ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1998Freiwilligkeit und Zwang in der psychiatrischen Behandlung

MEDIZIN: Die Übersicht

Freiwilligkeit und Zwang in der psychiatrischen Behandlung

Ernst, Klaus

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LNSLNS Schwere, rezidivierende psychische Krankheiten zerstören auf die Dauer das soziale Netz, auf welches die erkrankte Person angewiesen ist. Die Fähigkeit des Kranken, mit einer ambulanten psychiatrischen Behandlung zusammenzuarbeiten, nimmt jedoch mit steigender Krankheitsschwere tendenziell ab. Dadurch kommt es zu Notzuständen, welche zur Zwangseinweisung führen. Wie der Schweizer Autor darstellt, deckt sich der formalrechtliche Zwang aber nicht immer mit der subjektiven Einstellung: Manche formal Zwangseingewiesenen akzeptieren die Klinik, und manche formal freiwillig Eingetretenen fühlen sich zu Unrecht hier. Deshalb erhalten alle Eintretenden die obligate schriftliche Rechtsmittelbelehrung mit der Anschrift des zuständigen Rekursgerichts. Notfallmäßige Zwangsmaßnahmen wie Isolierungen, Fixierungen und sedierende Medikationen sind dokumentationspflichtig und beschwerdefähig. Ihre Inzidenz sinkt mit günstigeren Personalraten und mit abnehmender Überfüllung der Akutstationen. Dagegen führt die Überlastung psychiatrischer Stationen zu vorzeitigen Entlassungen. Dies fördert die Zunahme der psychisch kranken Wohnungslosen in den Großstädten und die Verschickung chronisch Kranker in agglomerationsferne, mangelhaft kontrollierte Heime.
Schlüsselwörter: Zwangseinweisung, Zwangsbehandlung, Notfallmaßnahmen, richterliche Kontrolle, Heimbereich
Voluntary and Compulsory Therapy in Psychiatry
Severe and recurring psychiatric disorders finally destroy the social network the patient depends on. With increasing severity of illness, the ability to collaborate with psychiatric treatment in an ambulatory setting tends to diminish. Thus, urgencies arise that lead to compulsory hospitalization. However, some patients who were hospitalized by constraint accept the clinic, whereas some do not. This is why all those admitted receive a written information with the address of the law court where they may ask for an injunction. Emergency measures such as isolation, constraint, or urgent medication must be recorded by the staff and are open to subsequent appeal. Their incidence decreases with better rates of staff and less overcrowding. On the other hand, overburdened psychiatric departements tend to discharge early and, thus, contribute to the number of the homeless mentally ill in the cities. Many of the chronically ill are sent to remote homes with lack of medical staff and public control.
Key words: compulsory hospitalization, coercive treatment, emergency measures, judicial control, psychiatric department


Die Sonderstellung der psychisch Kranken innerhalb des Gesundheitswesens beruht nicht auf einer statistisch erhöhten Gefährlichkeit der psychisch Kranken. Die Rate derjenigen unter ihnen, welche gefährliche Straftaten begangen haben, ist nicht größer als die entsprechende Rate bei Nichtkranken (4, 6). Die Besonderheit psychiatrischer Patienten rührt vielmehr daher, daß diese Kranken infolge ihres veränderten Erlebens und Verhaltens die Beziehungen zu ihren Nächsten meist schwerer - und für sie selber folgenreicher - belasten als körperlich Erkrankte.
Hierfür bedarf es keineswegs psychotischer Erregungszustände vom Ausmaß einer schizophrenen Episode. Alkoholische Räusche zerstören Familien; ein andauernder maniformer Redefluß erschöpft die Mitbewohner schon durch den Schlafentzug allein; tägliche stundenlange Waschrituale Zwangskranker führen zum Wegzug des Lebenspartners; die erstarrte Unzugänglichkeit eines depressiven Familienmitgliedes bringt gerade diejenigen Angehörigen zur Verzweiflung, die sich ihm am nächsten verbunden fühlen. Indessen empfinden sich viele psychisch schwer veränderte Menschen selber keineswegs als krank, und nicht wenige von ihnen verwahren sich gegen eine psychiatrische Behandlung.
Beim wem suchen
psychisch Erkrankte
freiwillig Hilfe?
Die Antworten der repräsentativen Bevölkerungsumfragen lauten übereinstimmend: Für den Fall einer künftigen psychischen Störung denkt man zuerst an das Gespräch mit einer vertrauten Bezugsperson und sodann bald einmal an den Hausarzt. Der Facharzt für Psychiatrie dagegen figuriert nach einigen Zwischenlösungen ziemlich am Schluß der Rangliste (8). In der Tat begegnen die niedergelassenen Allgemeinpraktiker (ebenso wie die Internisten im Allgemeinkrankenhaus) bei den Überweisungen psychisch Kranker an die psychiatrischen Kollegen oft erheblichen Widerständen; eine Schwierigkeit, die sie bei ihren Überweisungen somatisch Kranker - beispielsweise an den Kardiologen oder an den Dermatologen - nicht kennen.
Dieses Freiwilligkeits- oder Complianceproblem der psychiatrischen Versorgung zeigt weltweit eine derartige Ausprägung, daß die WHO es aufgegeben hat, auf einen Sinneswandel der Bevölkerung gegenüber der Psychiatrie zu warten. Vielmehr empfiehlt uns die höchste Gesundheitsbehörde, die psychiatrische Fortbildung der ärztlichen Primärversorger zu verbessern, und zwar durch psychotherapeutische, psychosoziale und psychopharmakologische Trainingsprogramme (9).
Man kann die Sonderstellung der psychischen Krankheiten kulturgeschichtlich verstehen. Die Auffassung, daß erhebliche psychische Störungen Krankheiten sind, hat sich erst im Laufe der letzten Jahrhunderte verbreitet. Und die Entwicklung von hinreichend zuverlässigen und zumutbaren Behandlungsmethoden ist zur Hauptsache innerhalb unseres Jahrhunderts erfolgt. Aber auch heute und in absehbarer Zukunft können die Ärzte nicht alle psychisch Kranken mit ihrem Einverständnis ambulant oder zu Hause behandeln.
Zwangseinweisungen
Wie die Schweiz kennen alle entwickelten Länder heute gesetzliche Kontrollen der Zwangseinweisungen psychisch Kranker und richterliche Rekursintanzen für deren Beschwerden. Diese Gesetze gewährleisten das demokratische Prinzip der Gewaltenteilung zwischen Verwaltung und Justiz. In der Schweiz verlangt Art. 397 des Zivilgesetzbuches, daß psychisch Kranke nur insofern und nur so lange hospitalisiert werden können, als ihnen "die nötige persönliche Fürsorge nicht anders erwiesen werden kann". Dabei soll auch die Belastung berücksichtigt werden, welche der Patient für seine Umgebung bedeutet. Jeder Eintretende muß schriftlich über seine richtliche Rekursinstanz informiert werden. Diese hat rasch zu entscheiden. Das deutsche Recht regelt die Unterbringung betreuter Personen in § 1906 BGB und in Landesgesetzen über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (PsychKG).
Die Statistiken über Zwangseinweisungen offenbaren nun erstaunliche Unterschiede zwischen den Institutionen und Regionen. Es leuchtet zwar ein, daß die Raten in den neuen psychiatrischen Abteilungen mit ihrer guten Integration ins Allgemeinkrankenhaus tendenziell tiefer liegen als in den großen Fachkrankenhäusern mit ihrem spezifischen Image. Aber es läßt sich nicht erklären, wieso sich die Raten in Deutschland zwischen 2,8 Prozent in Bremen und 44,8 Prozent in West-Berlin bewegen (7); und warum in der Schweiz die entsprechenden Werte der Kantonalen Kliniken von weniger als 5 bis zu über 50 Prozent streuen - und dies, obwohl der Vergleich sich auf Regionskliniken mit voller Aufnahmepflicht auch für schwierige Kranke beschränkt (2).
Für die Schweiz liegt des Rätsels Lösung in den dezentralen (kantonalen) Ausführungsgesetzen und in deren unterschiedlicher Anwendung: Wo die Kliniken diejenigen Eintretenden, welche ihre Unterschrift auf dem Freiwilligenschein verweigern, der Betreuungsbehörde ihrer Wohngemeinde melden müssen, unterschreiben fast alle Patienten; sie möchten keinesfalls in ihrer Gemeindeverwaltung aktenkundig werden. Wo hingegen die Freiwilligkeitserklärung nur solchen Eintretenden vorgelegt wird, die kein genügendes ärztliches Überweisungszeugnis mitbringen, wird nur die Minderzahl als formal freiwillig registriert.
Der Rekursrichter
Der Anteil der Aufgenommenen, welche im Aufnahmezimmer ihre Klinikbehandlung als unnötig bis unverhältnismäßig bezeichnen, liegt innerhalb repräsentativer Stichproben etwa zwischen einem Viertel und zwei Fünfteln aller Eintretenden. Aber nur ein Bruchteil dieses Bruchteils wendet sich in der Folge an das Rekursgericht, obwohl dessen Anschrift von Gesetzes wegen jedem Aufgenommenen schriftlich mitgeteilt worden ist. Die meisten Unzufriedenen verhandeln lieber mit dem Arzt als mit dem Richter. Auch beginnen viele von ihnen schon in den ersten Tagen, den Klinikaufenthalt weniger negativ zu sehen (1).
Das richterliche Verfahren für Unterbringungsmaßnahmen ist nach deutschem Recht in §§ 70 ff. des Gesetzes über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit (FGG) geregelt. Es bestimmt die Zuständigkeit des Vormundschaftsgerichts für Unterbringungsmaßnahmen, die mit Freiheitsentzug verbunden sind, die Rechte der Betroffenen, die Anhörung von Verwandten und Bezugspersonen, die Pflicht zur Einholung eines Sachverständigengutachtens regelmäßig durch einen Arzt für Psychiatrie, jedenfalls durch einen Arzt mit Erfahrungen auf dem Gebiet der Psychiatrie, die Möglichkeit vorläufiger Maßnahmen sowie Rechtsbehelfe.
In der Schweiz haben Angehörige und (definierte) Nahestehende des Rekurrenten aufgrund einer höchstrichterlichen Präzisierung des oben erwähnten Gesetzes (Schweizerisches Bundesgericht 1996) das Recht, vom Rekursrichter innerhalb der gesetzlichen Frist angehört zu werden (nicht aber natürlich, seinen Entlassungsentscheid anzufechten). Diese Bestimmung liegt letztlich im Interesse des Kranken. Entlassungsverfügungen, welche Rekursrichter bei mangelhafter Kenntnis des sozialen Umfelds der Patienten erlassen, sind geeignet, das familiäre Netz, das den Kranken bisher noch knapp getragen hatte, durch erneute vorzeitige Überlastung definitiv zu sprengen. Man weiß aber, daß chronisch psychisch Kranke sich kaum je ein neues Beziehungsnetz knüpfen können, wenn das alte einmal zerstört ist (2).
Notfallmäßiger Zwang
in der Klinik
Isolierungen (Einschließen im Einzelzimmer) und Fixierungen (Anbinden am Bett) sind keine "Therapien". Solche Notmaßnahmen werden nur angewendet, wenn alle anderen zwangsfreien Mittel gegen Tätlichkeiten und andere untragbare Verhaltensstörungen versagt haben. Zwangsmedikationen erleben international immerhin fünf bis 15 Prozent aller Aufgenommenen während ihres Aufenthaltes in Regionskliniken mit unbeschränkter Aufnahmepflicht (3). Alle Zwangsmaßnahmen sind grundsätzlich beschwerdefähig. Sie müssen vom Klinikpersonal nach Ursache, Art und Dauer dokumentiert werden. Angehörigen gegenüber soll man sie nicht aktiv verheimlichen. Es existieren auf diesem Gebiet geschriebene und ungeschriebene Standards. So soll kein Patient außerhalb der Hörweite des Personals isoliert werden; mit dem fixierten Kranken hat eine Pflegeperson im Gesprächskontakt zu bleiben; und nicht nur während, sondern auch nach jeder Zwangsinjektion soll der Arzt mit dem Patienten das Gespräch über das Vorgefallene suchen (1).
Hohe Raten an Notfallmaßnahmen beweisen nicht schon an und für sich ein Fehlverhalten des Klinikpersonals. Die Häufigkeit der Eingriffe korreliert mit niedrigem Personalschlüssel, kleiner Stationsfläche pro Patientenzahl und - weil sich Tätlichkeiten am häufigsten innerhalb der ersten Kliniktage der Eingewiesenen ereignen - mit hoher Patientenrotation. Die Überfüllung der Stationen hat seit den Anfängen der Psychiatriegeschichte das Elend der Anstalten geprägt und die Abscheu vor ihren Insassen gefördert. Wir kennen solch extreme Zustände nicht mehr. Eher droht unseren Städten die Zunahme psychisch kranker Wohnungsloser, die aus überlasteten Stationen vorzeitig entlassen werden mußten.
Notfallüberdauernde
stationäre Zwangsmedikation
Die Compliance des Patienten stellt sich keineswegs immer schon mit seiner Beruhigung ein. Von welchem Tag an sie wirklich auf Freiwilligkeit beruht, ist nicht immer leicht zu erkennen. Nichtpsychiater führen die "Duldung" der Medikation auf eine persönlichkeitszerstörende Wirkung der Neuroleptika zurück. Sie empfehlen den Patienten, im urteilsfähigen Zustand ein anwaltlich beglaubigtes Patiententestament zu erstellen und darin jede psychopharmakologische Behandlung in der Klinik zu verbieten. Solche Verfügungen sind rechtsgültig. Sie vermögen allerdings Notfallmaßnahmen nicht zu verhindern.
Für den klinischen Praktiker lautet der Auftrag, dem Kranken innerhalb seiner Freiheitsrechte die langfristig besten Chancen zu ermöglichen. Unverhältnismäßiger Zwang gegenüber dem Urteilsunfähigen zerstört dessen spätere Compliance, vorzeitiger Behandlungsverzicht sein soziales Beziehungsnetz. Die Zustimmung einer Betreuungsbehörde zur Zwangsbehandlung kann den Arzt zwar vor Strafe, nicht aber vor dem therapeutischen Dilemma bewahren.
"Freiwillige Zwangsmedikation" im ambulanten Maßregelvollzug
Es handelt sich hier um die Möglichkeit, rückfallgefährdeten psychisch kranken Straftätern die langdauernde strafrechtliche oder fürsorgliche Freiheitsentziehung zu erlassen, solange sie (nach hinreichender stationärer Vorbereitung) eine ambulant kontrollierte Dauermedikation akzeptieren. Das Verfahren eignet sich beispielsweise für bipolar Erkrankte, die ausschließlich während ihrer maniformen Phasen gewalttätig geworden, bisher aber der Rezidivprophylaxe ferngeblieben sind. Ein solcher ambulanter Maßregelvollzug setzt eine gewisse soziale Restintegration des Patienten voraus, die sein Untertauchen unwahrscheinlich macht.
Für diesen "ambulanten Zwang" scheinen in den meisten europäischen Staaten klare gesetzliche Grundlagen noch zu fehlen. Nach deutschem Recht sind sie auch erst ansatzweise geregelt im Strafgesetzbuch, der Strafvollzugsordnung und in Maßregelvollzugsgesetzen der Länder. Einschlägige katamnestische Erfahrungen hierzu werden dagegen aus den USA mitgeteilt (1). Sie belegen die verminderte Rückfallkriminalität, die selteneren Rehospitalisationen und eine deutlich verbesserte Lebensqualität der Betroffenen.
Zwangsmaßnahmen im Altenpflegeheim
Abschließen von Türen, zwangsweise Fixation im Bett oder am Nachtstuhl zur Sturzprävention und medikamentöse Sedierung erfolgen bei verwirrten und dementen Kranken in der Regel zu deren eigenem Schutz. Anhand der Pflegedokumentation - soweit eine solche existiert - bleibt aber oft unklar, warum die Maßnahmen so lange andauern, ohne daß andere Problemlösungen versucht worden sind. Es wird deutlich, daß hier weder die öffentliche Meinung noch eine rechtliche Kontrolle Druck ausübt. Daß die psychiatrischen Patientenrechte von den Gesetzen altersunabhängig formuliert worden sind, hat die Praxis wenig beeindruckt.
Das hat zunächst banale Gründe: Altershirnkranke sind meist nicht in der Lage, einen Beschwerdebrief zu schreiben; und die vom Gesetz für sie vorgesehenen Betreuer sind weder zu finden noch zu bezahlen. Wo noch Angehörige vorhanden sind, reicht deren Sachkenntnis nur selten zu begründeter Kritik aus. Vor allem depressive Alterskranke bleiben trotz ihrer guten Ansprechbarkeit für nebenwirkungsarme Antidepressiva unbehandelt, weil sie beim psychiatrisch ungeschulten Personal wie bei ihren Angehörigen als "abgebaut" und "lebensmüde" gelten. So entstehen die Zustandsbilder vom "unwürdigen Leben", welche in der neuen Euthanasiedebatte ihre irreführende Wirkung entfalten. Es sind die Kosten eines kontrollierten, gesetzeskonformen gerontopsychiatrischen Pflegestandards, die seiner Verwirklichung im Wege stehen.
Abnehmender Zwang,
zunehmende Abwendung?
Daß die erste Hälfte der Frage zu bejahen ist, schließe ich aus den Fortschritten der Patientenrechte und aus der Entwicklung des mancherorts bereits institutionalisierten "Trialogs" zwischen Patienten, Angehörigen und Professionellen. Mein Verdacht, daß auch die zweite Hälfte mindestens vermehrte Beachtung verdient, stützt sich unter anderem auf die häufiger werdenden Klagen der klinischen Akutpsychiater, daß sie ihre neuen Langzeitpatienten nicht nur nicht mehr selber versorgen können, sondern in gemeindeferne Heimbereiche teilweise unbekannter Qualität verlegen müssen. Solche Klagen sind zwar psychiatriegeschichtliche Klassiker, aber ihr erneutes Aufleben läßt aufhorchen.
Die Folgen mangelhafter Kontrolle der privaten und gemeindefernen Krankenheime sind nicht nur in den USA ein Dauerthema. Während sich in den entwickelten Ländern die psychotherapeutischen und pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten für die leichteren und akut Kranken weiterhin verbessern und differenzieren, entschwinden die "Pflegefälle" aus Kostengründen dem Gesichtskreis von Psychiatern und Richtern.
Die Verwirklichung des Patientenrechts auf Behandlungsverzicht kostet die Solidargemeinschaft weniger als die Verwirklichung des Patientenrechts auf Behandlung. Es wird prioritär behandelt, wer so gesund ist, daß er dies durchsetzen kann, und so wohlhabend, daß er es auch zu bezahlen vermag. Es ist zwar gut, die Verdrängung der Solidaritätsidee durch das Prinzip des freien Marktes genau zu beschreiben. Aber es ist noch besser, die solidaritätsfördernden Ideen der umverteilten Arbeit und des neuen Generationsvertrags aktiv zu unterstützen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2990-2996
[Heft 47]
Literatur
1. Ernst K: Praktische Klinikpsychiatrie. 3. Auflage. Stuttgart: Kohlhammer, 1995.
2. Ernst K: Psychiatrische Versorgung heute. Konzepte, Konflikte, Konsequenzen. Stuttgart: Kohlhammer, 1998.
3. Finzen A, Haug HJ, Beck A, Lüthy D: Hilfe wider Willen. Zwangsmedikation im psychiatrischen Alltag. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 1993.
4. Häfner H, Böker W: Crimes of violence by mentally abnormal offenders. Cambridge: Cambridge University Press, 1982.
5. Hamid WA, Wykes T, Stansfeld S: The social disablement of men in hostels for
homeless people. Br J Psychiatry 1995; 166: 806-812.
6. Modestin J, Amman R: Mental disorder and crimincal behaviour. Br J Psychiatry 1995; 166: 667-675.
7. Riecher-Rösler A, Rössler W: Die Zwangseinweisung psychiatrischer Patienten im nationalen und internationalen Vergleich - Häufigkeiten und Einflußfaktoren. Fortschr Neurol Psychiat 1992; 60: 375-382.
8. Rössler W, Salize HJ, Häfner H: Gemeindepsychiatrie. Grundlagen und Leitlinien. Planungsstudie Luxemburg. Innsbruck, Wien: Verlag Integrative Psychiatrie, 1993.
9. Sartorius N, Eisenberg I, Andrews G et al.: The scientific basis for treatment in psychiatry. Bern: Huber, 1992.
10. Schweizerisches Bundesgericht: Urteil vom 19. 3. 1996 betr. Fürsorgerische Freiheitsentziehung. Lausanne, 1996.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Klaus Ernst
Wiesenstraße 18
CH-8008 Zürich

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