben. Dieser Fragebogen ermöglicht eine Zuordnung zu drei Angstintensitätsgruppen (nicht/niedrig-, mittelmäßig-, hochängstlich). Mit zwei weiteren Fragen wurde zur Selbsteinschätzung der Angst aufgefordert. Die Teilnehmer gaben an, ob sie zahnbehandlungsängstlich sind (ja/nein). Teilnehmer, die sich als zahnbehandlungsängstlich bewerteten, wurden äquivalent zur Schweregradeinteilung im HAF aufgefordert, die Intensität ihrer Angst in „leicht“, „mittel“ oder „hoch“ einzuordnen. Zur Erfassung des Vermeidungsverhaltens wurde ermittelt, wie lange der letzte Zahnarztbesuch zurücklag und ob bereits aus Angst Termine abgesagt oder nicht wahrgenommen worden waren (ja/nein). Die klinisch-psychologische Diagnostik erfolgte in der Patientenstichprobe anhand des strukturierten klinischen Interviews nach DSM-IV (17). Die Kontrollprobanden wurden mit der Kurzform des Gesundheitsfragebogens für Patienten (PHQ-D) (19) befragt. Das Vorliegen eines Paniksyndroms oder einer Major Depression galt als Ausschlusskriterium in der Kontrollgruppe. Ergänzende Angaben zur Methode finden sich im eKasten.

eKasten

Ergänzende Angaben zur Methode

Statistische Analyse

Die Patienten wurden anhand ihrer Diagnosen Gruppen zugeordnet (Tabelle 1). Es wurden 1–7 Diagnosen pro Patient gestellt, so dass ein Patient zu mehreren Diagnosegruppen gehören konnte. Von besonderem Interesse war es, den selektiven Einfluss posttraumatischer Belastungsstörungen zu ermitteln, so dass Patienten mit dieser Diagnose als eigene Diagnosegruppe geführt wurden und bei den Analysen in allen weiteren Diagnosegruppen nicht enthalten waren.

Tabelle 1

Einteilung der Diagnosegruppen

Alle Teilnehmer wurden anhand des Summen-Score im HAF einer der drei Zahnbehandlungsangstgruppen zugeordnet. Unterschiede zwischen Patientengruppe und Gesunden wurden mittels Chi-Quadrat-Test nach Pearson oder exaktem Test nach Fisher (bei erwarteten Häufigkeiten kleiner 5) ermittelt. Für statistisch auffällige Diagnosegruppen wurde eine binär logistische Regression durchgeführt und der höchste Berufsabschluss zur Adjustierung einbezogen.

Der Altersvergleich beider Stichproben erfolgte mittels T-Test. Weitere Gruppenunterschiede der soziodemografischen Daten und der Selbsteinschätzung wurden mittels Chi-Quadrat-Test nach Pearson beziehungsweise exaktem Test nach Fisher geprüft. Es wurden ausschließlich vollständige Daten analysiert (fehlende Werte: Patientenstichprobe n = 2 HAF, Kontrollstichprobe n = 2 Vermeidungsverhalten). Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS 19.0.

Ergebnisse

Sieben Teilnehmer wurden aufgrund ihrer psychischen Symptomatik im PHQ-D von der Studie ausgeschlossen.

Demografische Charakteristika

Der Altersdurchschnitt betrug 39,0 Jahre (Standardabweichung [SD] = 12,27) in der Patientengruppe und 36,8 Jahre (SD = 12,85) in der gesunden Vergleichsstichprobe.

Beide Stichproben unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich Alter (t = 1,414; df = 304; p(t) = 0,158; mittlere Differenz = 2,176; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] der Differenz = –0,852; 5,205) und Geschlechtsverteilung. In beiden Stichproben waren circa zwei Drittel Frauen. Patienten waren etwas häufiger geschieden als gesunde Teilnehmer. Die Angaben zum höchsten Berufsabschluss unterschieden sich signifikant (Tabelle 2).

Tabelle 2

Demografische Kennwerte der Stichproben

Prävalenz der Zahnbehandlungsangst im psychosomatischen Patientenkollektiv

Fast jeder dritte Patient (30,5 %, n = 64) litt an pathologisch hoher Zahnbehandlungsangst, davon mieden 24 (38,5 %) den Zahnarztbesuch bereits länger als ein Jahr. 40 (62,5 %) der 64 Patienten waren vor weniger als einem Jahr beim Zahnarzt gewesen. In der gesunden Vergleichsstichprobe waren nur 4,2 % (n = 4) hoch zahnbehandlungsängstlich. Auch 2 dieser 4 Kontrollteilnehmer hatten länger als ein Jahr keinen Zahnarzt aufgesucht. Beide Stichproben unterschieden sich signifikant hinsichtlich der Intensität der Zahnbehandlungsangst (χ² = 30,657; df = 2; p(χ²) < 0,001).

Die Datenanalyse für die einzelnen Diagnosegruppen zeigt krankheitsspezifisch deutliche Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung der drei HAF-Gruppen. Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung (χ² = 46,892; df = 2; p(χ²) < 0,001), Angststörung (χ² = 23,172; df = 2; p(χ²) < 0,001) und depressiver Störung (χ² = 12,525; df = 2; p(χ²) = 0,002) unterscheiden sich statistisch auffällig von gesunden Kontrollteilnehmern. Für die Diagnosegruppe Essstörung (exakter Test nach Fisher = 4,382; p = 0,089) und somatoforme Störung (exakter Test nach Fisher = 4,559; p = 0,088) liegen keine relevanten Unterschiede vor. Anhand der Regressionsanalysen wurden das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung (Odds Ratio [OR] = 16,836; 95-%-KI = 5,605–50,567; β = 2,823; p < 0,001) und ebenso das Vorliegen einer Angst- und/oder depressiven Störung (OR = 7,646; 95-%-KI = 2,564–22,807; β = 2,034; p < 0,001) als signifikante Prädiktoren hoher Zahnbehandlungsangst erkannt. Die Höhe des Berufsabschlusses hatte keinen signifikanten Einfluss (OR = 0,954; 95-%-KI = 0,770–1,182; β = -0,047; p = 0,666.

Mit 42,0 % (n = 34) litten Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung zehnmal häufiger an Zahnbehandlungsängsten als Gesunde (relatives Risiko [RR] = 9,97; 95-%-KI = 3,69–26,90). In der Diagnosegruppe „Angststörung“ hatten 31,3 % (n = 21) Zahnbehandlungsangst (RR = 7,44; 95-%-KI = 2,68–20,70) und in der Diagnosegruppe „depressive Störung“ waren 20,7 % (n = 17) der Patienten betroffen (RR = 4,92; 95-%-KI = 1,73–14,05). Angaben zur Häufigkeit keiner/leichter und mittlerer Intensität von Zahnbehandlungsangst sind in Grafik 1 dargestellt.

Grafik

Häufigkeitsverteilung der Intensitäten der Zahnbehandlungsangst innerhalb der Gruppen

Selbsteinschätzung der Intensität der Zahnbehandlungsangst

Angst vor der Zahnbehandlung bejahten 63,8 % (n = 134) der Patienten. Unter den gesunden Teilnehmern wurde nur von 38,9 % (n = 37) Angst angegeben (χ² = 16,414; df = 1; p(χ²) < 0,001). 72,1 % (n = 49) der Teilnehmer, die mittels HAF als hoch zahnbehandlungsängstlich identifiziert wurden (n = 68), schätzten ihre Angst vor der Zahnbehandlung als „hoch“ ein und 26,5 % (n = 18) bewerten ihre Angstintensität als „mittel“. 87,5 % (n = 49) der Teilnehmer, die sich selbst als hoch zahnbehandlungsängstlich einschätzen (n = 56), wurden gleichsam im HAF als hochzahnbehandlungsängstlich erkannt und 12,5 % (n = 7) konnten der mittleren Angststufe des HAF zugeordnet werden. Der Vergleich der drei Angstintensitätsgruppen des HAF mit denen der Selbsteinschätzung ergibt einen hochsignifikanten Chi-Quadrat-Wert (χ² = 255,826; df = 4; p(χ²) < 0,001). Angaben zur Übereinstimmung in den Gruppen keine/leichte und mittlere Zahnbehandlungsangst sind in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3

Gegenüberstellung der Angaben der Selbsteinschätzung und der Einstufung anhand des Hierarchischen Angstfragebogens (HAF)

Vermeidungsverhalten

Von 134 Patienten und 35 Kontrollteilnehmern, die Angst vor der Zahnbehandlung bejahten, hatten bereits 56,0 % (n = 75) der Patienten und 22,9 % (n = 8) der Kontrollteilnehmer aus Angst vor der Zahnbehandlung Termine abgesagt oder nicht wahrgenommen. Unter den Patienten, die sich als hoch zahnbehandlungsängstlich einschätzten (n = 50) traf dies sogar auf 82,0 % (n = 41) zu. Auch 3 der 6 hoch zahnbehandlungsängstlichen Kontrollteilnehmer hatten aus Angst bereits Termine abgesagt.

Diskussion

Die Ergebnisse zeigen, dass pathologisch hohe Zahnbehandlungsangst eine häufige Begleiterkrankung bei verschiedenen psychischen Störungen ist. Fast jeder dritte Patient einer psychosomatischen Klinik leidet darunter. 62,5 % der hoch zahnbehandlungsängstlichen Patienten suchten vor weniger als einem Jahr den Zahnarzt auf. Damit liegen sie deutlich unter dem deutschen Durchschnitt. Laut deutscher Mundgesundheitsstudie (20) gehen 76,1 % der Erwachsenen mindestens einmal pro Jahr zum Zahnarzt. Einen klaren Indikator der Furcht stellt auch die Vermeidung bereits vereinbarter Termine dar (21). 82 % der Patienten mit selbsteingeschätzter hoher Zahnbehandlungsangst zeigten ein solches Vermeidungsverhalten. Höchste Prävalenzraten hoher Zahnbehandlungsangst waren bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung (42,0 %), Angststörungen (31,3 %) und depressiven Störungen (20,7 %) festzustellen.

Bisherige Untersuchungen erfassten Komorbiditäten bei Zahnbehandlungsangst anhand von Stichproben betroffener Patienten. Locker et al. (14) und Roy-Byrne et al. (13) bestätigen ein häufigeres Vorliegen einer oder mehrerer Angststörungen bei Zahnbehandlungsphobikern. Während Locker et al. (14) keine signifikanten Unterschiede in der Prävalenz depressiver Störungen zwischen hoch und niedrig zahnbehandlungsängstlichen Teilnehmern feststellten, beobachteten die Autoren der vorliegenden Untersuchung bei 20,7 % der Patienten mit depressiver oder rezidivierender depressiver Störung hohe Zahnbehandlungsängste. Dieses Ergebnis entspricht den Erwartungen. An Depressionen erkrankte Menschen leiden häufiger an spezifischen Phobien. Die Lebenszeitkomorbidität beider Erkrankungen beträgt 24,3 % (22).

Da Locker et al. (14) ausschließlich 18-Jährige untersuchten, die Inzidenz depressiver Störungen allerdings erst in der späten Adoleszenz und nach dem 20. Lebensjahr deutlich ansteigt (23), konnten sie zwar vermehrt Angsterkrankungen – die in der Regel im Kindes- und frühen Jugendalter beginnen –, aber keine depressiven Störungen beobachten. Aus der Zürich-Kohorten-Studie geht hervor, dass fast die Hälfte junger Erwachsener, die an einer reinen Angsterkrankung leiden, in der Adoleszenz zusätzlich oder statt der Angsterkrankung eine Depression entwickeln (24). Roy-Byrne et al. (13), die ebenso wie die Autoren der vorliegenden Studie ein breites Altersspektrum untersuchten, geben die Lebenszeitprävalenz komorbider affektiver Störungen bei Patienten mit Zahnbehandlungsangst mit 43 % an.

Bisher unbekannt war die Bedeutung der posttraumatischen Belastungsstörung für Zahnbehandlungsangst. Einige Studien stellten einen Zusammenhang zwischen sexueller Gewalterfahrung und Zahnbehandlungsangst fest (25–28). Eine psychologische Diagnose mittels standardisierter Interviews wurde in diesen Untersuchungen nicht durchgeführt, so dass die psychische Symptomatik der Studienteilnehmer weitgehend ungeklärt bleibt. Die eigene Studie untersuchte Patienten mit unterschiedlicher Traumagenese, die aufgrund gemeinsamer Psychopathologie gruppiert wurden. Die Autoren konnten bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung das höchste relative Risiko für Zahnbehandlungsangst feststellen. Die Mehrzahl der Betroffenen entwickelte die Erkrankung infolge emotionalen und körperlichen Missbrauchs oder auch infolge sexueller Gewalterfahrungen in Kindheit und Jugend. Sexuelle Gewalterfahrungen spielen eine entscheidende Rolle bei der Entstehung und Erhaltung von Zahnbehandlungsangst (25–28). Der Einfluss körperlicher und emotionaler Verletzung ist bislang ungeklärt und sollte in künftigen Studien näher untersucht werden. Die Ergebnisse zur Selbsteinschätzung der Intensität der Zahnbehandlungsangst zeigen eine gute Übereinstimmung mit denen des Fragebogens. Die Frage nach Zahnbehandlungsangst und deren Ausprägung ist somit im klinischen Alltag gut geeignet, um ohne Zeitaufwand darauf aufmerksam zu werden. Als naturalistische Studie repräsentiert die Erhebung das typische Querschnittsprofil psychosomatischer Kliniken in Deutschland. Durch die hohe Rücklaufquote der Fragebögen kann eine Selektion hinsichtlich des Interesses der Teilnehmer an der Thematik ausgeschlossen werden. Da die Erhebungsinstrumente den DSM-IV-Kriterien entsprechen, ist eine internationale Vergleichbarkeit gegeben. Die Nutzung strukturierter Interviews zur Diagnostik gewährleistet in der Patientenstichprobe ein hohes Maß an Objektivität bei der Diagnosevergabe. In der Kontrollstichprobe konnten anhand des PHQ-D nur die häufigsten psychischen Störungen auf Syndromebene erfasst werden. Es ist nicht auszuschließen, dass weitere Erkrankungen vorliegen.

Resümee

Zahnbehandlungsangst ist im klinischen Alltag leicht zu erfragen. Bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung, Angststörungen und depressiven Störungen sollte immer auch an Zahnbehandlungsangst gedacht werden. Ärzte verschiedener Fachgebiete, die im häufigen Kontakt mit diesen Patienten stehen, könnten durch gezieltes Nachfragen zur Früherkennung der Erkrankung beitragen. Ebenso sollte dieses Wissen den Zahnarzt bei der Behandlung von Phobikern eher an posttraumatische Belastungsstörungen denken lassen. Die Behandlung psychisch multimorbider Patienten stellt die größte Herausforderung für Psychotherapeut und Zahnarzt dar und erfordert deshalb eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 12. 2012, revidierte Fassung angenommen: 26. 03. 2013

Anschrift für die Verfasser
Maria Lenk
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden
Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Zitierweise
Lenk M, Berth H, Joraschky P, Petrowski K, Weidner K, Hannig C:
Fear of dental treatment—an underrecognized symptom in people with impaired mental health. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(31–32): 517–22.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0517

@eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0517

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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