ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2013Extrakorporale Lungenersatztherapie bei akutem Lungenversagen durch H1N1-Infektion

MEDIZIN: Originalarbeit

Extrakorporale Lungenersatztherapie bei akutem Lungenversagen durch H1N1-Infektion

Erfahrungen des deutschen ARDS-Netzwerks

Extracorporeal lung support in H1N1 provoked acute respiratory failure—the experience of the German ARDS network

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 543-9; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0543

Weber-Carstens, Steffen; Goldmann, Anton; Quintel, Michael; Kalenka, Armin; Kluge, Stefan; Peters, Jürgen; Putensen, Christian; Müller, Thomas; Rosseau, Simone; Zwißler, Bernhard; Moerer, Onnen

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Hintergrund: Die Zahl der Patienten mit schwerem Lungenversagen und H1N1-Infektion hat während der Pandemie 2009/2010 weltweit zu einer hohen Auslastung von Behandlungsplätzen mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO) geführt. Daten aus Deutschland liegen bisher nicht vor.

Methoden: Im deutschen ARDS-Netzwerk (Arbeitsgruppe der Sektion „respiratorisches Versagen“ der DIVI) wurde während der H1N1-Pandemie die Verfügbarkeit von ECMO-Therapieplätzen in Schwerpunktzentren zur Behandlung des akuten Lungenversagens mit Hilfe einer webbasierten, tagesaktuellen Kapazitätendarstellung erfasst. In Kooperation mit dem Robert-Koch-Institut wurden epidemiologische und klinische Daten von Patienten erfasst, die in Folge einer Influenza intensivstationär behandelt wurden.

Ergebnisse: 116 Intensivpatienten aus neun Universitätskliniken und drei Kliniken der Maximalversorgung mit H1N1-Infektion wurden erfasst. 61 Patienten wurden mit ECMO behandelt. Die Letalität im Gesamtkollektiv betrug 38 % (44 von 116 Patienten), bei Patienten mit ECMO 54 % (33 von 61 Patienten). Das Vorliegen einer malignen beziehungsweise immunologischen Begleiterkrankung (Letalität 72,2 %) hatte einen Einfluss auf die Letalität.

Schlussfolgerungen: Auch gesunde Patienten erkrankten an einem vital bedrohlichen Lungenversagen in Folge einer H1N1-Infektion, das bei vielen Patienten den Einsatz einer ECMO erforderte. Erstmalig liegen nun auch für Deutschland Daten vor, die hinsichtlich der Letalität mit internationalen Ergebnissen vergleichbar sind. H1N1-Patienten im akuten Lungenversagen mit schwerwiegenden Vorerkrankungen hatten eine schlechtere Prognose.

LNSLNS

Die saisonalen H1N1-Pandemien aus den Jahren 2009/2010 haben – gemessen an der historisch bedeutsamen „spanischen“ Grippe und auch der gewöhnlichen saisonalen Influenza – in Deutschland nicht zu der befürchteten Erkrankungswelle geführt. Mit 2,9 Millionen geschätzten Arztbesuchen und 5 000 Krankenhauseinweisungen (1) sind die Kennzahlen vergleichbar mit Werten aus früheren (saisonalen) Influenzawellen. Dem Robert-Koch-Institut (RKI) wurden insgesamt 258 bestätigte Todesfälle mit nachgewiesener H1N1-Infektion übermittelt. Auffallend war, dass 85 % der verstorbenen H1N1-Pandemie-Patienten aus dem Jahr 2009 (H1N1pdm09 = im Jahr 2009 pandemischer Influenza A Subtyp H1N1) jünger als 65 Jahre waren (U. Buchholz, Robert-Koch-Institut, persönliche Mitteilung) und das Durchschnittsalter der Verstorbenen lediglich 44 Jahre betrug. Bei saisonalen Influenzawellen in den USA (19761999) waren hingegen nur 10 % der Grippetoten jünger als 65 Jahre (2).

Ebenso wurde während der H1N1-Pandemie im Jahr 2009/2010 weltweit von jungen, anamnestisch völlig gesunden Erwachsenen berichtet, die so schwer an einer H1N1-Pneumonie erkrankt waren, dass eine Behandlung auf einer Intensivstation erforderlich war. Einer amerikanischen Studie zufolge mussten 25 % der mit einer H1N1pdm09-Diagnose in ein Krankenhaus eingewiesenen Patienten intensivmedizinisch behandelt werden, von denen 36 % ein schweres, akutes Lungenversagen (ARDS) entwickelten (3).

Aus Ländern der Südhalbkugel, in denen die Pandemie sechs Monate früher begann, wurde bekannt, dass bei 34 % der Patienten die Schwere des akuten Lungenversagens den Einsatz eines Lungenunterstützungssystems zur extrakorporalen Membranoxygenierung und CO2-Elimination (ECMO) notwendig machte (4). Extrakorporale Lungenunterstützungssysteme waren bis vor wenigen Jahren nur mit zurückhaltender Indikationsstellung zur Behandlung akut vital bedrohlicher Hypoxämien bei ARDS-Patienten eingesetzt worden. Grund hierfür waren die in frühen prospektiven randomisierten kontrollierten klinischen Studien (RCT) (5, 6) berichteten Komplikationen und der fehlende Nachweis eines Überlebensvorteils in spezialisierten Behandlungszentren (7). Die schon im Jahr 1980 vor allem von Gattinoni et al. (8) entwickelte Idee, bei ARDS-Patienten eine lungenschonende maschinelle Beatmung unter Begrenzung positiver Atemwegsdrucke durch den komplementären Einsatz einer extrakorporalen CO2-Elimination zu ermöglichen, erlebte eine Renaissance (911). Eine Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina (VT 6 mL/kg „predicted body weight“ [PBW]) erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit von ARDS-Patienten (12). Aufgrund teilweise unzureichender CO2-Elimination und der Erkenntnis, dass auch niedrige Tidalvolumina nicht zwangsläufig vor einer Überblähung einzelner Lungenareale schützen (13), werden zunehmend Konzepte der ultraprotektiven Beatmung mit einem VT < 6mL/kg PBW unter Zuhilfenahme extrakorporaler Lungenunterstützungsverfahren propagiert (14, 15). Neben der Indikation bei vital bedrohlicher Hypoxämie kann die weltweit hohe Zahl der mit ECMO behandelten ARDS-Patienten während der H1N1-Pandemie auch vor diesem Hintergrund verstanden werden. Neuere Ergebnisse aus einem RCT (16) und nationalen Beobachtungen (17) mit vergleichsweise niedriger Letalität bei mit ECMO behandelten Patienten stützen diese Vorgehensweise und haben dazu beigetragen, extrakorporale Lungenersatzverfahren im Kontext der ARDS-Therapie neu einzuordnen.

Die Zahl der im Rahmen der H1N1-Pandemie an einem ARDS erkrankten Patienten hat in vielen Ländern auf der ganzen Welt zu einer hohen Auslastung verfügbarer Plätze mit extrakorporalen Lungenunterstützungsverfahren geführt (18, 19). Untersuchungen, die Schweregrad und Verlauf der in Deutschland in Folge einer H1N1-Pneumonie erkrankten ARDS-Patienten beschreiben und einen internationalen Vergleich ermöglichen, gibt es bislang nicht. Zu Beginn der Pandemie 2009/2010 war kein System etabliert, das Informationen über die Auslastung intensivmedizinischer Ressourcen sowie systematische Erkenntnisse zu intensivmedizinisch erkrankten H1N1-Patienten mit akutem Lungenversagen geben konnte.

Diese Daten sollten im „deutschen ARDS-Netzwerk“ (eKasten) erhoben werden, das 2008 auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) gegründet worden war und mittlerweile ein interdisziplinäres, von verschiedenen Fachgesellschaften getragenes Netzwerk innerhalb der Sektion „respiratorisches Versagen“ der DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) darstellt.

Beteiligte Mitarbeiter/Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators)
Beteiligte Mitarbeiter/Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators)
eKasten
Beteiligte Mitarbeiter/Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators)

Insbesondere sollten dabei folgende Fragestellungen geklärt werden:

  • Charakterisierung der (intensivstationär behandelten) beatmeten H1N1-Patienten unter anderem hinsichtlich Alter, Geschlechtsverteilung, Begleiterkrankungen, intensivmedizinische Scores). Gab es Unterschiede zu den berichteten Fällen aus anderen Ländern?
  • Wie häufig war bei diesen Patienten der Einsatz eines extrakorporalen Lungenunterstützungsverfahrens erforderlich?
  • Gab es unabhängige Risikofaktoren, die die Letalität dieser Patienten beeinflusst haben?

Ein Teil der vorliegenden Ergebnisse wurde im Rahmen eines Vortrags auf dem Hauptstadtkongress der DGAI (HAI) im Herbst 2010 präsentiert.

Methodik

Zunächst wurde innerhalb dieses Netzwerks während der deutschen H1N1-Pandemien 2009/2010 ein webbasiertes Register zur Erfassung von ECMO-Therapieplätzen und deren Auslastung etabliert. Mit Hilfe eines individuellen Logins konnten die Kliniken auf der ARDS-Netzwerk-Webseite (www.ardsnetwork.de) tagesaktuell ihre freien Kapazitäten melden.

Die Anzeige in Form einer Ampel war zuweisenden Kliniken mit den entsprechenden Ansprechpartnern über die Webseite des „deutschen ARDS-Netzwerks“ frei zugänglich:

  • grün = Übernahme möglich
  • gelb = Übernahme eingeschränkt möglich
  • rot = keine Übernahme möglich.

Es erfolgte einzig die webbasierte Darstellung der Kapazitäten, eine aktive Verteilung oder Zuteilung der Patienten erfolgte nicht.

In Kooperation mit dem Robert-Koch-Institut (RKI, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Fachgebiet für respiratorisch übertragbare Erkrankungen) wurde innerhalb des Netzwerks mit der webbasierten Erfassung neuer Patienten mit Influenza und Lungenversagen mit und ohne extrakorporalen Lungenersatz begonnen. Der Fragebogen umfasste insgesamt etwa 120 Variablen, die jeweils bei intensivmedizinischer Aufnahme beziehungsweise Entlassung erhoben wurden. Primäres Ziel war die Erhebung des Schweregrads des Lungenversagens bei Patienten mit ARDS infolge einer H1N1-Pneumonie. Dafür wurden die Items intensivmedizinischer Scores hinsichtlich des Schweregrads der Erkrankung (simplified acute physiology score II [SAPS-II]; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE-II]) und von Organdysfunktionen (sepsis related organ failure assessment) (SOFA) sowie Beatmungsparameter und Oxygenierungsindex (paO2/FiO2) bei Aufnahme auf die Intensivstation abgefragt. Des Weiteren diente zur Charakterisierung des Schweregrades der Gasaustauschstörung die Frage ob der Einsatz einer ECMO zur Therapie eines hypoxämischen Lungenversagens notwendig war. Um Komorbiditäten zu erfassen, die mit dem Schweregrad des Lungenversagens infolge einer H1N1-Infektion möglicherweise assoziiert sind, wurden die Begleiterkrankungen erhoben. Für die Vital- und Beatmungsparameter des Aufnahmetags wurden die schlechtesten Werte innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme im entsprechenden Zentrum erfasst. Die Auswertung erfolgte anonymisiert.

Statistik

Die Auswertung erfolgte mittels der Software SPSS Statistics 20.0. Die Ergebnisse werden als Absolutzahlen oder Mittelwerte ± Standardabweichung beziehungsweise 95-%-Konfidenzintervalle dargestellt und mittels Mann-Whitney-U-Test (Vergleich unabhängiger Variablen) und Chi-Quadrat-Test (Häufigkeiten) verglichen. Mittels logistischer Regressionsanalyse wurde der Einfluss verschiedener Variablen (Body-mass-Index, Alter, Durchführung einer ECMO-Therapie, SOFA-Score sowie paO2/FiO2-Quotient bei Aufnahme auf Intensivstation und Vorliegen einer malignen beziehungsweise immunologischen Begleiterkrankung) auf die Letalität untersucht.

Ergebnisse

Während der H1N1-Pandemie 2009/2010 musste in Deutschland eine hohe Zahl von Patienten im akuten Lungenversagen (ARDS) als Folge einer H1N1-Infektion intensivmedizinisch behandelt werden. Dies führte zu einem erhöhten Einsatz extrakorporaler Lungenersatzverfahren (ECMO) in deutschen Kliniken.

Kapazitätenerfassung

Während der H1N1-Pandemie wurden in den Schwerpunktzentren zeitgleich bis zu acht Patienten mit einem extrakorporalen Lungenunterstützungsverfahren behandelt. Grafik 1 zeigt einen Überblick über die gemeldeten Übernahmekapazitäten nach Kalenderwochen im Beobachtungszeitraum. Die Zentren waren mitunter derart ausgelastet, dass eine Übernahme eines ARDS-Patienten zur ECMO-Therapie nicht möglich war (rote Ampel). Mit Hilfe der webbasierten Kapazitätenerfassung, an der sich insgesamt 40 Krankenhäuser beteiligten, konnten sich die Zentren selbst, aber auch zuweisende Kliniken, orientieren, wo zum jeweiligen Zeitpunkt die Versorgung eines Patienten möglich war.

Kapazitätserfassung für extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren
Kapazitätserfassung für extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren
Grafik 1
Kapazitätserfassung für extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren

Die mittlere Liegedauer der Patienten lag bei 36 Tagen (95-%-Konfidenzintervall [KI]: 31–41). Hieraus resultierte eine zusätzliche Belastung der Intensivstationen mit insgesamt 3 135 Intensivtherapietagen.

Patientenbezogene Datenerhebung

Basierend auf Meldungen aus neun Universitätskliniken und drei Kliniken der Maximalversorgung mit einer Gesamtzahl von 450 Beatmungsplätzen, wurden Daten von 116 Patienten mit ARDS infolge einer H1N1-Infektion ausgewertet. Diese Patienten waren zwischen Juli 2009 und April 2010 beatmet aufgenommen worden.

Patientencharakteristika

Der Krankheitsverlauf bis zum Beginn der künstlichen Beatmung war in der Regel kurz (Mittelwert: 5,7 Tage, 95-%-KI: 4,8–6,7). Charakteristika und Vorerkrankungen dieser Patienten zeigt Tabelle 1. Bemerkenswerterweise hatte die Mehrzahl der Patienten (62 von 116; 53,4 %) keinerlei Vorerkrankungen, im Gegensatz zu öffentlichen Verlautbarungen in Presse, Funk und Fernsehen. Die Aufnahme der Patienten in die entsprechenden Zentren erfolgte in 84 % der Fälle von externen Intensivstationen.

Charakteristika und häufigste Begleiterkrankungen der H1N1–Pneumonie- Patienten mit ARDS in der Kohorte des deutschen ARDS-Netzwerks
Charakteristika und häufigste Begleiterkrankungen der H1N1–Pneumonie- Patienten mit ARDS in der Kohorte des deutschen ARDS-Netzwerks
Tabelle 1
Charakteristika und häufigste Begleiterkrankungen der H1N1–Pneumonie- Patienten mit ARDS in der Kohorte des deutschen ARDS-Netzwerks

Lungenbefund bei Aufnahme

Die Polymerasekettenreaktion (PCR) auf H1N1 war bei nahezu allen Patienten positiv (105 von 116, 91 %), bei den restlichen Patienten war die Diagnose im verlegenden Krankenhaus gestellt und im ECMO-Zentrum nicht erneut mittels PCR überprüft worden. Als Probenmaterial wurden überwiegend Rachenabstriche (62 %) beziehungsweise mittels bronchoalveolärer Lavage gewonnenes Atemwegssekret (44 %) verwendet. Bei 11 % der Patienten fand sich durch direkten mikrobiologischen Erregernachweis ebenfalls eine bakterielle Infektion.

In der Computertomographie des Thorax (CT-Thorax) zeigte sich typischerweise eine Mischung aus flächigen Konsolidierungen und milchglasartigen Dichteanhebungen. Die Veränderungen waren regelhaft bilateral und diffus verteilt (Abbildung).

CT-Thorax („Lungenfenster“) mit intravenösem Kontrastmittel bei einem 47 Jahre alten männlichen Patienten mit influenzainduziertem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
CT-Thorax („Lungenfenster“) mit intravenösem Kontrastmittel bei einem 47 Jahre alten männlichen Patienten mit influenzainduziertem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Abbildung
CT-Thorax („Lungenfenster“) mit intravenösem Kontrastmittel bei einem 47 Jahre alten männlichen Patienten mit influenzainduziertem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

103 Patienten (89 %) waren zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Schwerpunktzentrum invasiv beatmet. Die mittlere Beatmungsdauer vor Aufnahme in das ARDS-Zentrum betrug im Mittel 2,6 Tage (95-%-KI: 1,1–1,4). Diese relativ frühe Verlegung in ein ARDS-Schwerpunktzentrum spiegelt sicherlich den Schweregrad des Krankheitsbildes wider, vor allem aber dessen rapide Progression.

Schweregrad der Erkrankung, maschinelle Beatmung und pulmonaler Gasaustausch

Bei Aufnahme auf die Intensivstation zeigten die Patienten neben dem akut respiratorischen Versagen auch erhebliche Funktionsstörungen anderer Organsysteme (Tabelle 2). Bei allen Patienten lag bei Aufnahme, unter Ausschöpfung lungenprotektiver Beatmungsstrategien, eine schwere bis schwerste Hypoxämie vor. Dies wird unter anderem anhand des Horovitz-Index (paO2/FiO2 = arteriell gemessener Sauerstoffpartialdruck/inspiratorische Sauerstofffraktion; Normwert > 350 mmHg) ersichtlich.

Intensivmedizinische Scores und Variablen der maschinellen Beatmung bei Aufnahme auf Intensivstation (Gesamtkollektiv sowie stratifiziert nach extrakorporaler Membranoxygenierung[ECMO]-Therapie)
Intensivmedizinische Scores und Variablen der maschinellen Beatmung bei Aufnahme auf Intensivstation (Gesamtkollektiv sowie stratifiziert nach extrakorporaler Membranoxygenierung[ECMO]-Therapie)
Tabelle 2
Intensivmedizinische Scores und Variablen der maschinellen Beatmung bei Aufnahme auf Intensivstation (Gesamtkollektiv sowie stratifiziert nach extrakorporaler Membranoxygenierung[ECMO]-Therapie)

Im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes wurden 47 % der Patienten (55 von 116) zur Rekrutierung nicht belüfteter Lungenareale nach Aufnahme auf die Intensivstation in Bauchlage verbracht. Zusätzlich wurde im Sinne einer selektiven pulmonalen Vasodilatation zur Verbesserung des Ventilation-/Perfusionsverhältnisses sowie zu Behandlung der bei ARDS häufig vorhandenen schweren pulmonalvaskulären Hypertonie mit Rechtsherzbelastung (20) bei 28 % der Patienten inhalatives Stickstoffmonoxid (NO) und bei 11 % ein inhalatives Prostazyklin-Analogon (Iloprost) eingesetzt.

Dennoch lag bei 61 Patienten (53 %) eine so schwere Oxygenierungsstörung vor, dass unter Berücksichtigung einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie eine ausreichend sichere Sauerstoffversorgung nur mit Hilfe eines extrakorporalen Lungenunterstützungsverfahrens möglich war.

Die Letalität im Gesamtkollektiv betrug 38 % (44 von 116 Patienten), bei Patienten ohne nachgewiesene Vorerkrankung (n = 62) 30,6 % (Tabelle 3). Von den ECMO-Patienten, die anamnestisch keine Vorerkrankungen hatten, starben 41,9 % im Vergleich zu 19,4 % bei Patienten ohne ECMO und ohne Vorerkrankung (p = 0,049). Die Krankheitsschwere insbesondere hinsichtlich des ARDS erklärt diese Unterschiede. Die Letalität der Patienten mit maligner beziehungsweise immunologischer Begleiterkrankung betrug hingegen 72,2 %. Alle ECMO-Patienten mit maligner Begleiterkrankung (n = 10) verstarben.

Behandlungsergebnis bei Patienten ohne und mit ECMO-Therapie
Behandlungsergebnis bei Patienten ohne und mit ECMO-Therapie
Tabelle 3
Behandlungsergebnis bei Patienten ohne und mit ECMO-Therapie

Die multivariate Analyse (Grafik 2) zeigte eine starke Assoziation einer malignen beziehungsweise immunologischen Begleiterkrankung und dem Sterben von Patienten im Krankheitsverlauf (Odds Ratio: 13,9; 95-%-KI: 3,1–62,9). Aus der klinischen und wissenschaftlichen Erfahrung der Autoren erscheint es plausibel, dass es sich hier um einen entscheidenden kausalen Einfluss gehandelt hat. Daneben hatten der Schweregrad der Organdysfunktion (SOFA-Score) bei Aufnahme (Odds Ratio 1,2; 95-%-KI: 1,1–1,4) sowie in geringem Maß auch der paO2/FiO2-Quotient (Odds Ratio 0,99; 95-%-KI: 0,98–1,0) einen Einfluss auf die Letalität.

Odds-Ratios der Zielvariable Letalität
Odds-Ratios der Zielvariable Letalität
Grafik 2
Odds-Ratios der Zielvariable Letalität

Diskussion

Mit den Registerdaten des ARDS-Netzwerkes liegen erstmalig Daten von behandelten Patienten mit schwerem Lungenversagen aufgrund von H1N1 für Deutschland vor, von denen ein erheblicher Anteil mit extrakorporalen Verfahren der Lungenersatztherapie behandelt wurde. Eine Erfassung freier Behandlungskapazitäten für besonders aufwendige, Spezialverfahren und Expertise voraussetzende Therapien erfolgt bisher zum Beispiel bei Verbrennungspatienten. Mit der Kapazitätenerfassung von ECMO-Zentren wird nun eine Darstellung von freien Therapieplätzen für Patienten mit schwerem ARDS ermöglicht.

Die ARDS-Netzwerkdaten im internationalen Vergleich

Ähnlich wie in Deutschland wurden schwer kranke Patienten mit H1N1-Pneumonie weltweit Schwerpunktzentren mit der Möglichkeit der ECMO-Therapie zugeführt (3, 4, 17, 21). Aus den publizierten Studien wird eine relativ hohe Überlebensrate des Gesamtkollektivs der H1N1-Patienten mit akutem Lungenversagen deutlich, insbesondere bestätigten sich die verbesserten Überlebensraten im Zusammenhang mit dem Einsatz extrakorporaler Lungenunterstützungsverfahren. Die Sterblichkeit war, insbesondere bei mit ECMO behandelten Patienten, niedriger als im deutschen Kollektiv. Gleichzeitig war aber in einigen der Kohorten (17) die Schwere der akuten Erkrankung deutlich geringer. Darüber hinaus sind die definierten Ausschlusskriterien für Einsatz einer ECMO-Therapie ein denkbarer Grund für eine geringere Sterblichkeit. So finden sich etwa in der australisch/neuseeländischen Kohorte nur wenige Patienten mit schweren Komorbiditäten, wie AIDS, hämatoonkologischen sowie metastasierenden Erkrankungen, akuten oder chronischen Lebererkrankungen oder Immunsuppression (4). In Deutschland war die Zahl der ECMO-Patienten mit einer schwerwiegenden Vorerkrankung (n = 10 von 61, 16 %) deutlich höher. Keiner dieser Patienten überlebte. Die multivariate Analyse (Grafik 2) zeigt eindrücklich, dass die Letalität in der ECMO-Gruppe nicht durch das Verfahren an sich bedingt scheint, sondern ganz wesentlich von dem Vorliegen einer malignen beziehungsweise immunologischen Begleiterkrankung abhängt. Die Letalität aller Patienten ohne dokumentierte Begleiterkrankungen war hingegen mit 30,6 % ähnlich wie in aktuellen internationalen Studien (4, 17). Dies wirft erneut die Frage auf, ob eine Behandlung mit einem extrakorporalen Lungenersatzverfahren bei Patienten mit solch schwerwiegenden Begleiterkrankungen gerechtfertigt ist. Die kleine Fallzahl in unserer Kohorte verbietet allerdings eine abschließende Beurteilung (22).

Kapazitätenerfassung und Auslastung durch H1N1

Das in Form einer Ampel neu etablierte webbasierte Kapazitätenerfassungssystem zeigte hinsichtlich des ECMO-Einsatzes die zeitweilige Spitzenbelastung in deutschen ARDS-Zentren auf. Der hohe Zugriff auf intensivmedizinische Ressourcen wird anhand der 116 erfassten H1N1-Patienten deutlich, die bei einer mittleren Liegedauer von 36 Tagen insgesamt 3 135 Intensivtherapietage generierten.

Die Autoren gehen davon aus, dass die webbasierte Darstellung freier Kapazitäten für anfragende Zentren die Zuweisung der Patienten in Schwerpunktzentren erleichtert hat. Ein direkter Nachweis dieses Effektes kann aufgrund fehlender Umfragen nicht erbracht werden.

Da die Indikationsstellung zum Einsatz extrakorporale Lungenersatzverfahren in der Regel zeitkritisch ist, bietet die nationale Kapazitätenerfassung des ARDS-Netzwerkes zukünftig die Chance, eine Allokation kritisch kranker Patienten in möglichst kurzer Zeit zu unterstützen.

Limitationen

Als Limitation muss festgestellt werden, dass sich weder alle Kliniken, die beatmete Patienten im Lungenversagen behandelten, an der Kapazitätenerfassung beteiligten, noch alle Patienten mit akutem Lungenversagen als Folge einer H1N1-Infektion erfasst wurden. Ein hierdurch entstehender Bias im Hinblick auf die klinischen Daten des in Deutschland behandelten Gesamtkollektivs lässt sich nicht ausschließen. Es lassen sich deshalb bedauerlicherweise auch keine allgemeingültigen Inzidenz-, beziehungsweise Prävalenzzahlen ableiten. Eine weitere Limitation stellt die Begrenztheit des erhobenen Datensatzes dar. Da die Teilnahme am Register des Deutschen ARDS-Netzwerkes freiwillig, und die zeitlichen Ressourcen in den Zentren begrenzt sind, wurde der Erfassungsbogen auf wenige Variablen beschränkt. Aussagen zur speziellen H1N1-Therapie, den Komplikationen im Verlauf des stationären Aufenthaltes oder der Todesursache können deshalb nicht getroffen werden.

Ausblick

Auch gesunde Patienten erkrankten an einem vital bedrohlichen Lungenversagen in Folge einer H1N1-Infektion, das bei vielen Patienten den Einsatz einer ECMO erforderte. Bei Patienten mit schwerwiegenden Vorerkrankungen war die Sterblichkeit hoch. Zukünftige Studien und Leitlinien sollten darauf angelegt sein, Ein- und Ausschlusskriterien für den Einsatz von ECMO zu entwickeln, damit dieses aufwendige Verfahren weiterhin bei Patienten zum Einsatz kommt, die davon profitieren. Die Darstellung tagesaktueller freier Kapazitäten von ECMO-Therapieplätzen, auf der Homepage des ARDS-Netzwerk (www.ardsnetwork.de), erleichtert möglicherweise den zeitnahen Patiententransfer. Grundsätzlich wäre auch eine Organisation der Zuteilung von Patienten denkbar, um zu hohe Belastungen in einzelnen Zentren zu verhindern.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich für die freundliche Unterstützung und Kooperation des Robert-Koch-Institutes, insbesondere bei Dr. med. Udo Buchholz, Robert-Koch-Institut, DGZ-Ring 1, 13086 Berlin

Interessenkonflikt
PD Dr. Weber-Carstens erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Novalung.

Prof. Quintel, wurde honoriert für Beratertätigkeiten von Maquet, Novalung und hemodec. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen bekam er Honorare von Novalung. Die Universitätsmedizin Göttingen, bei der Herr Quintel angestellt ist, ist ECMO-Zentrum.

PD Dr. Kalenka erhielt Vortragshonorare von den Firmen Maquet und Novalung.

PD Dr. Kluge ist Mitglied im Advisory Board der Firma Novalung und bekam Sachmittelunterstützung für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Novalung.

PD Dr. Müller wurden Reise- und Übernachtungskosten von der Firma Maquet erstattet.

Dr. Rosseau erhielt für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen Honorare von Novalung.

PD Dr. Moerer ist Mitglied des ECMO-Teams am Standort Göttingen.

Prof. Peters, Prof. Putensen, Prof. Zwißler und Dr. Goldmann erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 8. 2012, revidierte Fassung angenommen: 16. 4. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Steffen Weber-Carstens
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum & Campus Mitte
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
steffen.weber-carstens@charite.de

Zitierweise
Weber-Carstens S, Goldmann A, Quintel M, Kalenka A, Kluge S, Peters J, Putensen C, Müller T, Rosseau S, Zwißler B, Moerer O: Extracorporeal lung support in H1N1 provoked acute respiratory failure—the experience of the German ARDS network. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33–34): 543–9. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0543

@eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0543

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
PD Dr. med. Weber-Carstens, Dr. med. Goldmann
Zentrum für Anästhesiologie-, Rettungs- und Intensivmedizin, Universitätsmedizin Göttingen:
Prof. Dr. Quintel, PD Dr. med. Moerer
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsmedizin Mannheim: PD Dr. med. Kalenka
Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: PD Dr. med. Kluge
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Peters
Klinik und Poliklinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn:
Prof. Dr. med. Putensen
Internistische Intensivmedizin und Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg: PD Dr. med. Müller
Medizinische Klinik m.S. Infektiologie und Pneumologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Dr. med. Rosseau
Klinik für Anästhesiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Zwißler
Beteiligte Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators) (eKasten)
CT-Thorax („Lungenfenster“) mit intravenösem Kontrastmittel bei einem 47 Jahre alten männlichen Patienten mit influenzainduziertem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
CT-Thorax („Lungenfenster“) mit intravenösem Kontrastmittel bei einem 47 Jahre alten männlichen Patienten mit influenzainduziertem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Abbildung
CT-Thorax („Lungenfenster“) mit intravenösem Kontrastmittel bei einem 47 Jahre alten männlichen Patienten mit influenzainduziertem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Kapazitätserfassung für extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren
Kapazitätserfassung für extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren
Grafik 1
Kapazitätserfassung für extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren
Odds-Ratios der Zielvariable Letalität
Odds-Ratios der Zielvariable Letalität
Grafik 2
Odds-Ratios der Zielvariable Letalität
Charakteristika und häufigste Begleiterkrankungen der H1N1–Pneumonie- Patienten mit ARDS in der Kohorte des deutschen ARDS-Netzwerks
Charakteristika und häufigste Begleiterkrankungen der H1N1–Pneumonie- Patienten mit ARDS in der Kohorte des deutschen ARDS-Netzwerks
Tabelle 1
Charakteristika und häufigste Begleiterkrankungen der H1N1–Pneumonie- Patienten mit ARDS in der Kohorte des deutschen ARDS-Netzwerks
Intensivmedizinische Scores und Variablen der maschinellen Beatmung bei Aufnahme auf Intensivstation (Gesamtkollektiv sowie stratifiziert nach extrakorporaler Membranoxygenierung[ECMO]-Therapie)
Intensivmedizinische Scores und Variablen der maschinellen Beatmung bei Aufnahme auf Intensivstation (Gesamtkollektiv sowie stratifiziert nach extrakorporaler Membranoxygenierung[ECMO]-Therapie)
Tabelle 2
Intensivmedizinische Scores und Variablen der maschinellen Beatmung bei Aufnahme auf Intensivstation (Gesamtkollektiv sowie stratifiziert nach extrakorporaler Membranoxygenierung[ECMO]-Therapie)
Behandlungsergebnis bei Patienten ohne und mit ECMO-Therapie
Behandlungsergebnis bei Patienten ohne und mit ECMO-Therapie
Tabelle 3
Behandlungsergebnis bei Patienten ohne und mit ECMO-Therapie
Beteiligte Mitarbeiter/Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators)
Beteiligte Mitarbeiter/Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators)
eKasten
Beteiligte Mitarbeiter/Zentren des ARDS-Netzwerkes (Collaborators)
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