Internetbasierte Interventionsprogramme bei Depression: Vergleichbare Effektgrößen wie herkömmliche Therapie

Internetbasierte Interventionsprogramme haben das Potenzial, niederschwellig viele Menschen zu erreichen. Die meisten evaluierten Programme bei Depressionen stammen aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum. Aber auch in Deutschland sind inzwischen evaluierte Hilfsangebote verfügbar.

HausMed Praxis-Coach Depression, Wochenaufgabe: „Gedankenspiralen durchbrechen“

Depression gilt als Volkskrankheit mit starkem persönlichem Leiden und hohem volkswirtschaftlichem Schaden. Unumstritten ist die Notwendigkeit einer verstärkten selektiven und indizierten Depressionsprävention. Das Internet eignet sich hier als Umgebung für die Umsetzung entsprechender Präventionsmaßnahmen, denn 77 Prozent der Deutschen verfügen über einen Internetzugang (Zahlen für 2012, siehe www.destatis.de). Der prozentuale Anteil der Ärzte, die das Internet nutzen, liegt nach Angaben mancher Studien sogar bei 90 Prozent (1), was vermuten lässt, dass diese Berufsgruppe dem Medium recht offen gegenübersteht.

Nach einer aktuellen bevölkerungsrepräsentativen Studie würde das Internet für die Hälfte der deutschen Internetnutzer bei psychischen Problemen im Bedarfsfall eine Anlaufstelle darstellen. Im Vordergrund stünde dabei für 90,3 Prozent die Nutzung von krankheitsspezifischen Informationen aus dem Internet. Die Suche nach einem niedergelassenen Psychotherapeuten (30,6 Prozent) ist dem eindeutig nachgeordnet (2). Dass internetbasierte Angebote im Rahmen psychischer Gesundheit insgesamt auf hohe Nachfrage stoßen, ist inzwischen belegt (für die Online-Beratung siehe [3]; für internetbasierte Präventions- und Behandlungsprogramme siehe [4]; für internetgestützte Nachsorgeangebote nach psychosomatischen Klinikaufenthalten siehe [5]).

Es gibt eine Vielzahl an internetbasierten Interventionsprogrammen (IBI) zu mannigfaltigen Problembereichen und Störungsbildern. Diese haben grundsätzlich das Potenzial, niederschwellig breite Bevölkerungsschichten zu erreichen und zu einer aktiveren Rolle im individuellen Gesundheitsmanagement zu animieren. Internetbasierte Interventionsprogramme betreffen dabei verschiedene Funktionsbereiche, von der Prävention über die Behandlung bis hin zur Rehabilitation.

Hauptsächlich kognitiv- behaviorale Ansätze

In einer Reihe von Evaluationsstudien wurde die Wirksamkeit von IBI für verschiedene psychische Probleme und Störungen nachgewiesen. So konnten Eichenberg und Ott (2011) in einem aktuellen internationalen Review zeigen, dass die zwischen 2003 und 2009 publizierten Evaluationsstudien (N = 89) zu 91 Prozent positive Wirksamkeitsnachweise erbrachten. Unter den eingesetzten Methoden befanden sich fast ausschließlich kognitiv-behaviorale Verfahren (6). In einer Metaanalyse über die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Online-Angeboten konnte insgesamt gezeigt werden, dass der mittlere Behandlungseffekt bei 0.53 liegt, gemittelt über alle Störungsbilder und Interventionsformen (7), was durchaus vergleichbar ist mit den Effektgrößen für eine herkömmliche ambulante Therapie.

Die meisten evaluierten internetbasierten Depressionsprogramme stammen aus dem anglo-amerikanischen oder auch skandinavischen und niederländischen Raum. Die Studien, die die Wirksamkeit von IBI bei depressiven Störungen untersuchten, verwandten allesamt einen kognitiv-behavioralen oder einen klassisch verhaltenstherapeutischen Ansatz, der sich bei der ambulanten Therapie von Depressionen (8), aber auch bei der internetbasierten Therapie (7) generell als wirksam erwiesen hat. Die Befunde der IBI für Patient(inn)en mit dezidiert klinischer Depression sind bezüglich ihrer Wirksamkeit gemischt (6, 9). Dies mag zum einen daran liegen, dass der Elaborationsgrad der in den Studien umgesetzten Interventionsprogramme sehr unterschiedlich war: Während manche Programme nur eine kognitive Technik in einem eher trivialen Setting (fünf- beziehungsweise zehnminütiges Lesen positiver Selbstaussagen zur Reduktion depressiver Gedanken und zur Steigerung des Selbstwertgefühls über einen Zeitraum von drei Wochen [10]) umsetzten, sind andere Behandlungen sehr komplex. Diese nutzen nicht nur verschiedene Online-Dienste, sondern binden Internetmodule in verschiedenen Behandlungssettings ein, zum Beispiel kombiniert mit einer Hausarztbehandlung (11) oder zur Unterstützung des Case-Managements (12, 13). Insgesamt sind die Effekte höher bei Programmen, die zum einen auf Stichproben mit milder depressiver Symptomatik fokussierten (zum Beispiel 11, 14) und zum anderen (auch) direkte therapeutische Kontakte einschlossen (zum Beispiel das Therapieprogramm Interapy – Modul Depression aus den Niederlanden [15]). Letzteren Befund belegen auch Metaanalysen (16, 17). Bei Programmen mit reiner Selbstanwendung waren die Effekte nicht nur geringer (zum Beispiel bei dem australischen MoodGYM [4]), sondern die Drop-out-Quoten auch deutlich höher (bei dem US-Programm ODIN – Overcoming depression in the Internet lag die Abbruchrate zum Beispiel bei 41 Prozent [18]).

Dies entspricht den Befunden der Forschung zur Bibliotherapie, die zeigte, dass Selbsthilfemanuale mit Minimalintervention (zum Beispiel wenige und kurze telefonische Kontakte) nicht nur der reinen Selbstanwendung deutlich überlegen waren, sondern der Wirksamkeit mit intensiver therapeutischer Begleitung nicht nachstanden (19).

Auf der Basis dieses aktuellen Forschungsstandes ist es konsequent, dass das National Institute for Health and Clinical Excellence in seinen Richtlinien im Sinne eines Stepped-Care-Ansatzes bei subklinischer Depression KBT-basierte Selbsthilfeprogramme empfiehlt, die entweder in Form schriftlicher Materialien oder auch internetbasiert realisiert werden und um die zwölf Wochen umfassen sollen. Dabei sollten kognitiv-behaviorale Prinzipien vermittelt und Übungen zur kognitiven Umstrukturierung angeboten werden, die durch ein Monitoring sowie die Unterstützung durch Fachpersonal begleitet werden (siehe www.nice.org.uk/nicemedia/live/12329/45890/45890.pdf). Die Überprüfung der nachhaltigen Wirksamkeit durch Follow-up-Messungen ist hierbei obligatorisch.

In anderen europäischen Ländern, wie zum Beispiel in den Niederlanden (www.interapy.nl) oder Großbritannien (www.beatingtheblues.co.uk [20]), werden solche Versorgungsangebote von den Krankenkassen finanziert und so in die Regelversorgung integriert. In Deutschland sind inzwischen eine Handvoll elaborierter Angebote für Menschen mit leichter und mittelgradiger Depression verfügbar, die in Inhalt und Struktur den aktuellen Stand der Forschung berücksichtigen. Zwei dieser Programme werden im Folgenden kurz vorgestellt.

Positive Evaluation des Progamms „deprexis“

Das Programm deprexis (www.deprexis.de) wurde von verschiedenen Forschergruppen positiv evaluiert (21, 22, 23). Es besteht aus zehn inhaltlichen, verhaltenstherapeutischen Modulen (zum Beispiel Verhaltensaktivierung, kognitive Umstrukturierung, Entspannung, soziales Kompetenztraining), die jeweils zwischen zehn und 60 Minuten Bearbeitungsdauer in Anspruch nehmen, je nach individueller Geschwindigkeit der bearbeitenden Person. Das Konzept folgt einem dialogischen Expertensystem, mit dem Nachteil, dass es für manche Nutzer etwas trivial anmuten mag.

Der HausMed PraxisCoach Depression (www.hausmed.de/hausmedcoach/depression/praxis-coach, [Abb.]), entwickelt im Rahmen einer Initiative des Deutschen Hausärzteverbandes, berücksichtigt dezidiert das Forschungsergebnis, dass von einer Fachperson (Arzt, Therapeut, weitergebildeter Case-Manager) begleitete Programme effektiver sind als reine Selbsthilfeprogramme (17). Somit steht das zwölfwöchige Online-Depressionsprogramm einmal als Praxis-Coach (das heißt mit Anbindung an den Hausarzt) und einmal als reiner Online-Coach zur Verfügung. Ziele des HausMed Coach sind Psychoeduktion, Symptomstabilisierung beziehungsweise -besserung oder auch die Überbrückung der Wartezeit auf einen Therapieplatz. Inhaltlich basiert der Coach auf den Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie, der Akzeptanz- und Commitment-Therapie, ergänzend werden unter anderem Genusstraining und Entspannungsverfahren verwandt. Neben der professionellen Anbindung sind weitere Stärken des Programms: Entsprechend dem Befund, dass individualisierte Programme effektiver sind (24), arbeitet es stark individualisiert an verschiedenen Eigenschaften des Nutzers (neben Alter und Geschlecht zum Beispiel Motivation, Vorwissen, soziale Situation) sowie aktueller Verfassung und bindet ein breites Spektrum von Medien ein, die zur Verhaltensaktivierung wie allgemeiner Compliance beitragen (zum Beispiel edukative Videos, Reminder in Form von wöchentlichen E-Mails und täglichen SMS, Monitoring). Die Akzeptanz aufseiten der Hausärzte ist gut, und erste Daten sprechen ebenso für eine gute Wirksamkeit sowie eine hohe Compliance der depressiven Teilnehmer ([25]; www.hausmed.de/news/hausmed-coach-lindert-depressionen).

Insgesamt zeigt eine aktuelle Studie zum Internetnutzungsverhalten depressiver Menschen, dass zwar einerseits bestimmte Spezifika der Nutzung bei der Konzeption von E-Mental-Health-Programmen zu beachten sind, insgesamt aber keine grundsätzlichen Zugangsbarrieren für diese spezielle Patientengruppe bestehen (26).

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2013; 110(26): A 1310−3

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Christiane Eichenberg, Dipl.-Psych.,
Sigmund Freud Privat Universität Wien,
Department Psychologie, Schnirchgasse 9 a, A-1030 Wien, [e-mail],
www.christianeeichenberg.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0813

Literatur

1. Masters K: For what purpose and reasons do doctors use the Internet: A systematic review. International Journal of Medical Informatics 2008; 77: 4–16

2. Eichenberg C, Brähler E: Das Internet als Ratgeber bei psychischen Problemen: Eine bevölkerungsrepräsentative Befragung in Deutschland. Psychotherapeut 2013; 1: 63–72.

3. Wenzel J: Vom Telefon zum Internet. Onlineberatung der Telefonseelsorge. In: Bauer S, Kordy H (Hrsg.): E-Mental-Health. Berlin: Springer 2008: 89–103.

4. Christensen H, Griffiths KM, Korten AE, Brittliffe K, Groves C: A Comparison of Changes in Anxiety and Depression Symptoms of Spontaneous Users and Trial Participants of a Cognitive Behavior Therapy Website. Journal of Medical Internet Research 2004; 6(4): e46.

5. Golkaramnay V, Bauer S, Haug S, Wolf M. Kordy H: The exploration of the effectiveness of group therapy through an Internet chat as aftercare: A controlled naturalistic study. Psychotherapy and Psychosomatics 2007; 76(4): 219–25.

6. Eichenberg C, Ott R: Klinisch-psychologische Intervention im Internet: Ein Review zu empirischen Befunden störungsspezifischer Angebote. Psychotherapeut 2012; 1: 58–69.

7. Barak A, Hen L, Boniel-Nissim M et al.: A comprehensive review and a meta-analysis of the effectiveness of internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services 2008; 26: 109–60.

8. Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM: A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders 1998; 49(1): 59–72.

9. Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I et al.: Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine 2007; 37: 319–28.

10. Bailey HA: Coue revisited: An internet-based investigation of repetition and positive self-statements on depression, self-esteem, and automatic thoughts. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 2004; 64(12-B): 6348.

11. Kerr J, Patrick K, Norman G et al.: Randomized control trial of a behavioral intervention for overweight women: Impact on depressive symptoms. Depression and Anxiety 2008; 25(7): 555–8.

12. Robertson L, Smith M, Castle D, Tannenbaum D: Using the Internet to enhance the treatment of depression. Australasian Psychiatry 2006; 14(4): 413–7.

13. Gensichen J et al.: Case management for the treatment of patients with major depression in general practices – rationale, design and conduct of a cluster randomized controlled trial – PRoMPT (Primary care Monitoring for depressive Patient’s Trial). BMC Public Health 2005; 5: 101.

14. Gerrits RS, van der Zanden RAP, Visscher RFM, Conijn BP: Master your mood online: A preventive chat group intervention for adolescents. Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health 2007; 6(3): 1–11.

15. Ruwaard J et al.: Standardized web-based cognitive behavioural therapy of mild to moderate depression: a randomized controlled trial with a long-term follow-up. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(4): 206–21.

16. Andersson G, Cuijpers P: Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: a meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(4): 196–205.

17. Johannson R, Andersson: Internet-based psychological treatments for depression. Expert Rev. Neurother 2012; 12(7): 861–70.

18. Clarke G, Reid E, Eubanks D et al.: Overcoming depression on the Internet (ODIN): a randomized controlled trial of an Internet depression skills intervention program. Journal of Medical Internet Research 2002; 4(3): 14.

19. Eichenberg C, Moritz S: Bibliotherapie bei Zwangserkrankungen. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft und Psychologische Medizin 2010; 4: 81–90.

20. Proudfoot J, Goldberg D, Mann A, Everitt B, Marks I, Gray J: Computerized, interactive, multimedia cognitive behavioural therapy reduces anxiety and depression in general practice: a randomised controlled trial. Psychological Medicine 2003a; 33: 217–27.

21. Meyer B, Berger T, Caspar F, Beevers CG, Andersson G, Weiss M: Effectiveness of a novel integrative online treatment for depression (Deprexis): Randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research 2009; 11(2): e15.

22. Berger T, Haemmerli K, Gubser N, Andersson G, Caspar F: Internet-based treatment of depression: A randomized controlled trial comparing guided with unguided self-help. Cognitive Behaviour Therapy 2011; 40: 251–66.

23. Moritz S, Schilling L, Hauschildt M, Schröder J, Treszl A: A randomized controlled trial of internet-based therapy in depression. Behaviour Research and Therapy 2012; 50(7–8): 513–21.

24. Johansson R, Sjöberg E, Sjögren M, Johnsson E, Carlbring P et al.: Tailored vs. Standardized Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Depression and Comorbid Symptoms: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 2012; 7(5): e36905. doi:10.1371/journal.pone.0036905

25. Krug K, Frensch F, Herrmann M, Eichenberg C: Akzeptanz von internetbasierten Unterstützungsprogrammen in der primärärztlichen Versorgung am Beispiel des HausMed PraxisCoach Depression. Vortrag auf dem Deutschen Kongress für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 08.03.2013. Heidelberg 2013.

26. Eichenberg C, Aden J, Stöbel-Richter Y, Becker O, Brähler E (under review): Internet Use and Depression: Implications for Development and Implementation of E-Mental-Health-Services.