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Wir danken den Autoren der Leserbriefe und weiteren Kolleginnen und Kollegen für ihre Rückmeldungen zu unserer Analyse Phenprocoumon-bedingter Blutungen und Leberschädigungen (1).

Herr Dr. Sroka berichtet von Patienten mit Vorhofflimmern, die unter einer leitliniengerechten, prophylaktischen Phenprocoumon-Einnahme beziehungsweise nach Verordnung neuer oraler Antikoagulanzien (nOAK) Blutungen entwickelt haben. Gleichzeitig gibt er seiner Hoffnung Ausdruck, dass zeitnah ein Umdenken und eine Überprüfung relevanter Leitlinien erfolgen. In der Tat erhalten bei leitliniengerechter Therapie aufgrund bestehender Mehrfacherkrankungen vor allem ältere Patienten eine Vielzahl von Medikamenten, die Wechselwirkungen und Nebenwirkungen verursachen können (2). Das grundsätzliche Problem besteht darin, dass Leitlinien auf der Basis randomisierter, kontrollierter Studien erstellt werden, in die eher jüngere, weniger multmorbide Patienten mit einer begrenzten Begleitmedikation eingeschlossen werden (3). Somit wird weder den altersbedingt potenziell höheren Risiken einer gerinnungshemmenden Therapie (zum Beispiel durch Stürze) Rechnung getragen, noch den potenziellen Wechselwirkungen, gerade mit Phenprocoumon. Unsere Analyse des Blutungsrisikos unter Phenprocoumon und Praxisbedingungen zeigte auch einen deutlichen Risikoanstieg mit zunehmendem Alter. Insbesondere die im Alter häufige Komedikation mit Analgetika stellt einen erheblichen Risikofaktor für gastrointestinale Blutungen dar. Wir müssen jedoch zugestehen, dass wir zwar die Blutungsrisiken detailliert quantifizieren konnten, jedoch den Nutzen der Antikoagulation, das heißt die Anzahl verhinderter thrombembolischer Komplikationen in der untersuchten Population, nicht berechnen konnten.

Dr. Fischer weist in seinem Schreiben auf die Bedeutung von Patientenschulungen für Patienten unter Antikoagulation hin. Im Rahmen unserer Untersuchung wurde die Teilnahme beziehungsweise Intensität von Schulungsprogrammen bedauerlicherweise nicht dokumentiert. Allerdings zeigen auch unsere Ergebnisse, dass Patienten mit Blutungskomplikation in etwa zwei Drittel der Fälle einen zu hohen INR aufweisen. Inwieweit genau diese Patienten von den nOAK profitieren, wird sich in der Praxis zeigen (4). Beispielsweise sind in den Fachinformationen der aktuell drei verfügbaren nOAK zwar Dosisreduzierungen beziehungsweise Kontraindikationen entsprechend der Nierenfunktion aufgeführt – die Frage ist jedoch, inwieweit diese Dosisanpassungen beziehungsweise ein Absetzen/Umstellen der nOAK bei Patienten im höheren Lebensalter und bei schwankender Nierenfunktion in der klinischen Routine machbar sind (5).

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0541c

Prof. Dr. med. Petra Thürmann

Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie, Helios Klinikum Wuppertal

Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie, Universität Witten/Herdecke

petra.thuermann@helios-kliniken.de

Interessenkonflikt

Prof. Thürmann bekam Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen Biotest Pharma AG, Fresenius Kabi und MYR GmbH. Sie wurde für Vorträge honoriert von den Firmen BayerVital, Biotest Pharma AG und Rottapharm Madaus GmbH sowie vom IQWiG. Drittmittel wurden ihr zur Verfügung gestellt von den Firmen Biotest Pharma AG, Stada GmbH und Bayer Schering Pharma AG.

1.
Schmiedl S, Rottenkolber M, Szymanski J, Siegmund W, Hippius M, Farker K, Drewelow B, Hasford J, Thürmann P: Bleeding complications and liver injuries during phenprocoumon treatment—a multicentre prospective observational study in internal medicine departments. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(14): 244–52.
2.
Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW: Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 2005; 294: 716–24. CrossRef MEDLINE
3.
Thürmann PA: Weniger wäre tatsächlich mehr – die Arzneimittelversorgung alter Menschen. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2013; 107: 148–52. CrossRef MEDLINE
4.
Schott G, Bräutigam K, Ludwig WD: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulation Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®). Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft. Version1.0. September 2012.
5.
Helldén A, Odar-Cederlöf I, Nilsson G, Sjöviker S, Söderström A, von Euler A, Öhlén G, Bergman U: Renal function estimations and dose recommendations for dabigatran, gabapentin and valaciclovir: a data simulation study focused on the elderly. BMJ Open 2013; 3: e002686. doi:10.1136/bmjopen-2013–002686. CrossRef
1.Schmiedl S, Rottenkolber M, Szymanski J, Siegmund W, Hippius M, Farker K, Drewelow B, Hasford J, Thürmann P: Bleeding complications and liver injuries during phenprocoumon treatment—a multicentre prospective observational study in internal medicine departments. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(14): 244–52.
2.Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW: Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 2005; 294: 716–24. CrossRef MEDLINE
3.Thürmann PA: Weniger wäre tatsächlich mehr – die Arzneimittelversorgung alter Menschen. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2013; 107: 148–52. CrossRef MEDLINE
4.Schott G, Bräutigam K, Ludwig WD: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulation Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®). Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft. Version1.0. September 2012.
5.Helldén A, Odar-Cederlöf I, Nilsson G, Sjöviker S, Söderström A, von Euler A, Öhlén G, Bergman U: Renal function estimations and dose recommendations for dabigatran, gabapentin and valaciclovir: a data simulation study focused on the elderly. BMJ Open 2013; 3: e002686. doi:10.1136/bmjopen-2013–002686. CrossRef

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