ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2013Atemnot und Husten bei Palliativpatienten

MEDIZIN: cme

Atemnot und Husten bei Palliativpatienten

Shortness of breath and cough in patients in palliative care

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 563-72; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563

Bausewein, Claudia; Simon, Steffen T.

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Hintergrund: Atemnot und Husten sind häufige belastende Symptome bei Palliativpatienten. Sie treten bei 10–70 % bei fortgeschrittenen malignen und bei 60 bis nahezu 100 % – in Abhängigkeit von der Grunderkrankung – bei nichtmalignen Erkrankungen auf.

Methode: Selektive Literaturrecherche in Medline, Embase und PsycInfo unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie eigener Erfahrungen.

Ergebnisse: Allgemeinmaßnahmen umfassen Beruhigung, Erstellung eines Notfallplans, körperliche Aktivität und Entspannungsübungen. Unterstützende nichtpharmakologische Maßnahmen können die Nutzung eines Rollators (Evidenzgrad 1−), ein kühler Luftzug, beispielsweise durch einen Handventilator (Evidenzgrad 1−), oder Physio- und Atemtherapie sein. Opioide sind die Medikamente der Wahl mit guter Evidenz (Evidenzgrad 1+), Benzodiazepine werden häufig verwendet, zeigten in einer Metaanalyse aber keine statistisch signifikante Wirksamkeit (Evidenzgrad 1+). Bei Husten mit ausgeprägter Schleimbildung helfen Protussiva zur Schleimlösung. Antitussiva unterdrücken den Hustenreflex peripher und zentral (Evidenzgrad 1+ bis 3). Zentral wirksam sind Opioide, Morphin (Evidenzgrad 1−), sowie Dextrometorphan (Evidenzgrad 1−) mit guter antitussiver Wirkung und geringer Toxizität.

Schlussfolgerung: Durch eine Reihe von therapeutischen Maßnahmen können Atemnot und Husten bei den meisten Patienten gut gelindert werden.

LNSLNS

Bei fortgeschrittenen malignen und nichtmalignen Erkrankungen sind Atemnot und Husten häufige respiratorische Symptome (13). Diese können für Patienten und ihre Angehörigen sehr belastend sein.

Im Lauf ihrer Erkrankung leiden unter Atemnot (4):

  • 10–70 % der Patienten mit Tumorerkrankungen
  • 60–95 % der Patienten mit kardiorespiratorischen Erkrankungen wie chronischer Herzinsuffizienz oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).
  • nahezu alle Patienten mit amyotropher Lateralsklerose (ALS).

Atemnot wird auch als der Schmerz der nichtmalignen Erkrankungen bezeichnet. Häufigkeit und Schwere von Atemnot nehmen in der Endphase einer Erkrankung zu (5). Die American Thoracic Society definiert Atemnot als eine subjektive Erfahrung von Atembeschwerden, bestehend aus qualitativ unterschiedlichen Empfindungen mit wechselnder Intensität. Dieses Erleben resultiert aus Interaktionen zwischen verschiedenen physiologischen, psychologischen, sozialen und Umweltfaktoren und ist in der Lage, physiologische Reaktionen und Verhaltensreaktionen hervorzurufen (2). Ist Atemnot trotz optimaler Therapie der Grunderkrankung (zum Beispiel Chemotherapie bei Lungenkrebs, Antiobstruktiva bei COPD) vorhanden, wird sie als „refraktär“ bezeichnet und macht eine symptomatische Behandlung notwendig. In einer Studie mit 168 Tumorpatienten, die eine mittlere Überlebenszeit von etwa drei Wochen hatten, war Atemnot einer von sieben Faktoren, die verbunden waren mit einem geringeren Willen zu leben (6). Bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen und einer Überlebenszeit von weniger als sechs Monaten war Atemnot in 10 von 22 identifizierten Studien ein Indikator für eine kürzere Überlebenszeit (7). Tumorpatienten, die wegen Atemnot in einer Notaufnahme vorstellig wurden, hatten eine mediane Überlebenszeit von zwölf Wochen (8). Tumorpatienten berichten von einem raschen Beginn der Atemnot ohne Warnzeichen und dass Atemnot mehr Unsicherheit bringt als Schmerz (10). Etwa 80 % der Patienten, die unter Atemnot leiden, beschreiben Atemnotattacken, vor allem unter Belastung, die von kurzer Dauer (häufig weniger als zehn Minuten) sind und als bedrohlich empfunden werden (11). Patienten sollten eher zu Selbstmanagement-Strategien angehalten werden, weil der Wirkeintritt von Medikamenten häufig länger dauert als die Attacken selbst. Eine Reihe von Triggern wie körperliche (Gehen, Treppensteigen) und emotionale (Angst, Panik, Ärger) Belastung, Umweltfaktoren (Staub, Temperatur) und Komorbiditäten (Infektion) sind für Atemnotattacken beschrieben (12). Atemnot ist ein multifaktorielles Symptom, das nach wie vor unzureichend verstanden wird. Neuere Untersuchungen zeigen in der Wahrnehmung von Atemnot eine enge Beziehung zum limbischen System, was die starke emotionale Beeinflussung unterstreicht (2).

Husten ist bei über 65 % der Patienten mit Lungenkarzinom das präsentierende Symptom (13). Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen leiden etwa 38 % der Patienten unter Husten. Wie Schmerzen hat Husten zunächst einen protektiven Effekt, um Schleim und Fremdkörper aus dem oberen Tracheo-Bronchialbaum zu entfernen (3). Chronischer Husten ist körperlich erschöpfend, führt zu gestörten sozialen Beziehungen und verstärkt andere Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Inkontinenz oder Schlaflosigkeit und kann zu Rippenfrakturen führen (3, 14).

Lernziele

Lernziele dieses Beitrags sind es den Leser vertraut zu machen mit:

  • der Notwendigkeit der standardisierten Einschätzung von Atemnot und Husten bei fortgeschrittenen Erkrankungen
  • den nichtpharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten von Atemnot und Husten
  • den wichtigsten Medikamenten für die Therapie von Atemnot und Husten
  • der Rolle von Sauerstoff bei der der Behandlung von Atemnot und dem kritischen Einsatz.

Methode

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in Medline (1966 bis Dezember 2012), Embase (1980 bis Dezember 2012) und PsycInfo (1980 bis Dezember 2012) durchgeführt mit den Schlüsselwörtern dyspnea, cough, cancer, COPD, chronic heart failure, motor neurone disease. Außerdem wurden nationale und internationaler Empfehlungen wie auch eigene Erfahrungen berücksichtigt.

Eingeschlossen wurden Studien, die die symptomatische Therapie von refraktärer Atemnot und Husten bei Patienten mit fortgeschrittenen malignen und nichtmalignen Erkrankungen (zum Beispiel chronisch obstrukive Lungenerkrankung, chronische Herzinsuffizienz, ALS, Lungenfibrose) beschreiben. Unter refraktärer Atemnot ist das Fortbestehen von Atemnot trotz optimaler Therapie der zugrunde liegenden Ursachen gemeint.

Das Evidenzlevel der einzelnen Therapieoptionen wird entsprechend dem Schema der Gradierung der Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) angegeben (www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/ annexb.html) (Kasten).

Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
Kasten
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN

Einschätzung von Atemnot und Husten

Bei jedem Patienten mit Atemnot und/oder Husten sollte die Anamnese Fragen zu Intensität und Qualität, zeitlichem Beginn, Häufigkeit und Verlauf, auslösenden, verstärkenden beziehungsweise lindernden Faktoren und begleitenden Symptomen sowie psychischer Belastung durch das Symptom beinhalten. Fragen zur Belastung der Angehörigen sind wichtig und werden häufig nicht gestellt.

Sowohl Atemnot als auch Husten sind rein subjektive Empfindungen. Daher zählt letztendlich allein die Selbsteinschätzung des Patienten. Ähnlich wie bei Schmerzen sollten daher die Schwere und Intensität der beiden Symptome regelmäßig eruiert werden, um die Belastung für den Patienten und den Therapieerfolg zu evaluieren. Hier hat sich zum Beispiel eine numerische Rating-Skala (NRS) von 0–10 bewährt (0 = keine Atemnot/Husten, 10 = stärkste vorstellbare Atemnot/Husten). Objektive Parameter, wie beispielsweise Atemfrequenz, Sauerstoffgehalt des Blutes oder Lungenfunktionsparameter korrelieren nur mäßig mit dem subjektiven Atemnotempfinden des Patienten. Bei Husten sollte außerdem zwischen produktivem und nichtproduktivem Husten unterschieden werden. Bei Angabe von produktivem Husten sollte nach Art, Farbe und Menge des Schleims gefragt werden.

Neben der ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung (vor allem Auskultation und Perkussion der Lunge) können eine Röntgenaufnahme der Lunge, Sonographie von Abdomen und Pleuraspalt, sowie eine Messung der arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) des Blutes indiziert sein, um mögliche reversible Ursachen von beiden Symptomen zu identifizieren. Allerdings korrelieren Lungenfunktion und das subjektive Empfinden der Patienten nur mäßig, so dass aus den Ergebnissen dieser Untersuchungen keine Rückschlüsse auf das Empfinden von Atemnot gezogen werden können.

Ursachen von Atemnot und Husten

Beide Symptome haben vielfältige, zum größten Teil dieselben Ursachen. Bei Tumorerkrankungen kann Atemnot und Husten durch Kompression der großen Luftwege, Lungenmetastasen oder Pleuraergüsse entstehen. Aber auch Kachexie und Schwäche der respiratorischen Muskulatur, Infektionen oder Lungenembolien können Atemnot als Folge haben. Bei COPD und anderen chronischen Lungenerkrankungen sind Atemnot und Husten Leitsymptome der Erkrankung, genauso wie bei einer höhergradigen Herzinsuffizienz. Nahezu alle Patienten mit amytropher Lateralsklerose leiden im Endstadium ihrer Erkrankung an ausgeprägter Atemnot.

Entscheidend ist zu klären, welche der vermuteten Ursachen für Atemnot und Husten reversibel sind und ob alle kausalen Therapieoptionen ausgeschöpft sind.

Darüber hinaus spielen besonders bei Atemnot Gefühle von Angst, Einsamkeit, Anspannung, und trauriger Verstimmung eine wichtige und oft verstärkende Rolle.

Therapie der refraktären Atemnot

Atemnot ist ein komplexes Symptom, daher reicht eine Therapiemaßnahme allein selten für eine befriedigende Linderung aus. Häufig ist eine Kombination aus Allgemeinmaßnahmen, nichtmedikamentösen und medikamentösen Interventionen notwendig. Besonders nichtmedikamentöse Maßnahmen fördern Eigeninitiative und Selbstkontrolle des Patienten, die die Selbstständigkeit und Lebensqualität steigern.

Alle angesprochenen Therapiemaßnahmen sollten immer nach oder parallel zur ursächlichen Therapie der Atemnot erfolgen, besonders aber wenn Atemnot trotz Therapie der auslösenden Faktoren weiter besteht.

Allgemeinmaßnahmen

Es braucht verschiedene Ansatzpunkte, damit Atemnot effektiv gelindert werden kann und der Patienten in seinem Umgang mit Atemnot unterstützt wird. Es ist wichtig, den Patienten zu befähigen mit seiner Atemnot umzugehen und ihm Möglichkeiten aufzuzeigen, wie er Kontrolle über die Situationen in Atemnot erlangt. Dazu gehört zunächst, den Erfahrungen des Patienten (und der Angehörigen) zuzuhören und einen „Atemnotplan“ mit entsprechenden medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen zu erstellen, damit der Patient und seine Angehörigen genau wissen, was sie tun können, wenn es zur akuten Atemnot kommt (15). Der behandelnde Arzt sollte sowohl den Patienten als auch die Angehörigen über Folgendes informieren:

  • Anpassung des Tagesrhythmus mit einem guten Verhältnis zwischen Aktivität und Pausen
  • Optimierung des Energiekonsums während Aktivitäten (Gehen, Treppensteigen).

Aber auch Rituale, die der Patient für den Fall einer Atemnotattacke einübt, können hilfreich sein.

Beruhigende Maßnahmen sind ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung bei Atemnot, die immer auch eine emotionale Komponente besitzt (2) und vor allem durch Angst oder Panik deutlich verschlimmert wird (2). Dazu gehören die beruhigende Anwesenheit von Bezugspersonen in akuten Atemnotsituationen. Viele Patienten fürchten, an einer akuten Atemnotattacke zu ersticken und zu sterben. Dies ist tatsächlich aber sehr selten der Fall. Allein die Rückversicherung, dass eine Atemnotattacke wieder zu Ende geht und normales Atmen möglich ist, reduziert die Angst und verbessert den Umgang des Patienten mit seiner Atemnot.

Der Patient sollte unbedingt ermuntert werden, körperlich aktiv zu bleiben und sich zu bewegen, um einer zunehmenden Dekonditionierung und Fatigue entgegenzuwirken.

Nichtmedikamentöse Therapie der Atemnot

Eine Reihe von nichtmedikamentösen Maßnahmen stehen dem Patienten zur Verfügung, für einige dieser Maßnahmen liegt auch gute Evidenz vor (16).

Ventilatoren erzeugen einen Luftzug, der, gerichtet auf den Nasen- und zentralen Gesichtsbereich bei vielen Patienten zu einer Linderung von Atemnot führt. Hierbei können Tisch- oder Standventilatoren verwendet werden. Auch für kleine Handventilatoren, die kostengünstig in der Anschaffung und mobil zu transportieren sind, gibt es gute Evidenz (Evidenzgrad 1−) durch eine randomisierte Studie (17). Vermutlich werden durch den Luftzug Trigeminusrezeptoren aktiviert, die durch eine zentrale Verschaltung zu zentralen Strukturen eine Linderung der Atemnot bewirken. Der Einsatz eines Rollators oder anderer Gehhilfen führt nicht nur zu einer Verlängerung der Gehstrecke, sondern gleichzeitig zu weniger Atemnot, vermutlich durch eine Entlastung der Atemhilfsmuskulatur durch Stabilisierung der oberen Thoraxapertur (Evidenzgrad 1−) (16).

Physio- oder Atemtherapeuten können dem Patienten wertvolle Übungen, Positionen und Atemkontrolltechniken zeigen, die der Patient zu Hause selbst durchführen kann und so wiederum den aktiven Umgang mit der Atemnot fördert. Zusätzliche Entspannungsübungen haben einen positiven Einfluss auf die Angst- und Panikkomponente, und jedem Patienten mit Atemnot sollten Angebote gemacht werden, diese zu erlernen (18). Entspannungsübungen, die der Patient selbst anwenden kann, sind vor allem für akute Notfallsituationen ein wesentlicher und effektiver Bestandteil der Behandlung und können die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen verbessern.

Eine bisher wenig bekannte Therapieoption ist die neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES) der Beinmuskulatur, die in drei randomisiert kontrollierten Studien bei COPD-Patienten jeweils eine signifikante Atemnotlinderung gezeigt hat (Evidenzgrad 1+) (1921). Die Stimulation führt zu einem verbesserten Muskelaufbau, der wiederum zu einer Linderung der Atemnot führt. Diese Therapiemaßnahme kann vor allem bei Patienten eingesetzt werden, die nicht mehr aktiv an Bewegungsübungen teilnehmen können. Eine Wirkung tritt allerdings erst nach etwa vier bis sechs Wochen mit regelmäßiger Anwendung ein (3–5 × pro Woche für je 15–30 Minuten).

Medikamentöse Interventionen

Opioide

Die Substanzgruppe mit der besten Evidenz bei der symptomatischen Behandlung der refraktären Atemnot sind Opioide (Evidenzgrad 1+) (22). Dies wurde in einem Cochrane Review bereits vor zehn Jahren dargestellt, der in einer Metaanalyse von neun Studien einen kleinen, aber statistisch signifikanten Effekt für orale und parenterale Opioide zeigte (22). Eine randomisierte Cross-over-doppelblinde Studie, die bei 48 Patienten mit unterschiedlichen fortgeschrittenen Erkrankungen (43 % COPD) einen statistisch signifikanten Effekt in der morgendlichen und abendlichen Atemnot zeigte, untermauerte die Aussage des Cochrane Review noch einmal (22, 23). Trotzdem scheuen viele Ärzte den Einsatz von Opioiden bei Palliativpatienten, weil sie das Auftreten einer Atemdepression fürchten. Dabei sprechen sich mittlerweile die Therapieempfehlungen unterschiedlichster Fachgesellschaften eindeutig für den Einsatz von Opioiden zur Therapie der Atemnot aus (2). Nicht nur bei Tumorerkrankungen, sondern auch bei Patienten mit COPD und chronischer Herzinsuffizienz konnten kontrollierte, randomisierte, prospektive Studien (RCTs) eine deutliche sowohl statistisch als auch klinisch signifikante Wirkung von oralen und parenteralen Opioiden nachweisen (22, 23). In keiner Studie konnte eine Atemdepression festgestellt werden. Bei sachgemäßer Anwendung ist eine klinisch signifikante Atemdepression also nicht zu erwarten. Eine opioidbedingte Reduktion der Atemfrequenz bei häufig mit Atemnot assoziierter Tachypnoe auf eine physiologische Atemfrequenz ist ausdrücklich erwünscht und führt zu einer Öko­nomi­sierung der Atmung und in der Folge zu einer besseren Sauerstoffsättigung des Blutes.

Die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen „schnellen Fentanyle“ (buccal, nasal und sublinguale Fentanyl-Zusatzmedikationen), für die gute Evidenz bei Schmerzattacken vorliegt, werden derzeit im Rahmen von klinischen Studien auch für die Linderung von Atemnotattacken geprüft. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass von 13 untersuchten Studien nur zwei randomisiert kontrollierte Studien vorlagen, von denen eine nur zwei Patienten einschloss (24). Die andere randomisierte Pilotstudie konnte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Fentanyl und Placebo zeigen (25).

Aus klinischer Sicht sind für die Opioidtherapie der Atemnot folgende Aspekte wichtig:

  • Die zur Linderung der Atemnot notwendigen Opioiddosierungen sind niedriger als in der Schmerztherapie. Die üblichen Anfangsdosierungen liegen bei 2,5 mg Morphin alle vier Stunden bei Tumorpatienten und manchmal sogar nur 1 mg alle vier Stunden bei Nichttumorpatienten. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass mehr als 60 % der Patienten mit einer 24-Stunden-Dosis von 30 mg eine gute Linderung der Atemnot hatten (26).
  • Viele Patienten haben große Sorge vor der Opioid-Einnahme, weil sie eine nicht akzeptable Sedierung erwarten. Dies sollte vor Einleitung der Opioidtherapie aktiv angesprochen und der Patient rückversichert werden, dass dies bei den niedrigen Dosierungen nicht zu erwarten ist.
  • Bei Atemnotattacken (zum Beispiel bei Belastung), die häufig nach 10 Minuten selbstlimitierend sind, sollte das Opioid, wenn möglich vor der (zu erwartenden) Belastung gegeben beziehungsweise nichtmedikamentöse Maßnahmen gewählt werden. Die aktuelle Evidenzlage erlaubt derzeit noch keine Empfehlung der schnell wirksamen nasalen Fentanylpräparate.

Benzodiazepine – Benzodiazepine (zum Beispiel Lorazepam, Midazolam) werden zur Therapie der Atemnot bei fortgeschrittenen Erkrankungen seit langem in der klinischen Praxis eingesetzt und von vielen Therapierichtlinien empfohlen. Allerdings konnte in einer systematischen Literaturübersicht und Metaanalyse keine statistisch signifikante Wirksamkeit nachgewiesen werden, auch wenn sich eine Tendenz zu einer Linderung zeigt (Evidenzgrad 1+) (27). Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Benzodiazepine weniger die Atemnotintensität verringern (wonach in den Studien gefragt wurde), sondern vielmehr das Coping (Umgang mit Atemnot) verbessern. Ein weiterer kritischer Punkt ist, dass Benzodiazepine bei längerfristiger Gabe aufgrund der Muskelrelaxation zu einer potenziellen Verschlechterung der Atemsituation führen können. Andererseits besteht klinisch ein enger Zusammenhang zwischen Atemnot und Angst, wobei sich nach einer Behandlung der Angst häufig auch die Atemnot verbessert. Das wird auch durch die gute Wirksamkeit von Entspannungsverfahren zur Behandlung von Atemnotattacken bestätigt. Viele Patienten sprechen dieses sich verstärkende Miteinander von Atemnot und Angst oft selbst an. Es kann daher sinnvoll sein, den Teufelskreis zwischen Angst und Atemnot durch die gleichzeitige medikamentöse Intervention gegen die Atemnot durch Opioide und gegen die Angst durch Benzodiazepine zu durchbrechen.

Steroide – Häufig werden Steroide wie Dexamethason bei Tumorpatienten mit Atemnot eingesetzt, vor alllem, wenn ein Tumorprogress mit den entsprechenden geweblichen Veränderungen (Pleura, Interstitium oder Luftwege) angenommen wird, insbesondere bei der Lymphangiosis carcinomatosa (28). Es liegen derzeit keine randomisierten Studien bei Patienten mit einer Tumorerkrankung vor, so dass über die Wirksamkeit von Steroiden bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen keine Aussage möglich ist.

Antidepressiva – Für die Gabe von Antidepressiva zur Behandlung der Atemnot gibt es bisher nur sehr geringe Evidenz (Evidenzgrad 3), überwiegend aus einer Fallserie mit Sertralin, in der bei sieben COPD-Patienten eine Besserung der Atemnot beschrieben wurde (29). (Selektive) Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) führen möglicherweise durch eine direkte serotonerge Modulation der Respiration in der Medulla und/oder der kortikalen Wahrnehmung zu einer potenziellen Reduktion der subjektiven Empfindung von Atemnot, auch bei fehlender Angst und Depression (29). Auch wenn die Evidenzlage derzeit nicht ausreicht, um Antidepressiva routinemäßig zur Therapie bei Atemnot zu empfehlen, sollte bei diesen Patienten Angst und Depression immer mit evaluiert und entsprechend behandelt werden.

Sauerstoff – In der Langzeittherapie der COPD und bei Patienten mit ausgeprägter Hypoxämie kann die Applikation von Sauerstoff eine sinnvolle Behandlungsoption darstellen. Allerdings wird die Indikation zur Sauerstoffapplikation insgesamt noch zu häufig und zu unkritisch gestellt. Eine große internationale multizentrische Studie zeigte, dass es bei nichthypoxischen Patienten keinen Vorteil von Sauerstoff im Vergleich zu Raumluft bei refraktärer Atemnot gibt (Evidenzgrad 1+) (30).

Die Indikation sollte nach strengen Kriterien erfolgen, weil die Sauerstoffgabe auch Nebenwirkungen hat wie zum Beispiel:

  • Austrocknung der Schleimhäute
  • Bewegungseinschränkung
  • unnötige Hospitalisierung.

Die Autoren der randomisierten kontrollierten Studie empfehlen daher, weniger belastende Maßnahmen zu versuchen und wenn überhaupt, Sauerstoff individuell bei jedem Patienten zu testen (30).

Außerdem regen die Autoren an, einfachere Maßnahmen wie Ventilatoren zuerst einzusetzen.

Therapie der Atemnot in der Sterbephase

Die Behandlung der Atemnot in der Sterbephase erfolgt überwiegend medikamentös. Opioide und Benzodiazepine werden häufig in Kombination gegeben. Wenn der Patient die Medikamente nicht mehr schlucken kann, sollten sie parenteral, zum Beispiel in einer Spritzenpumpe mit Morphin und Midazolam kontinuierlich appliziert werden. Die Dosis der Medikamente wird schrittweise unter regelmäßiger Kontrolle titriert. Einige Patienten leiden in dieser Phase an ausgeprägten Erstickungsängsten, so dass eine stärkere palliative Sedierung notwendig sein kann.

Therapie des refraktären Hustens

Für die Therapie des refraktären Husten stehen insgesamt weniger Therapieoptionen zur Verfügung als für Atemnot. Genauso ist die Evidenzlage für Husten bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen relativ schwach (3). Grundsätzlich sollten behandelbare Ursachen als erstes therapiert werden.

Protussiva

Bei ausgeprägter Schleimbildung können Protussiva hilfreich sein, um den zähen Schleim zu verflüssigen, zu lösen und den Auswurf zu fördern. Hier stehen neben vernebelter Kochsalzlösung und reizlindernden Mitteln, wie zum Beispiel Thymian-Hustensaft, als einfachste Maßnahmen, Acetylcystein oder Ambroxolhydrochlorid zur Verfügung. Ein wesentlicher Faktor für die mögliche Wirksamkeit von Protussiva kann die zusätzliche Flüssigkeitszufuhr sein, besonders wenn Patienten exsikkiert sind. Protussiva sollen allerdings bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen (beispielsweise ALS) nur zurückhaltend eingesetzt werden, weil viele Patienten den verflüssigten Schleim nicht mehr abhusten können.

Antitussiva

Antitussiva unterdrücken den Hustenreflex peripher und zentral. Zu den zentral wirksamen Antitussiva zählen Opioide und hier vor allem Codein und Morphin, die am µ-Rezeptor ansetzen und das Hustenzentrum im Hirnstamm unterdrücken. Allerdings wurde die Vorreiterrolle von Codein in Frage gestellt (31), unter anderem, weil zwei randomisierte Studien keinen Vorteil gegenüber Placebo zeigten (Evidenzgrad 1+) (32, 33). Für Morphin konnte in einer kleinen randomisiert-kontrollierten Studie eine positiver Effekt gegenüber Placebo gezeigt werden (Evidenzgrad 1−) (34). Dextrometorphan ist ein weiterer Opioidabkömmling mit guter antitussiver Wirkung (Evidenzgrad 1−) und geringer Toxizität, der wegen seiner zusätzlichen N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA-)Rezeptorwirkung auch in der Schmerztherapie eingesetzt wird (3, 35, 36).

Als peripher wirkende Antitussiva werden vor allem inhalative Lokalanästhetika, wie 0,25 % Bupivacain oder 2 % Lidocain eingesetzt. Es gibt allerdings nur wenig publizierte Daten (Evidenzgrad 3) dazu und keine Studien bei Tumorpatienten. Fallberichte von einzelnen Patienten mit chronischer Lungenerkrankung, Sarkoidose oder Krebs beschreiben, dass eine einzige Behandlung mit vernebeltem Lidocain den Husten 1–8 Wochen lang lindern kann (37, 38).

Der Einsatz wird limitiert durch einen möglichen Bronchospasmus und oropharyngeale Taubheit nach der Inhalation mit der Gefahr der Aspiration. Levodropropizin ist ein weiteres peripher wirkendes Antitussivum, aber auch hierzu gibt es nur wenige Studien (39).

Zusammenfassung

Für die Behandlung der Atemnot stehen eine Reihe von Allgemeinmaßnahmen, pharmakologischen und nichtpharmakologischen Therapieoptionen zu Verfügung, die für eine erfolgreiche Therapie miteinander kombiniert werden sollten. Bei der medikamentösen Therapie haben Opioide die beste Evidenz und werden als Medikamente der ersten Wahl gesehen. Benzodiazepine sollten nur als zweite Wahl und in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden. Der Einsatz von Sauerstoff ist bei nichthypoxischen Patienten nur selten indiziert. Einfachere Maßnahmen wie Hand- und Tischventilatoren können einen Luftzug erzeugen, der lindernd auf Atemnot wirkt. Die verschiedenen Therapieoptionen sind in der Grafik zusammenfassend aufgeführt.

Algorithmus des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot
Algorithmus des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot
Grafik
Algorithmus des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot

Bei der Therapie des Hustens stehen vor allem medikamentöse Maßnahmen im Vordergrund. Es sollte zwischen produktivem und nichtproduktivem Husten unterschieden werden. Peripher und zentral wirksame Antitussiva sind auch in Kombination, bei nichtproduktivem Husten Medikamente der Wahl.

Interessenkonflikt

Prof. Bausewein wurde für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben unterstützt von den National Institutes of Health Research (NIHR) und von Cicely Saunders International. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt sie Honorare vom Verein zur Förderung der Lungen- und Tuberkuloseheilkunde, der Evangelischen Lungenklinik Berlin und dem Bildungszentrum für Gesundheitsberufe mit Ärzteakademie, Hamburg. Sie bekam Erstattung für Teilnahmegebühren für Kongresse, sowie Reise- und Übernachtungskosten von der European Association for Palliative Care, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.

Dr. Simon erhielt Forschungsgelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von TEVA.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 19. 6. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc
Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin
Klinikum der Universität München
Marchioninistraße 15, 81377 München
claudia.bausewein@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Bausewein C, Simon ST: Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33–34): 563–72. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, Klinikum der Universität München:
Prof. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc;
Zentrum für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Köln: Dr. med. Simon MSc
Algorithmus des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot
Algorithmus des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot
Grafik
Algorithmus des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit Atemnot
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
Kasten
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
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  • Zusammenhänge deutlich komplexer
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(44): 753; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0753a
    Oorschot, Birgitt van; Rades, Dirk; Lordick, Florian
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(44): 753-4; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0753b
    Bausewein, Claudia; Simon, Steffen

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