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Nicht nachvollziehbar ist, wie Dr. Müller in seinem Leserbrief zu dem Schluss kommt, dass in dem Artikel zur generalisierten Angststörung (GAS) die medikamentöse Therapie an erster Stelle stehe. Die Psychotherapie nimmt in dem Artikel sehr breiten Raum ein und wird an erster Stelle vor der Pharmakotherapie besprochen. Nirgendwo im Artikel wird die eine oder andere Therapiemethode als die bevorzugte erwähnt. Unter den Autoren befinden sich auch ausgewiesene Psychotherapieforscher.

Es erstaunt, dass die Leserbriefautoren Dr. Müller, Dr. Schurig und Frau Dannenberg und Dr. Egidi aus der Offenlegung von Kooperationen der Autoren mit Arzneimittelherstellern automatisch auf einen wissenschaftlichen Bias im Text schließen. Eine derartige Unterstellung ist leichtfertig, wenn nicht sogar ehrenrührig. Die Arzneimitteltherapie gehört zu den wichtigsten Therapiebausteinen in der Medizin. Es wäre undenkbar, wenn Arzneimittelhersteller bei der Entwicklung von Medikamenten nicht mit klinisch tätigen Wissenschaftlern zusammenarbeiten würden. Die Autoren des Artikels stellen sich dagegen jeder Fachkritik, aber die in den Briefen vorgetragenen Argumente sind wissenschaftlich nicht gestützt. Unsere Empfehlungen basieren ausschließlich darauf, ob ein Medikament für die GAS zugelassen ist und in mehreren randomisierten klinischen Studien konsistent eine Wirkung gezeigt hat. Herabgestuft wurden Medikamente mit schlechterer Datenlage. Mit dem Ziel, für die betroffenen Patienten die wirksamsten und verträglichsten Therapien zu identifizieren, haben die Autoren bei der Bewertung von Hunderten von klinischen Studien zur GAS strenge, einheitliche und objektive Kriterien der evidenzbasierten Medizin zugrunde gelegt (1). Diese Studien sind jedem Wissenschaftler zugänglich. Die Empfehlungen sind im Einklang mit internationalen Expertenempfehlungen, Metaanalysen und Leitlinien. Im Übrigen wird die überwiegende Zahl der erwähnten Medikamente von Generikaherstellern vertrieben.

Von den Leserbriefschreibern werden ungeeignete Alternativen vorgeschlagen, die nicht zugelassen sind beziehungsweise für die keine Evidenz vorliegt: Das von Dr. Schurig/Dannenberg und Dr. Egidi vorgeschlagene Citalopram wurde bei der GAS nie untersucht, ist für diese Indikation nicht zugelassen und kann daher nicht einfach als Ersatz für Escitalopram genommen werden. Escitalopram zeigte sich zudem in mehreren Studien bei Depressionen (2) und bei der Panikstörung (3) dem Citalopram überlegen; insofern kann nicht davon ausgegangen werden, dass beide Medikamente identisch sind. Fluoxetin ist ebenfalls nicht zugelassen; es gibt keine einzige GAS-Studie (die einzige in der Metaanalyse von Baldwin et al. aufgeführte Fluoxetin-Studie wurde mit depressiven Patienten mit Ängsten durchgeführt). Für Sertralin gibt es zwar drei GAS-Studien; es ist aber nicht für die GAS zugelassen. Für das von Dr. Müller empfohlene Promethazin gibt es keine GAS-Studien; bei Antihistaminika kann es zudem zum Nachlassen der Wirkung bei längerfristigem Gebrauch (Tachyphylaxieeffekt) kommen. Wir raten auch dringend ab, in der Angstbehandlung „auf Antidepressiva zu verzichten“, wie Dr. Müller vorschlägt. Alle Leitlinien empfehlen Antidepressiva wie SSRI und SNRI wegen ihrer guten Angstlösung. Angstpatienten sind zudem nicht selten depressiv.

Es fehlt auch jegliche Evidenz für die Behauptung, dass die empfohlenen, bei der GAS zugelassenen Medikamente mehr Nebenwirkungen haben als andere, nicht empfohlene.

Eine pauschale Polemik gegen Psychopharmaka ist nicht im Sinne der Millionen von Angstpatienten, die mit einer medikamentösen Behandlung eine deutliche Linderung ihres Leidens und Besserung ihrer Lebensqualität erfahren.

Eine sehr kritische Haltung zu den Benzodiazepinen wird in dem Artikel ausreichend deutlich; mehrfach wird vor einer unsachgemäßen Anwendung gewarnt. Deren Verordnung aber pauschal als „Kunstfehler“ einzustufen, wäre eine unzulässige Vereinfachung, denn in bestimmten Fällen können Benzodiazepine das Leid schwer betroffener, auch suizidaler Angstpatienten mindern, sofern sie in einem eng gesteckten Rahmen verantwortungsvoll eingesetzt werden.

Die Nebenwirkungen von Olanzapin und Quetiapin wurden nicht aufgeführt, da sie gar nicht als Routinepräparate empfohlen werden.

Die Studienlage reicht nicht aus, um Pregabalin ein „Suchtpotenzial“ zu attestieren. Die kumulierte Patientenexposition wird vom Hersteller im Jahre 2012 mit 16,9 Mio. Patientenjahren angegeben. Im Vergleich zu dieser häufigen Verordnung gibt es nur wenige Fallberichte über missbräuchliche Verwendung: Im Register des BfArM gab es 55 Meldungen zu Missbrauch von Pregabalin bei Personen, von denen ein großer Teil wegen einer Polytoxikomanie die unterschiedlichsten Medikamente – mit und ohne Suchtpotenzial – einnahm (4). Dennoch wurden entsprechende Warnhinweise in die Fachinformation aufgenommen. Diesen Missbrauchsfällen stehen einige Berichte und Studien gegenüber, in denen eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen, Alkohol und anderen Substanzen erfolgreich mit Pregabalin behandelt wurde.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0610c

Prof. Dr. med. Borwin Bandelow

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Universität Göttingen

bbandel@gwdg.de

Dr. med. Dr. scient. pth. Dipl.-Psych. Reinhard J. Boerner

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Christliches Krankenhaus Quakenbrück

Prof. Dr. med. Siegfried Kasper

Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

Prof. Dr. med. Michael Linden

Charité Universitätsmedizin Berlin und Abteilung für psychische und psychosomatische Störungen am Rehazentrum Seehof, Teltow/Berlin

Prof. Dr. rer. nat. Hans-Ulrich Wittchen

Klinische Psychologie und Psychotherapie, Technische Universität Dresden

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München

Interessenkonflikt

Prof. Bandelow erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Lilly, Lundbeck, Ono, Otsuka und Pfizer. Erstattungen für Kongresse erhielt er von Servier und Pfizer.
Für die Vorträge auf wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er von
AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Glaxo, Janssen, Lilly, Lundbeck, Ono, Pfizer, Servier
und Wyeth honoriert.

Dr. Boerner erhielt Honorare für Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Pfizer. Für Beratertätigkeiten erhält er Honorare von Pfizer.

Prof. Kasper erhielt Forschungsunterstützung und Referentenhonorare beziehungsweise war im Beirat oder als Berater tätig für: AstraZeneca, CSC, Eli Lilly, Lundbeck, Merck Sharp & Dohme (MSD),Neuraxpharm, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Organon,Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Pfizer, Schwabe, Sepracor, Servier und Wyeth. Er erhielt Honorare für das Advisory Board Angsterkrankungen sowie Erstattung von Kongressgebühren und Reisekosten von Pfizer.

Prof. Linden erhielt Honorare für Beraterverträge und Vorträge von Pfizer, Lilly, Servier und Janssen-Cilag. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Arbeiten erhielt er Honorare von Servier.

Prof. Wittchen wurden Teilnahmegebühren für Kongress- sowie Reise- und Übernachtungskosten erstattet von Pfizer. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Pfizer.

Prof. Möller erhielt Honorare für die Beratertätigkeit und die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Pfizer.

1.
Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry 2008; 9: 248–312 CrossRef MEDLINE
2.
Auquier P, Robitail S, Llorca PM, Rive B: Comparison of escitalopram and citalopram efficacy: A meta-analysis. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2003; 7: 259–68 CrossRef
3.
Stahl SM, Gergel I, Li D: Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–7 CrossRef MEDLINE
4.
Gahr M, Freudenmann RW, Hiemke C, Kolle MA, Schonfeldt-Lecuona C: Pregabalin abuse and dependence in Germany: results from a database query. Eur J Clin Pharmacol 2013 CrossRef MEDLINE
5.
Bandelow B, Boerner RJ, Kasper S, Linden M, Wittchen HU, Möller HJ: The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 300–10 VOLLTEXT
1.Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry 2008; 9: 248–312 CrossRef MEDLINE
2.Auquier P, Robitail S, Llorca PM, Rive B: Comparison of escitalopram and citalopram efficacy: A meta-analysis. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2003; 7: 259–68 CrossRef
3.Stahl SM, Gergel I, Li D: Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–7 CrossRef MEDLINE
4.Gahr M, Freudenmann RW, Hiemke C, Kolle MA, Schonfeldt-Lecuona C: Pregabalin abuse and dependence in Germany: results from a database query. Eur J Clin Pharmacol 2013 CrossRef MEDLINE
5.Bandelow B, Boerner RJ, Kasper S, Linden M, Wittchen HU, Möller HJ: The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 300–10 VOLLTEXT

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