ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2013Medizinischer Dienst der Krankenkassen: Ist der Ruf erst ruiniert . . .

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Medizinischer Dienst der Krankenkassen: Ist der Ruf erst ruiniert . . .

Dtsch Arztebl 2013; 110(35-36): A-1589 / B-1401 / C-1385

Hibbeler, Birgit

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Mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ist es wie mit der Deutschen Bahn. Wenn etwas schiefläuft, dann ist das ein gefundenes Fressen für alle Kritiker – und das sind viele. Schließlich hat jeder, der mit dem Unternehmen zu tun hat, schon negative Erfahrungen gemacht.

Dr. med. Birgit Hibbeler, Redakteurin für Gesundheits- und Sozialpolitik
Dr. med. Birgit Hibbeler, Redakteurin für Gesundheits- und Sozialpolitik

„Krankenkassen lehnen massenhaft Leistungen ab“ – mit solchen Negativschlagzeilen gerieten im August die MDK-Prüfungen unter Beschuss. Ob Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen oder Verordnungen für Hilfsmittel und Rehabilitation: Hunderttausende Atteste und Anträge werden abgewiesen, berichteten die Medien. Oder zugespitzt: Psychisch kranke Arbeitnehmer bekommen kein Krankengeld, alte Menschen kein Hörgerät. Anlass für die Kritik waren Daten aus einer MDK-Statistik. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) bemühte sich, das Bild geradezurücken: In allen drei genannten Bereichen begutachtete der MDK 2012 weniger Fälle. Auch die Zahl der Ablehnungen ging zurück. „Die Aufregung lässt sich aus den Zahlen nicht ableiten“, sagt Dr. med. Stefan Gronemeyer, Leitender Arzt beim MDS.

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Der MDK hat offenbar ein Imageproblem. Dabei ist es eigentlich durchaus im Interesse der gesetzlich Versicherten, dass ihre Krankenkassenbeiträge nur für sinnvolle medizinische Maßnahmen ausgegeben werden. Doch während sich manche Vertreter der Medizinischen Dienste als Hüter von Qualität und evidenzbasierter Medizin sehen, begegnen ihnen Ärzte und Patienten mit Skepsis und fragen: Warum sollte der MDK neutral prüfen? Es handelt sich ja um einen Dienst der Krankenkassen, und die zahlen die Leistungen. Diese Struktur dürfte ein entscheidender Grund dafür sein, dass Ablehnungen als willkürlich empfunden werden.

Ein Paradebeispiel dafür ist der Bereich Rehabilitation. Die Krankenkassen sind hier in erster Linie Kostenträger für alte Menschen („Reha vor Pflege“). Die besagte MDK-Statistik weist für 2012 etwa 680 000 Prüfungen zu Rehaleistungen aus. In 39 Prozent der Fälle wurde festgestellt: Reha ist medizinisch nicht notwendig. Doch was kann man daraus ableiten? Nichts. Wie viele Wiedervorlagen strittiger Fälle oder Verlängerungsanträge unter diesen Prüfungen waren, kann der MDS nicht sagen. Diese Daten werden schlicht nicht erhoben. Auch ein Abgleich mit der Krankenkassenstatistik KG 5, in der Anträge und Genehmigungen veröffentlicht werden, ist nicht möglich. Die Zahlen sind laut MDS nicht vergleichbar. Transparenz sieht anders aus.

Die Rehastatistik KG 5 liefert unterdessen andere bemerkenswerte Erkenntnisse: Die Wahrscheinlichkeit, dass die Kassen eine Reha genehmigen, hängt offenbar von der Art der Leistung ab. Am besten stehen die Chancen, wenn eine Anschlussrehabilitation (AR) beantragt wird, zum Beispiel nach Implantation einer Hüft-TEP. Wenn aber Pflegebedürftigkeit ohne vorherigen Klinikaufenthalt droht, stehen die Chancen deutlich schlechter. Eine Rehabilitation gibt es also erst, wenn der alte Mensch schon gestürzt ist – und dann am liebsten kostengünstig als ambulante AR.

Natürlich kann jeder gegen eine Ablehnung vorgehen – theoretisch. Aber in der Praxis ist eben nicht jeder dazu in der Lage. Wenn im Gesundheitswesen derjenige besonders viel bekommt, der laut schreit und sich beschwert, dann ist das kein Indiz für eine gute Versorgungsqualität. Eher entsteht der Verdacht, dass man ungeniert Geld zulasten der Schwächsten spart.

Dr. med. Birgit Hibbeler
Redakteurin für Gesundheits- und Sozialpolitik

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