Einstellungen und Kontakte von Medizinstudierenden zur pharmazeutischen Industrie

Eine Befragung an acht deutschen Universitätskliniken

Hintergrund: Pharmazeutische Unternehmen (PU) stehen mit Ärzten in engem Kontakt. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es herauszufinden, inwiefern bereits Medizinstudierende in Kontakt mit PU stehen und welche Einstellungen sie zu diesen Unternehmen haben.

Methoden: 1 151 Medizinstudierende an acht deutschen Universitäten erhielten einen Fragebogen mit 74 Fragen. 90,3 % (n = 1 038) der Fragebögen wurden anonym ausgefüllt abgegeben und ausgewertet.

Ergebnisse: 12,1 % der Studierenden hatten noch nie ein Geschenk von einem pharmazeutischen Unternehmen angenommen oder eine gesponserten Veranstaltung besucht. 13,0 % beziehungsweise 24,6 % hatten mindestens ein gesponsertes Mittagessen bekommen beziehungsweise an einer gesponserten Vorlesung oder Fortbildungsveranstaltung teilgenommen. 65,6 % hatten mindestens ein nichtinformatives Geschenk, 50,8 % ein informatives Geschenk, 39,3 % einen Sonderdruck und 8,6 % ein Medikamentenmuster erhalten. 39,8 % hielten gesponserte Vorlesungen für informativ und hilfreich und gleichzeitig die Darstellung der Informationen für verzerrt. 45,6 % beziehungsweise 49,7 % waren der Meinung, dass Geschenke anzunehmen in Ordnung sei, da dies einen minimalen Einfluss auf sie habe, beziehungsweise da ihre finanzielle Situation schlecht sei. Dabei hielten es die Studierenden für unwahrscheinlicher, dass Geschenke ihr eigenes künftiges Verordnungsverhalten beeinflussen als das ihrer Kommilitonen (24,6 % versus 45,1 %; p < 0,001).

Schlussfolgerungen: Schon während des Studiums kommt es zu vielfältigen Kontakten von Studierenden mit pharmazeutischen Unternehmen. Medizinstudierende sollten daher bereits während des Studiums über Strategien der PU zur Beeinflussung ihres Verordnungsverhaltens informiert werden, um eine eigene kritische Haltung dazu entwickeln zu können.

In Deutschland stehen Ärzteschaft und pharmazeutische Unternehmen (PU) in engem Kontakt (1–3). In einer früheren Untersuchung (3) konnten die Autoren der vorliegenden Arbeit zeigen, dass 77 % der niedergelassenen Ärzte mindestens einmal in der Woche von einem Pharmavertreter besucht werden und 19 % von ihnen täglich.

Obwohl etwa die Hälfte der Ärzte kritisch gegenüber der vermittelten Information ist, halten sich nur 6 % der Ärzte für häufig oder immer durch die Pharmavertreter beeinflussbar (3). Gegenüber der eigenen Beeinflussbarkeit kann man daher von einem blinden Fleck ausgehen, der sich auch darin zeigt, dass Ärzte ihre Kollegen für leichter beeinflussbar halten als sich selbst (3). Enge Kontakte von Ärzten mit Pharmavertretern führen tatsächlich zu Veränderungen des Verordnungsverhaltens. Diese Schlussfolgerung wurde in Untersuchungen dadurch nahegelegt, dass Kontakte mit Pharmavertretern mit häufigeren Verordnungen, höheren Verschreibungskosten und niedrigerer Verschreibungsqualität assoziiert sind (4).

Ob und wie Medizinstudierende Kontakt zu pharmazeutischen Unternehmen haben und wie sie gegenüber den Interaktionen zwischen PU und Medizinstudierenden eingestellt sind, wurde bisher in Deutschland nicht untersucht. Internationale Studien zeigen, dass 74–100 % der Medizinstudierenden im klinischen Studienabschnitt bereits Kontakte mit PU hatten (5, 6). Die Art der Kontakte ist dabei ähnlich vielfältig wie bei Ärzten (5–14).

Aufgrund der unterschiedlichen Organisation der Ausbildung, der unterschiedlichen Einbindung von Medizinstudierenden in die praktische Arbeit und der unterschiedlichen Strategien der Pharmavertreter sind diese Ergebnisse aus dem Ausland jedoch nicht auf die Situation in Deutschland übertragbar. Die Autoren haben daher untersucht, welche Einstellungen und Kontakte deutsche Studierende zu PU haben.

Methode

Von den angeschriebenen 36 deutschen medizinischen Fakultäten erklärten 26 ihr grundsätzliches Einverständnis zu einer Befragung ihrer Medizinstudierenden zu Kontakten mit PU. Aus diesen 26 Universitäten wurde eine geschichtete Stichprobe von acht Universitäten unter Berücksichtigung folgender Faktoren gezogen:

• Existenz einer Richtlinie zum Umgang mit Vertretern der PU
• Art des Studiengangs (traditioneller oder Modellstudiengang)
• geografische Lage in Ost- beziehungsweise Westdeutschland.

An diesen acht Universitäten wurden zwischen dem 10. 5. 2012 und dem 12. 7. 2012 insgesamt 1 151 Medizinstudierende des 5. bis 10. Fachsemesters mittels eines Fragebogens interviewt.

Alle 1 151 Studierenden erhielten zu Beginn einer Vorlesung (von C. Koch) einen Fragebogen mit 74 Fragen (eFragebogen) ausgehändigt, den sie unmittelbar ausfüllten und anonym abgaben. Der Fragebogen lag vor als deutsche Übersetzung des Fragebogens von Sierles et al. (12), der um die Fragen 4, 5, 7, 9–11, 13, 14, 16, 18–20, 22, 30, 31, 61–63, 73 und 74 erweitert wurde. Dies ermöglichte einerseits den direkten Vergleich mit der Situation in den USA, fokussierte andererseits aber zusätzlich auf die Situation in Deutschland.

Die Ergebnisse werden in der Regel als Prozentangaben der Antworten auf die genannte Frage und in absoluten Zahlen dargestellt. Die deskriptive statistische Analyse erfolgte mit SPSS 20.0. Der McNemar-Test wurde angewendet, um zu überprüfen, ob mehr Studierende sich selbst als beeinflussbar beschreiben würden als ihre Kommilitonen.

Um die Exposition der Studierenden gegenüber PU untereinander vergleichbarer zu machen, wurde in Anlehnung an Sierles et al. (12) ein Expositionsindex ermittelt, bei dem die Länge des Studiums herausgerechnet wurde. Hierfür wurden Antworten auf die Frage, wie häufig Studierende bestimmte Kontakte mit PU hatten, addiert und durch die Fachsemester seit Beginn des klinischen Abschnitts des Studiums geteilt.

Um die skeptische Haltung der Studierenden zu bewerten, wurde ein Skeptizismus-Score berechnet (12). Studierende beantworteten sechs Fragen, die ihre Einstellungen zum Marketing von PU abfragten (Grafik 1). Die Antworten erfolgten anhand einer 4-Punkt-Likert-Skala, die von „stimme voll zu“ (1) bis „stimme gar nicht zu“ reichte (4). Aus den Antworten wurde nach folgender Formel ein Score berechnet: ([(5-F42) + (5-F44) + F43 + F47 + F48 + F50] / 24) × (4/3) − (1/3), wobei „Fx“ die Antwort auf die x. Frage im Fragebogen bezeichnet. Der Score konnte zwischen 0 (unskeptisch) und 1 (sehr skeptisch) liegen und wurde nur für jene Studierenden berechnet, die alle sechs Fragen beantwortet hatten.

Grafik 1

Einstellungen der Studierenden zu Interaktionen mit pharmazeutischen Unternehmen

Um das Gefühl der Studierenden im Bezug auf die Angemessenheit von Geschenken/Veranstaltungen durch PU zu bewerten, wurde ein Angemessenheits-Score berechnet (12). Die Studierenden bewerteten die Angemessenheit von acht verschiedenen Geschenken auf einer Skala von 1 (sehr angemessen) bis 5 (sehr unangemessen). Aus den Antworten wurde nach folgender Formel ein Score berechnet: ([F53 + F54 + F55 + F56 + F57 + F58 + F59 + F60] / 40) × 1,25 − 0,25. Der Wert konnte zwischen 0 (sehr geringes Unangemessenheitsgefühl) und 1 (sehr starkes Unangemessenheitsgefühl) liegen und wurde nur für Studierende berechnet, die alle acht Geschenke bewertet hatten.

Ergebnisse

Stichprobe

Von den 1 151 befragten Medizinstudierenden gaben 90,3 % (n = 1 039) den Fragenbogen ausgefüllt und anonym ab. Ein Fragebogen eines ausländischen Erasmus-Studenten wurde ausgeschlossen, so dass 1 038 Fragebögen ausgewertet wurden. Tabelle 1 zeigt die demografischen Daten der Stichprobe.

Tabelle 1

Demografische Angaben zur Stichprobe

Erfahrungen mit Geschenken und Sponsoring der pharmazeutischen Unternehmen

Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Erfahrungen der Medizinstudierenden mit Geschenken und Sponsoring durch PU. Daraus ergeben sich zusammengefasst folgende Ergebnisse:

Tabelle 2

Häufigkeit, mit der Studierende bestimmte von PU gesponserte Geschenke erhalten bzw. Veranstaltungen besucht haben

• 12,1 % (126/1 038) der Studierenden hatten noch nie ein Geschenk eines PU angenommen oder eine gesponserte Veranstaltung besucht.
• 13,0 % (134/1 033) der Studierenden hatten mindestens einmal an einem gesponserten Mittagessen, 5,0 % (52/1 033) an einer gesponserten sozialen Aktivität und 24,6 % (254/1 032) an einer gesponserten Vorlesung/Fortbildungsveranstaltung teilgenommen.
• 65,6 % (676/1 030) hatten mindestens einmal (9,0 % [93] mindestens zehnmal) ein nichtinformatives Geschenk erhalten
• 50,8 % (525/1 033) hatten mindestens einmal (1,9 % [20] mindestens zehnmal) ein informatives Geschenk bekommen
• 42,0 % (434/1 032) hatten mindestens einmal (4,2 % [43] mindestens zehnmal) einen Snack genommen
• 39,3 % (405/1 031) hatten mindestens einmal (2,2 % [23] mindestens zehnmal) einen Sonderdruck bekommen
• 8,6 % (89/1 030) hatten mindestens einmal (0,3 % [3] mindestens zehnmal) ein Medikamentenmuster von einem Pharmavertreter erhalten.
• 19,5 % (192/987) hatten mindestens ein Buch von einem PU erhalten.
• Bei 3,6 % der Studierenden (36/987) wurden bereits mindestens einmal die Reisekosten zu einem Kongress von einem PU übernommen.
• Bei 4,0 % (39/987) wurden die Kosten für die Anmeldungsgebühr von einem PU erstattet.
• 10,4 % (103/987) der Studierenden hatten bereits an einem gesponserten Workshop teilgenommen.

Der Mittelwert für den Expositionsindex lag bei 3,80 (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,33–14,50; Standardabweichung [SD] = 2,09) was bedeutet, dass die Studierenden im Durchschnitt etwa neun Kontakte mit der Industrie pro Semester nach dem Physikum hatten.

Einstellungen zu Kontakten mit den pharmazeutischen Unternehmen

47,1 % (366/777) der Studierenden waren der Meinung, dass gesponserte Vorlesungen hilfreich und informativ seien und 60,4 % (590/977) fanden, dass Materialien der PU wie zum Beispiel Arzneimittel-Pockets, Nachdrucke von Publikationen oder Hochglanzbroschüren hilfreich für ihr Studium seien (Grafik 1). Gleichzeitig hielten 88,4 % (752/851) die Darstellung von Informationen in gesponserten Vorlesungen für verzerrt. 39,8 % (307/772) sahen gesponserte Vorlesungen als hilfreich und informativ und gleichzeitig als verzerrt an. 45,6 % (451/988) der Studierenden waren der Meinung, dass das Annehmen von Geschenken manchmal in Ordnung sei, weil diese nur einen minimalen Einfluss auf sie ausübten und 49,7 % (492/990) fanden, dass das Annehmen von Geschenken wegen finanzieller Sorgen akzeptabel sei. Dabei hielten es weniger Studierenden für wahrscheinlich, dass Geschenke ihr eigenes Verordnungsverhalten beeinflussen werde (24,6 %; 246/998) als das ihrer Kommilitonen (45,1 %; 444/985; p < 0,001). 21,9 % (216/989) waren der Meinung, dass Pharmavertreter von Treffen mit Studierenden ausgeschlossen werden sollten. 7,6 % (78/1 026) der Studierenden hatten schon einmal davon gehört, dass es eine internationale „No free lunch“-Organisation gibt, und 6,3 % (64/1 018) kannten den deutschen Ableger MEZIS („Mein Essen zahl` ich selbst“). 60,2 % (622/1 034) der Studierenden hatten bereits mit einem Freund oder Kommilitonen das Für und Wider von Geschenken an Ärzte durch PU diskutiert.

Der Skeptizismus-Score (12) konnte für 750 Studierende berechnet werden. Der Mittelwert lag bei 0,51 (95-%-KI: 0,11–1,0; SD = 0,13) und damit im neutralen Bereich.

Bewertung der Angemessenheit von Geschenken

Die Ergebnisse der Einschätzungen der Studierenden zur Angemessenheit einzelner Geschenke zeigt Tabelle 3. 9,2 % der Studierenden (93/1 008) waren der Meinung, dass Geschenke mit einem Wert von über 50 Euro sehr angemessen seien. Das Geschenk eines EKG-Lineals oder eines Arzneimittel-Pocket wurde sogar von jeweils über 45,0 % (467/1 013) beziehungsweise 40,9 % der Befragten (415/1 015) als ein sehr angemessenes Geschenk angesehen. Ein Lehrbuch wurde von 30,0 % (305/1 015) und eine Reise zu einer Konferenz von 24,8 % (250/1 009) der Studierenden als sehr angemessen erachtet.

Tabelle 3

Bewertung der Angemessenheit von Geschenken durch die Studierenden

12,8 % (21/164) der Studierenden, die fanden, dass es unangemessen sei, ein Lehrbuch anzunehmen, hatten bereits ein solches erhalten. 7,6 % (21/278) der Studierenden, die eine gesponserte Mahlzeit als unangemessen bewerteten, hatten schon einmal an einem gesponserten Mittagessen teilgenommen.

Der Angemessenheits-Score (12) konnte aufgrund von fehlenden Werten in den einzelnen Variablen für 971 Studierende berechnet werden. Der Mittelwert betrug 0,55 (95-%-KI: 0,0–1,0; SD = 0,25), was für ein etwas stärkeres Unangemessenheitsgefühl als neutral spricht.

Rolle der betreuenden Ärzte als Vermittler

42,0 % (434/1 033) der Studierenden hatten bereits mindestens einmal mit einem Arzt das Für und Wider von Geschenken von PU an Ärzte diskutiert und 10,6 % (109/1 031) hatten das Sponsoring von Veranstaltungen thematisiert. 2,7 % (28/1 033) der Studierenden wurden schon mindestens einmal von einem Arzt gebeten, an einem gesponserten Abendessen teilzunehmen. Davon wurden sieben Studierende mehr als fünfmal gebeten, bei einem solchen Abendessen dabei zu sein. 59,6 % (612/1 027) der Studierenden hatten mindestens ein Geschenk von einem Arzt weitergereicht bekommen (Grafik 2). Bei den häufigsten Geschenken handelte es sich um

Grafik 2

Häufigkeit, mit der Studierende ein Geschenk von Ärzten weitergereicht bekommen haben

• Stifte (53,5 %, 541/1 030)
• EKG-Lineale (30,3 %, 312/1 030)
• Stauschläuche (19,4 %, 201/1 030)
• Augenleuchten (15,9 %, 164/1 030)
• Arzneimittel-Pockets (15,1 %, 156/1 030)
• Sonderdrucke (14,9 %, 153/1 030).

Auch Tassen (9,8 %, 101/1 030), Medikamentenmuster (8,7 %, 90/1 030), Lehrbücher (8,5 %, 88/1 030) und Stethoskope (3,1 %, 32/1 030) wurden an die Studierenden ausgehändigt.

Diskussion

Wie in anderen Ländern haben auch in Deutschland Medizinstudierende häufig Kontakt mit PU. So hatten nur 12 % der Studierenden noch nie ein Geschenk eines PU angenommen oder eine gesponserten Veranstaltung besucht, während etwa 65 % der Studierenden mindestens ein kleines Geschenk, wie einen Stift oder eine Tasse, von einem Pharmavertreter erhalten hatten. Etwa ein Viertel der Studierenden hatte bereits eine gesponserte Veranstaltung besucht. Im Prinzip decken sich diese Daten mit denen aus internationalen Studien (5–7, 12). In den USA liegen die Raten für Kontake allerdings teilweise bei bis zu 100 % (6) und die Raten für die Annahme von Geschenken bei 95  % (12). Dies liegt möglicherweise daran, dass Studierende dort noch früher und öfter in den Kliniken Praktika absolvieren.

Bei den Einstellungen stellte sich heraus, dass die deutschen Studierenden eine sehr gering ausgeprägte skeptische Haltung und ein nur gering stärker ausgeprägtes Gefühl für die Unangemessenheit von Geschenken zeigten. Im Vergleich zu den Studierenden in den USA (12) waren sie allerdings grundsätzlich etwas skeptischer. Jedoch hat diese Skepsis nicht immer zu einem entsprechenden Verhalten geführt: So hatten auch in Deutschland Studierende, die bestimmte Geschenke als unangemessen bewerteten, solche angenommen oder gesponserte Veranstaltungen besucht. An gesponserten Mittagessen, die sie als unangemessen bewerteten, hatten 7,6 % (21/278; im Vergleich zu 12,0 % insgesamt) der Studierenden teilgenommen. Ein Lehrbuch hatten 12,8 % (21/164; im Vergleich zu 19,8 % der Studierenden insgesamt) der Studierenden, die die Annahme eines Lehrbuches unangemessen fanden, angenommen. Dies lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass etwa die Hälfte der Studierenden die Annahme von Geschenken in Ordnung fand, weil sie sich durch sie nur minimal beeinflusst fühlten, beziehungsweise weil sie glaubten, die schlechte finanzielle Lage, in der sich Studierende meist befinden, rechtfertige dieses Verhalten. Diese Ergebnisse decken sich mit experimentellen Befunden bei Ärzten, die ebenfalls die Annahme von Geschenken eher gutheißen, wenn sie vorher an Entbehrungen während des Studiums erinnert werden (15). Zusammengefasst kann man diese Befunde so interpretieren, dass Studierende sich bei einer Befragung häufig skeptisch gegenüber den Einflussversuchen der PU zeigen. Bei entsprechenden Angeboten nehmen sie aber die Geschenke von PU trotzdem an, weil sie glauben, dass die Einflussnahme durch die PU gering sei, beziehungsweise ihnen die Annahme aufgrund ihrer finanziellen Situation zustehe.

Auch unter Studierenden zeigte sich der in Studien bei Ärzten gefundene blinde Fleck, was die eigene Beeinflussbarkeit angeht (3, 16, 17). So gaben nur 24,6 % der Befragten an, dass sie glaubten, die Annahme von Geschenken beeinflusse ihr späteres Verschreibungshalten, im Gegensatz zu 45,1 %, die glaubten, dass dies für ihre Kommilitonen gelte. Im Vergleich zu den Daten aus den USA hielten sich in Deutschland weniger Studierende selbst für beeinflusst, während sie ihre Kommilitonen als häufiger beeinflusst ansahen (12).

Die vorliegenden Ergebnisse legen auch den Schluss nahe, dass Ärzte eine große Rolle sowohl in der Vermittlung von Kontakten als auch in der Weitergabe von Einstellungen zu pharmazeutischen Unternehmen spielen. So gaben etwa 60 % der Studierenden an, bereits mindestens ein Geschenk von einem Arzt weitergereicht bekommen zu haben. Außerdem hatten bereits 42 % der Studierenden mit einem Arzt über das Für und Wider von Geschenken diskutiert. Auch die Einstellungen der Studierenden deckten sich größtenteils mit denen der Ärzte (3, 18). So kann man davon ausgehen, dass ein Lernen am Modell stattfindet und Studierende die Kontakte und Einstellungen von Ärzten zu PU während ihres Studiums übernehmen (19).

Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass es wichtig ist, Studierende schon früh während des Studiums für die potenziellen Auswirkungen von Pharmamarketing zu sensibilisieren (20). Wie zum Beispiel an der Charité Berlin in einem Wahlpflichtfach etabliert (21) sowie an den Universitäten Mainz und Ulm in Vorlesungen umgesetzt, sollte einerseits behandelt werden, welche Auswirkungen der enge Kontakt mit der Industrie haben kann. Andererseits müssten Handlungsalternativen aufgezeigt und eingeübt werden. In der Folge könnten die Studierenden eine eigene kritische Haltung gegenüber den PU entwickeln. Auf ähnliche Weise müssten auch Ärzte, die Studierende betreuen, geschult werden. Lehrveranstaltungen dieser Art müssten dann im Verlauf auf ihre Effektivität hin geprüft werden.

Eine weitere Möglichkeit wäre, Richtlinien an Universitäten zum Umgang von Studierenden mit PU zu schaffen. Zwar zeigte eine neue Studie keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen Einstellungen von Studierenden und der Qualität von Universitätsrichtlinien (14). In einer anderen Studie unter Studierenden erwies sich aber, dass schon kleine Geschenke zu einer positiven Einstellung gegenüber einer beworbenen Substanz führen können (8). Außerdem eruierte eine aktuelle Studie, dass die Offenlegung von Interessenkonflikten durch Dozenten Studierende anrege, eine kritischere Haltung gegenüber PU einzunehmen (22). Die Kritikfähigkeit könnte auch durch die Vermittlung von Kenntnissen über die Einflüsse der Industrie auf die Durchführung und Publikation von Arzneimittelstudien gefördert werden (23, 24).

Die Autoren haben in dieser Studie versucht, eine möglichst repräsentative Stichprobe von Studierenden zu befragen, indem eine geschichtete Stichprobe der Universitäten gezogen wurde. Allerdings wurden die Studierenden nicht zufällig zur Befragung ausgewählt, sondern die Fragebögen in Vorlesungen verteilt. Somit könnte ein Selektionsbias vorliegen, zum Beispiel dadurch, dass gerade besonders kritische Studierende an Vorlesungen teilnähmen. Durch die Verteilung der Fragebögen in gut besuchten Vorlesungen haben die Autoren angestrebt, ein Gefühl von Anonymität zu gewährleisten, um sozial erwünschte Antworten zu verhindern. Allerdings füllten die Studierenden die Fragebögen unmittelbar aus und saßen zum Teil eng zusammen. Somit ist nicht auszuschließen, dass es aufgrund nicht völlig sichergestellter Anonymität doch teilweise zu sozial erwünschten Antworten kam.

Danksagung
Die Autoren danken Dr. R. Sierles für die Überlassung seines Fragebogens (12) sowie den beteiligten Studiendekanaten und Studierenden für ihre Unterstützung beziehungsweise Mitwirkung.

Interessenkonflikt
Beide Autoren sind Mitglieder bei MEZIS e. V. Prof. Dr. med. Lieb ist zudem Leiter der Arbeitsgruppe „Interessenkonflikte“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ).

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 10. 5. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus Lieb
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsmedizin Mainz
Untere Zahlbacher Straße 8
55131 Mainz

Zitierweise
Lieb K, Koch C: Medical students´ attitudes to and contact with the pharmaceutical industry—a survey at eight German university hospitals.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35−36): 584−90. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0584

@eFragebogen:
www.aerzteblatt.de/13m584

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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