ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2013Häufigkeiten und Determinanten von Dekubitalulzera in der stationären Versorgung

MEDIZIN: Originalarbeit

Häufigkeiten und Determinanten von Dekubitalulzera in der stationären Versorgung

Analyse von Routinedaten des Qualitätsmanagements einer Universitätsklinik

The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care—an analysis of routine quality management data at a university hospital

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 550-6; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0550

Eberlein-Gonska, Maria; Petzold, Thomas; Helaß, Gitta; Albrecht, D. Michael; Schmitt, Jochen

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Hintergrund: Dekubitusinzidenz ist als Qualitätsindikator in der externen stationären Qualitätssicherung etabliert. Versorgungsepidemiologische Analysen zu Häufigkeit und Risikofaktoren von Dekubitalulzera in der Routineversorgung fehlen.

Methode: Analyse von Routinedaten der Dekubitusdokumentation aller stationärer Patienten des Universitätsklinikums Dresden im Zeitraum 2007 bis 2011 (n = 246 162). Ermittlung von Prävalenz, Inzidenz und demografischen sowie morbiditätsbezogenen Risikofaktoren anhand deskriptiver Verfahren und logistischer Regressionsmodelle. Darstellung der Aufwand-Nutzen-Relation der Dekubitusdokumentation in unterschiedlichen Versorgungsszenarien als Anzahl zusätzlich zu dokumentierender Patienten pro Patient mit inzidentem Dekubitus.

Ergebnisse: Die Dekubitusprävalenz betrug 1,21 %, die Dekubitusinzidenz 0,78 %, wobei deutliche Unterschiede zwischen den Fachabteilungen bestanden (Inzidenz 0,0 % bis 12,7 %). Höheres Patientenalter (Odds Ratio [OR]: 1,03 pro Jahr; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,02–1,03), längere Verweildauer (OR: 1,03 pro Tag; 95-%-KI: 1,031–1,033), Behandlung auf Intensivstation (OR: 2,88; 95-%-KI: 2,58–3,22) sowie Verlegung aus einer stationären Pflegeeinrichtung (OR: 6,05; 95-%-KI: 5,13–7,11) waren Prädiktoren für das Auftreten inzidenter Dekubitalulzera während der stationären Behandlung. Das Geschlecht und der Schweregrad der Erkrankung waren nicht mit der Dekubitusinzidenz assoziiert. Eine Optimierung der Aufwand-Nutzen-Relation könnte erreicht werden, indem in Kliniken mit niedrigem Dekubitusrisiko (< 0,5 %) entweder gar nicht (645 Patienten/inzidentem Dekubitus) oder nur bei Patienten ab 65 Jahre (902 Patienten/inzidentem Dekubitus) an der klinikweiten Dekubitusdokumentation festgehalten wird.

Schlussfolgerung: Zwischen den Fachabteilungen bestehen prägnante Unterschiede im Dekubitusrisiko. Versorgungsepidemiologische Analysen von Qualitätsmanagement-Routinedaten können der Nutzenbewertung der medizinischen Versorgung dienen. Eine fortlaufende Evaluation ist jedoch essenziell.

LNSLNS

Dekubitusscreening ist ein relevantes medizinisches Thema, das nicht nur die stationäre Krankenversorgung betrifft. Typischerweise beinhaltet das Dekubitusscreening auch Maßnahmen der Prophylaxe. Um eine qualitativ hochwertige Patientenbehandlung in deutschen Kliniken zu gewährleisten, existieren Handlungsempfehlungen zum Umgang mit Dekubitalulzera, wie der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (1).

Das European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiert Dekubitus als eine „lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften.“ (2, 3). Dekubitalulzera werden in vier Schweregrade eingeteilt, wobei das Spektrum von einer persistierenden Hautrötung (Grad 1) bis hin zur Gewebsnekrose (Grad 4) reicht (4). Intrinsische Risikofaktoren von Dekubitalulzera sind unter anderem Alter, Gewicht, Inaktivität, Mangelernährung. Extrinsische Risikofaktoren sind unter anderem Reibungs- und Scherkräfte, Feuchtigkeit, Lagerung und Therapie mit bestimmten Medikamenten (zum Beispiel Analgetika, Sedativa oder Hypnotika) (4).

Das Erkennen und die konsekutive Behandlung eines Dekubitus im klinischen Setting ist ein wesentlicher Indikator der Versorgungsqualität (5).

Trotz der hohen klinischen und gesundheitspolitischen Relevanz fehlen aktuelle versorgungsepidemiologische Untersuchungen zu Häufigkeit, Schwere und Risikofaktoren von Dekubitalulzera im stationären Versorgungsalltag. Mit dem Ziel einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung müssen sich auch die Maßnahmen des Qualitätsmanagements der Bewertung anhand wissenschaftlich anerkannter Methoden stellen. Letztlich lassen sich nur auf der Grundlage valider Daten Konsequenzen im Sinne einer Aufwand-Nutzen-Betrachtung für Patienten und Leistungserbringer gleichermaßen ableiten und auch umsetzen (6). Mit dem Ziel, diese für die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung relevanten offenen Fragen zu klären, erfolgte eine Analyse von Routinedaten aus fünf Jahren Dokumentation des Pflegestandards Dekubitusprophylaxe an einem Krankenhaus der Maximalversorgung.

Methode

Studientyp und Datenbasis

Datenbasis bildet eine Vollerhebung aller stationären Fälle des Universitätsklinikums Dresden, die in den Jahren 2007 bis 2011 aufgenommen und entlassen wurden (n = 251 928). Patienten, die vor dem 1. Januar 2007 aufgenommen oder nach dem 31. Dezember 2011 entlassen wurden (n = 5 766), wurden nicht berücksichtigt, so dass insgesamt 246 162 Fälle in die Analyse eingingen.

Im gesamten Untersuchungszeitraum wurde bei allen stationären Patienten aller Fachabteilungen ein Dekubitusscreening durchgeführt. Erhebungszeitpunkte waren bei Aufnahme, bei Änderung des Allgemeinzustandes (subjektive Einschätzung der Behandler), sieben Tage nach der letzten Einschätzung sowie bei Entlassung des Patienten. Die Dekubitusprophylaxe inklusive einer Untersuchung des gesamten Integuments mit Dokumentation von bestehenden oder neu aufgetretenen Dekubitalulzera erfolgte durch geschulte Pflegekräfte. Wurde durch das Pflegepersonal ein Dekubitus erkannt, so war dieser durch den behandelnden Arzt oder einen Konsiliararzt zu verifizieren, und als Haupt- oder (pflegerelevante-) Nebendiagnose zu kodieren (7). Bei Vorliegen eines Dekubitus erfolgte zudem die Dokumentation von Schwergrad (Grad 1 bis 4) und Lokalisation.

Primäres Zielkriterium der Studie war „inzidenter Dekubitus“ während der stationären Behandlung. Daneben wurden auch bei Aufnahme bereits bestehende, prävalente Dekubitalulzera analysiert. Sowohl für inzidente, als auch für prävalente Dekubitalulzera erfolgte eine stratifizierte Darstellung nach Patientenfaktoren (Alter, Geschlecht, patientenbezogener Gesamtschweregrad [PCCL] , Herkunft des Patienten, Verweildauer), Fachbereichen (konservative, chirurgische, gemischte, psychiatrische, palliative Versorgung) und Versorgungsbereichen (Intensivstation versus Normalstation).

Zur Einschätzung des Risikos für inzidenten Dekubitus wurde bei jedem Patienten zu jedem Erhebungszeitpunkt die Braden-Skala (8) verwendet. Bei der Braden-Skala handelt es sich um ein validiertes, standardisiertes Instrument zur Abschätzung des Dekubitusrisikos anhand der folgenden sechs Items:

  • sensorisches Empfindungsvermögen
  • Hautfeuchtigkeit
  • Aktivität
  • Mobilität
  • Ernährungsstatus
  • Reibung und Scherkräfte (911).

Pro Item werden zwischen einem und drei beziehungsweise vier Punkte vergeben, woraus sich der Gesamtscore errechnet. Dieser kann zwischen 6 und 23 Punkten liegen, wobei ein höherer Braden-Score einem niedrigeren Dekubitusrisiko entspricht. Als Cut-off-Punkt für ein erhöhtes Dekubitusrisiko wird eine Punktzahl von 19 empfohlen (12, 13). Die Dokumentation des Braden-Scores beträgt bei geschulten Untersuchern gemäß stichprobenartiger Messungen zwischen einer und drei Minuten. Die Dokumentation dieser Items erfolgt anhand eines eigens für das Universitätsklinikum Dresden programmierten Formulars im Krankenhausinformationssystem (ORBIS). Neben dem Braden-Score wurden als weitere potenzielle Risikofaktoren für inzidenten Dekubitus demografische Patientencharakteristika (Alter und Geschlecht), medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme (Herkunft), Verweildauer und Schweregrad der Erkrankung (PCCL) erfasst.

Statistische Analyse

Die Häufigkeiten inzidenter und prävalenter Dekubitalulzera wurden zunächst jahresweise analysiert. Da hierbei keine zeitlichen Trends im Sinne einer Zunahme oder Abnahme der Dekubitusraten zu verzeichnen waren, basieren alle folgenden Analysen auf den gesamten Daten der Jahre 2007 bis 2011. Neben der Dekubitusinzidenz (primärer Zielparameter) und -prävalenz bei Aufnahme wurde der klinische Verlauf der Dekubitalulzera während des stationären Aufenthaltes in der deskriptiven Analyse berücksichtigt.

Anhand von explorativen, univariaten logistischen Regressionsmodellen erfolgte die Ermittlung von Determinanten inzidenter Dekubitalulzera während der stationären Behandlung unter Berücksichtigung der genannten Patientencharakteristika und Charakteristika des stationären Aufenthalts. Als Basis für die Analyse der Aufwand-Nutzen-Relation wurden die insgesamt 30 Kliniken und Fachbereiche nach deren Dekubitusinzidenzrate in Versorgungsbereiche mit niedrigem Dekubitusrisiko (< 0,5 %), mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2,0 %) und hohem Dekubitusrisiko (> 2 %) kategorisiert. Die Darstellung der Risikofaktoren erfolgt anhand von Odds Ratios (OR) und 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI).

Als Maß für die Aufwand-Nutzen-Relation des Dekubitusscreenings in unterschiedlichen Versorgungsszenarien wurde das Verhältnis der zusätzlich zu dokumentierenden Patienten pro Patient mit inzidentem Dekubitus ermittelt. Dabei wurde zwischen Szenarien mit und ohne Zuhilfenahme des Braden-Scores unterschieden. Die Szenarien ohne Braden-Score basieren auf der Zuhilfenahme von soziodemografischen Faktoren, wie dem Patientenalter, der Klinik oder der Kombination aus beiden. Szenarien unter Zuhilfenahme der Braden-Skala variieren lediglich im Cut-off-Punkt für erhöhtes Dekubitusrisiko. Die Szenarien wurden vor dem Hintergrund der ermittelten Risikofaktoren für inzidente Dekubitalulzera und einer praktikablen Anwendung in der täglichen Versorgung entwickelt.

Ergebnisse

Die Prävalenz von Dekubitalulzera während des gesamten 5-jährigen Untersuchungszeitraums betrug 1,21 % (n = 2 971). Insgesamt 1 914 Patienten entwickelten während des stationären Aufenthaltes einen inzidenten Dekubitus (Inzidenz: 0,78 %) wobei deutliche Unterschiede zwischen den Fachabteilungen bestanden (Inzidenz 0,0 %–12,7 %). Bei 43,1 % der Patienten (n = 1 278) verbesserte sich der Dekubitusbefund während des stationären Aufenthaltes. Bei 11 % (n = 327) der Patienten verschlechterte sich hingegen der Grad der Dekubitalulzera zur Entlassung hin. Bei 36,6 % der Patienten (n = 1 089) mit Dekubitus bei Aufnahme konnte bei Entlassung kein Dekubitus mehr festgestellt werden (Tabelle 1).

Verteilung von Dekubitusprävalenz bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz
Verteilung von Dekubitusprävalenz bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz
Tabelle 1
Verteilung von Dekubitusprävalenz bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz

Bei prävalenten, als auch inzidenten Dekubitalulzera waren niedrigere Schweregrade (Grad 1 und 2) deutlich häufiger als höhere Schweregrade (Grad 3 und 4). So wurde bei Entlassung Folgendes diagnostiziert (eTabelle 1):

Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung
Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung
eTabelle 1
Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung
  • bei 784 der 1 914 inzidenten Fälle ein Dekubitus 1. Grades (41 %)
  • bei 915 Fällen (48 %) ein Dekubitus 2. Grades
  • bei 157 Patienten (8 %) ein Dekubitus 3. Grades
  • bei 58 Patienten (3 %) ein Dekubitus 4. Grades.

Als häufigste Lokalisation bei prävalenten und inzidenten Dekubitalulzera wurde Ferse (22 %; 21,7 %), Sitzbein (21,6 %; 19,7 %) und Kreuzbein (18,5 %; 19,5 %) dokumentiert (Grafik 1). Die Häufigkeit von prävalenten und inzidenten Dekubitalulzera stieg mit steigendem Patientenalter und mit der Verweildauer. Bei Patienten, die aus Pflegeeinrichtungen oder anderen Krankenhäusern zuverlegt wurden, war die Häufigkeit von Dekubitalulzera bei Aufnahme mit annähernd 20 % beziehungsweise 10 % im Vergleich zu von zu Hause aufgenommenen Patienten sehr stark erhöht (Prävalenz: 0,52 %). Es bestanden keine Geschlechtsunterschiede in der Dekubitushäufigkeit (Grafik 2). Die Darstellung des Zusammenhangs zwischen Prävalenz beziehungsweise Inzidenz und dem Patientenalter für die einzelnen Versorgungsbereiche ist als Zusatzabbildung im online Supplement zu sehen (eGrafik 1–3).

Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung
Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung
Grafik 1
Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung
Analyse der sozio demografischen Determinanten für Dekubitalulzera
Analyse der sozio demografischen Determinanten für Dekubitalulzera
Grafik 2
Analyse der sozio demografischen Determinanten für Dekubitalulzera
Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (< 0,5 %)
Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (< 0,5 %)
eGrafik 1
Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (< 0,5 %)
Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital Ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2 %)
Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital Ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2 %)
eGrafik 2
Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital Ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2 %)
Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 002) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %)
Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 002) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %)
eGrafik 3
Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 002) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %)

Signifikant mit einem erhöhten Risiko für inzidenten Dekubitus während der stationären Therapie assoziiert waren das Patientenalter (Odds Ratio [OR]: 1,03; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 1,02–1,03 pro Jahr), der Braden-Score (OR: 1,19; 95-%-KI: 1,18–1,21 pro Abnahme um einen Punkt), die Verweildauer (OR: 1,03; 95-%-KI: 1,031–1,033 pro Tag), Behandlung auf Intensivstation (ITS) (OR: 2,88; 95-%-KI: 2,58–3,22) sowie Verlegung aus einer stationären Pflegeeinrichtung (OR: 6,05; 95-%-KI: 5,13–7,11) sowie von einem anderen Krankenhaus (OR: 4,58; 95-%-KI: 3,90–5,39) verglichen mit Aufnahme von zu Hause. Die Inzidenz betrug 2,24 % in der Altersklasse 80 bis 89 Jahre und 6,25 % in der Altersklasse 90 Jahre und älter. Geschlecht und Erkrankungsschwere (PCCL) waren nicht mit dem Dekubitusrisiko assoziiert (eTabellen 2 und 3).

Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera
Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera
eTabelle 2
Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera
Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 10-Jahres-Altersklassen
Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 10-Jahres-Altersklassen
eTabelle 3
Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 10-Jahres-Altersklassen

Innerhalb der konservativen und der chirurgischen Kliniken bestanden beträchtliche Unterschiede mit Dekubitusinzidenzen zwischen 0,01 % und 5,45 % in konservativen und zwischen 0,34 % und 10,94 % in den operativen Versorgungsbereichen. Vergleichsweise niedrigere Inzidenzen bestanden im Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik (0,0–0,24 %), während im Bereich der palliativen Versorgung 5,69 % der Patienten an einem Dekubitus erkrankten. Zwischen den Stationsarten (Normalstation [NCU] und Intensivstation [ITS]) konnte ebenfalls ein deutlicher Unterschied in der Dekubitusinzidenz beobachtet werden. So betrug auf Stationen der Normalversorgung die Rate an neu aufgetretenen Dekubitalulzera 0,60 %, wohingegen die Rate auf ITS 4,78 % (0,49–12,7 %) betrug (Tabelle 2).

Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche
Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche
Tabelle 2
Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche

Aufgrund der hohen Heterogenität des Dekubitusrisikos innerhalb der chirurgischen und konservativen Fächer wurden zur weiteren Analyse die Kliniken nach der Dekubitusinzidenz in drei Strata eingeteilt:

  • Niedriges Dekubitusrisiko (< 0,5 %): Hierunter fielen alle psychiatrischen Kliniken, sieben der 16 konservativen und zwei der neun chirurgischen Kliniken. Im Mittel betrug der Braden-Score 22,03 mit einer Standardabweichung von 2,28 Punkten.
  • Mittleres Dekubitusrisiko (0,5–2 %): Hierunter fielen sechs der 16 konservativen Kliniken und vier der neun chirurgischen Kliniken sowie zwei der sieben Intensivstationen. Der mittlere Braden-Score betrug bei dieser Gruppe 21,11 Punkte mit einer Standardabweichung von 3,35 Punkten.
  • Hohes Dekubitusrisiko (> 2 %): Hierunter fielen drei der 16 konservativen Kliniken und drei der neun chirurgischen Kliniken, wobei fünf der insgesamt sieben Intensivstationen sowie die Palliativmedizin in dieser Gruppe enthalten sind. Der Mittelwert des Braden-Scores lag bei 18,46 Punkten mit einer Standardabweichung von 4,72 Punkten.

Analyse der Aufwand-Nutzen-Relation

Im Szenario „Screening ausschließlich in Kliniken mit hohem und mittlerem Risiko“ würden rund 88 % der Patienten mit inzidentem Dekubitus in das Dekubitusscreening eingeschlossen, während die Dekubitusinzidenz unter den nicht in der Maßnahme des Qualitätsmanagements (QM) berücksichtigten Patienten 0,16 % wäre. Dies entspricht 645 zusätzlich zu dokumentierende Patienten pro zusätzlichem inzidentem Fall. Auf die Dekubitusdokumentation würde in diesem Szenario bei 142 483 der 246 162 Patienten (57,9 %) verzichtet werden.

Eine alternative Strategie zur Optimierung der Aufwand-Nutzen-Relation bietet das Szenario „Screening aller Patienten in Kliniken mit hohem und mittlerem Risiko und von Patienten ab 65 Jahren in Kliniken mit geringem Risiko“. Dabei würde bei 96 489 Patienten (39,2 % aller Patienten) auf das Dekubitusscreening als Routinemaßnahme verzichtet werden. Hier wäre die Anzahl zusätzlich zu dokumentierender Patienten pro zusätzlichem inzidentem Dekubitus 902. Entsprechend wäre die Inzidenz unter den nicht in die QM-Maßnahme eingeschlossenen Patienten 0,11 %. Gegenüber diesen beiden Szenarien bringen Szenarien mit Berücksichtigung des Braden-Scores als Entscheidungskriterium keine Vorteile (siehe Tabelle 3).

Szenarien zum Dekubitusscreening
Szenarien zum Dekubitusscreening
Tabelle 3
Szenarien zum Dekubitusscreening

Diskussion

Neben dem Patientenalter, der Verweildauer im Krankenhaus und dem Versorgungsbereich spielt die medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme eine wichtige Rolle. Patienten, die aus einer stationären Pflegeeinrichtung beziehungsweise einem anderen Krankenhaus verlegt wurden, hatten ein 6- beziehungsweise 4-fach höheres Dekubitusrisiko als Patienten, die von zu Hause aufgenommen wurden. Zwischen den Versorgungsbereichen existieren prägnante Unterschiede. Trotz steigender Fallzahl, einem konstanten Altersdurchschnitt der Patienten und gleichbleibendem Personalschlüssel war die Dekubitusinzidenz während des Beobachtungszeitraums konstant.

Die absolute Prävalenz und Inzidenz in der Kohorte der Autoren ist vergleichbar mit der Untersuchung von Stausberg, die eine Inzidenzrate von 0,7 % bis 2,7 % aufweist, jedoch nicht zwischen verschiedenen Stationstypen und Versorgungsbereichen differenziert (14).

Das ab 1. Januar 2013 eingeführte Zusatzkennzeichen Present-on-Admission zur Unterscheidung bei Aufnahme vorhandener von neu aufgetretenen Dekubitalulzera wird in dieser Analyse bereits angewendet. Die Studie der Autoren verdeutlicht, dass das eingeführte Zusatzkennzeichen zur Unterscheidung zwischen prävalenten und inzidenten Dekubitalulzera wichtig zur Einschätzung der Versorgungsqualität ist. Bei der Interpretation des Qualitätsindikators „inzidenter Dekubitus“ sollte der Untersuchung der Autoren zufolge das Patientenalter, die Verweildauer im Krankenhaus, die Versorgungsbereiche und die medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme einfließen.

Durch die Modellierung von unterschiedlichen Szenarien zur Dekubitusdokumentation bietet diese Studie eine Grundlage für die evidenzgeleitete Weiterentwicklung dieser QM-Maßnahme. So wird durch die gezielte Dokumentation im Kontext des Standards zur Dekubitusprophylaxe Dokumentationszeit freigesetzt und steht somit der Arbeit am Patienten zur Verfügung. Die Entscheidung für oder gegen die Umsetzung der anhand der Modellierung der Autoren vorgeschlagenen Reduktion des Dekubitusscreenings auf Patienten und/oder Versorgungsbereiche mit höherem Erkrankungsrisiko erfordert nicht nur eine Managemententscheidung, sie bedarf auch eines gesundheitspolitischen und ethischen Diskurses. Dabei sollten als quantifizierbare Elemente die Anzahl zu dokumentierender Patienten pro zusätzlichem inzidenten Dekubitus, der Dokumentationsaufwand sowie der Anteil an Patienten mit Dekubitus, die ein Screening erhielten, berücksichtigt werden.

In jedem Fall sollte eine Reduktion des Dekubitusscreenings – wenn überhaupt – evidenzgeleitet erfolgen und prospektiv evaluiert werden.

Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe empfiehlt kein spezifisches Messinstrument zur Ermittlung des Dekubitusrisikos (8). Die Berücksichtigung des Braden-Scores als Entscheidungskriterium für ein Screening brachte in der explorativen Szenarienbetrachtung der Autoren keine Vorteile. Ganz wesentlich ist den Autoren der Hinweis, dass der Einsatz eines Instruments zur Messung des individuellen Patientenrisikos wie der Braden-Skala derzeit quasi zweckentfremdet geschieht, weil keine unmittelbare Konsequenz zur Art oder Intensität der Versorgung des individuellen Patienten resultiert.

Stärken und Limitationen der Studie

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Vollerhebung aller Patienten im Zeitraum von 2007 bis 2011. Die Vollständigkeit der Daten sowie die große Fallzahl sind Vorteile der durchgeführten Untersuchung. Es wurde mit der Braden-Skala ein validiertes Risikoassessment für eine prospektive Erhebung durch geschultes Personal genutzt (911). Die Nutzung von Routinedaten des Qualitätsmanagements ist nicht ausreichend auf deren Validität untersucht. Bislang existieren klinikinterne, stichprobenartige Überprüfung der dokumentierten Daten. Eine externe Überprüfung der Validität und Reliabilität hat nicht stattgefunden.

Beim Universitätsklinikum Dresden handelt es sich um ein Krankenhaus der Maximalversorgung. In dieser Studie wurden alle klinischen Bereiche eingeschlossen und untersucht. Die Generalisierbarkeit auf andere Kliniken der Maximalversorgung in Deutschland halten die Autoren für gegeben, möglicherweise bestehen jedoch Einschränkungen in der Übertragung auf Kliniken mit spezialisiertem Behandlungsspektrum. Dies betrifft insbesondere die Szenarienbetrachtung zur Aufwand-Nutzen-Relation. Die erhobenen Risikofaktoren für inzidente Dekubitalulzera in der stationären Versorgung wie Alter, Verweildauer und die medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme halten die Autoren für weitgehend generalisierbar.

Es war den Autoren nicht möglich, die Items der Braden-Skala individuell auszuwerten sowie die durchgeführten Prophylaxemaßnahmen am Patienten mit dessen späterem Behandlungsergebnis in Verbindung zu bringen. Somit besteht die Möglichkeit, dass die getroffenen Prophylaxemaßnahmen bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme das Eintreten eines inzidenten Dekubitalulzeras verhindert haben könnten.

Fragestellungen für weitere Forschung

Nach Änderung der Dokumentation des Standards Dekubitusprophylaxe ist eine begleitende und weiterführende Evaluation notwendig. Durch den Verzicht des Screenings bei Patienten ohne Dekubitusrisiko könnten für diese Patientengruppe die Prophylaxen entfallen. Somit muss evaluiert werden, ob dieser Wegfall der Prophylaxen eine Auswirkung auf die Dekubitusinzidenz hat. Zum Einfluss von Risikofaktoren auf das Entstehen von Dekubitalulzera liegt derzeit nur eingeschränkt Evidenz vor. Weitere möglicherweise relevante Risikofaktoren, die in der Analyse der Autoren nicht berücksichtigt wurden, sind der Ernährungszustand des Patienten und andere Faktoren, die als „Aktivitäten des täglichen Lebens“ zusammengefasst werden können.

Danksagung
Die Autoren danken den MitarbeiterInnen des Pflegepersonals für die Datenerhebung und den Pflegedienst- und Bereichsleitungen sowie den Mitarbeitern der Stabsstelle Dokumentation für die konstruktive Diskussion der Ergebnisse.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 3. 2013, revidierte Fassung angenommen: 18. 6. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska
Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der
Technischen Universität Dresden
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
maria.eberlein-gonska@uniklinikum-dresden.de

Zitierweise
Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J:
The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care—an analysis of routine quality management data at a university hospital.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33–34): 550–6. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0550

@eGrafiken und eTabellen:
www.aerzteblatt.de/13m0550

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden:
– Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement: PD Dr. med. habil. Eberlein-Gonska
– Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung sowie Zentralbereich Qualitäts- und
Medizinisches Risikomanagement: Petzold
– Geschäftsbereich Pflege, Service, Dokumentation: Helaß
– Medizinischer Vorstand: Prof. Dr. med. habil. Albrecht
– Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung: Prof. Dr. med. habil. Schmitt, MPH
Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung
Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung
Grafik 1
Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung
Analyse der sozio demografischen Determinanten für Dekubitalulzera
Analyse der sozio demografischen Determinanten für Dekubitalulzera
Grafik 2
Analyse der sozio demografischen Determinanten für Dekubitalulzera
Verteilung von Dekubitusprävalenz bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz
Verteilung von Dekubitusprävalenz bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz
Tabelle 1
Verteilung von Dekubitusprävalenz bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz
Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche
Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche
Tabelle 2
Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche
Szenarien zum Dekubitusscreening
Szenarien zum Dekubitusscreening
Tabelle 3
Szenarien zum Dekubitusscreening
Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (< 0,5 %)
Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (< 0,5 %)
eGrafik 1
Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (< 0,5 %)
Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital Ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2 %)
Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital Ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2 %)
eGrafik 2
Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital Ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (0,5–2 %)
Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 002) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %)
Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 002) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %)
eGrafik 3
Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 002) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %)
Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung
Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung
eTabelle 1
Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung
Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera
Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera
eTabelle 2
Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera
Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 10-Jahres-Altersklassen
Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 10-Jahres-Altersklassen
eTabelle 3
Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 10-Jahres-Altersklassen
1.Fechner Björn-Ola: Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten. Dtsch Arztebl 2012; 109(41): A 2026–30. VOLLTEXT
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