ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2013Interview mit den KBV-Vorständen Dr. med. Andreas Köhler und Dipl.-Med. Regina Feldmann: „Wir müssen die Grundversorgung durch Haus- und Fachärzte stärken“

POLITIK: Das Interview

Interview mit den KBV-Vorständen Dr. med. Andreas Köhler und Dipl.-Med. Regina Feldmann: „Wir müssen die Grundversorgung durch Haus- und Fachärzte stärken“

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A-1666 / B-1474 / C-1450

Maus, Josef; Rieser, Sabine

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Der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über Notwendigkeiten in der ambulanten Versorgung und die honorarpolitischen Vorstellungen

Andreas Köhler und Regina Feldmann entwickeln den EBM weiter: Es geht um Antworten auf den demografischen Wandel und eine angemessene Vergütung der Niedergelassenen. Fotos: Georg J. Lopata
Andreas Köhler und Regina Feldmann entwickeln den EBM weiter: Es geht um Antworten auf den demografischen Wandel und eine angemessene Vergütung der Niedergelassenen. Fotos: Georg J. Lopata

Zum 1. Oktober tritt die erste Stufe der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) in Kraft. Die Ärzte befürchten bei solchen Veränderungen, dass die Abrechnung komplizierter wird und ihnen finanzielle Nachteile entstehen. Sind solche Befürchtungen gerechtfertigt?

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Feldmann: Nein, die Abrechnung wird eher einfacher. Was die Haus- und Kinderärzte anbelangt, so gibt es zwar von Oktober an fünf statt drei Altersklassen für die Versichertenpauschale. Aber man muss nur eine einzige Ziffer angeben. Die korrekte Zuordnung zur Altersklasse erledigt die Praxissoftware. Auch die neue Strukturpauschale für das Vorhalten notwendiger hausärztlicher Strukturen wird von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bei der Quartalsabrechnung automatisch zugesetzt. Der Chronikerzuschlag wird vom Arzt abgerechnet, die KV streicht den niedriger bewerteten.

Und die weiteren neuen Ziffern?

Feldmann: Das sind nur wenige. Dazu zählt das hausärztliche Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung. Neu aufgenommen wurden zusätzlich zwei Abrechnungsziffern für die geriatrische Versorgung von Patienten, vier für Leistungen der allgemeinen Palliativversorgung und eine für sozialpädiatrische Leistungen. Für den fachärztlichen Bereich wird lediglich ein neuer Zuschlag eingeführt, die Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung.

Feldmann: Für die neu eingeführten Leistungen gibt es auch zusätzliches Honorar. Dem hausärztlichen Bereich stehen 124 Millionen Euro zur Verfügung, dem fachärztlichen 126 Millionen Euro. Alle sonstigen Änderungen am EBM mussten wir allerdings punktsummenneutral vornehmen. So wurde es im Bewertungsausschuss beschlossen.

„Es ist schwer, mit Pauschalen nachzweisen, warum wir mehr Geld fordern.“
„Es ist schwer, mit Pauschalen nachzweisen, warum wir mehr Geld fordern.“

Die Hausärzte werden es vielleicht begrüßen, dass sie das ausführlichere Gespräch von mindestens zehn Minuten wieder separat abrechnen können. Allerdings wurde unter anderem dafür die bisherige Versichertenpauschale gekürzt. Und die Anzahl der Gespräche ist kontingentiert.

Feldmann: Das stimmt, aber wie gesagt: Wir mussten punktsummenneutral umstellen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) konnte allerdings erreichen, dass jeder Arzt sein Gesprächsbudget so nutzen kann, wie er es für notwendig erachtet. Bei manchem jüngeren oder leicht erkrankten Patienten benötigt er die Zeit möglicherweise nicht. Dafür sind dann mehrere längere Gespräche bei einem anderen Kranken möglich.

Reicht das denn?

Feldmann: Natürlich reicht uns das noch nicht. Es wird ja immer wieder gefordert, dass Hausärztinnen und Hausärzte sich über die medizinische Versorgung hinaus mehr kümmern sollen, also auch Gespräche mit Patienten führen über Organspendeausweise, Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten. Das geht nicht, wenn das Budget dafür so begrenzt ist wie heute. Wir werden darüber mit den Krankenkassen noch sprechen müssen.

Der überarbeitete EBM reduziert die Versichertenpauschale und sieht wieder mehr Einzelleistungen und -zuschläge vor. Weshalb?

Feldmann: Wir müssen die hausärztliche Honorierung so gestalten, dass sie das Spektrum der hausärztlichen Tätigkeit besser abbildet als bisher. Injektionen, Verbandswechsel, Ultraschall, EKG, Blutdruckmessung, längere Gespräche – all das und mehr war in der Pauschale verschwunden, etwa 80 bis 90 Prozent aller Leistungen. Die Versichertenpauschale bekam aber jeder, auch der Hausarzt, der sich auf Akupunktur spezialisiert hat, oder der hausärztlich tätige Internist, der nur onkologische Patienten versorgt. Wir müssen aber die knappen Mittel denen zur Verfügung stellen, die tatsächlich grundsätzlich hausärztlich arbeiten. Für sie gibt es deshalb die neue Gesprächs- pauschale oder den Zuschlag für notwendige hausärztliche Strukturen.

„Es wird künftig auf Teamstrukturen und Delegation von ärztlichen Tätigkeiten ankommen.“
„Es wird künftig auf Teamstrukturen und Delegation von ärztlichen Tätigkeiten ankommen.“

Köhler: Hinzu kommt noch ein Aspekt: Der Aufwand, der für die Behandlung von alten, chronisch kranken Patienten notwendig ist, wurde über den EBM nur unzureichend abgebildet. Aufgrund der Pauschale können wir nur schwer nachweisen, dass der Aufwand zur Lösung der entsprechenden Behandlungsprobleme gestiegen ist. Wir müssen also einzelne Schritte und Leistungen dokumentieren, um nachweisen zu können, warum wir mehr Geld fordern. Gleichzeitig muss der bürokratische Aufwand für diese Dokumentation sich in Grenzen halten. Das versuchen wir.

Noch einmal zurück zur punktsummenneutralen Umgestaltung des EBM. Das heißt: Sie verteilen erneut um?

Köhler: Nein. Im fachärztlichen Bereich finanzieren wir die neue fachärztliche Grundpauschale zum einen mit den zusätzlichen 126 Millionen Euro, die vereinbart sind, und zum anderen werden wir die für diesen Bereich verhandelten Honorarzuwächse für das Jahr 2013 dafür verwenden. Das ist keine Umverteilung. Aber es gibt natürlich Facharztgruppierungen, die nicht vom Honorarzuwachs profitieren werden.

Feldmann: Auch für die Hausärzte gilt: Wir nehmen ihnen kein Geld weg, sondern definieren die Leistungen neu. Das bedeutet: Ein typischer Hausarzt erhält zwar eine etwas niedrigere Versichertenpauschale für die Versorgung eines Patienten, aber er erhält zusätzlich die Strukturpauschale. Und er kann das, was er bisher auch schon gemacht hat, nun separat abrechnen: als Gesprächsleistung oder über den Chronikerzuschlag beispielsweise.

Manche KV sorgt sich, dass in ihrer Region sehr viele Hausärzte schlechter honoriert werden könnten, gerade Stadtstaaten. Zu Recht?

Feldmann: Nein. Keine KV wird durch den neuen EBM begünstigt oder benachteiligt. Wir bewerten nur die hausärztlichen Leistungen neu. Honorarverteilung ist die Aufgabe der Region. Das begrüßen viele Kolleginnen und Kollegen – übrigens auch in Großstädten wie Berlin, wo ich gerade bei einer Info-Veranstaltung war. Ich empfehle einen Blick in unsere Info-Broschüre, die dem Deutschen Ärzteblatt beigelegt war, und unsere Homepage. Unter www.kbv.de/honorar sind auch Beispiele gerechnet.

Die EBM-Neuerungen zum 1. Oktober sind beschlossene Sache. Derzeit verhandeln Sie mit den Kassen über die Honorarsteigerungen für 2013. Wo liegen die größten Konflikte?

Köhler: Es geht im Wesentlichen um drei Punkte: Erstens um den Inflationsausgleich, also die jährliche Anpassung des Orientierungswerts. Wir fordern eine Erhöhung um 2,6 Prozent, der GKV-Spitzenverband bietet nur 0,5 Prozent. Zweitens geht es um die jährliche Veränderung der Morbiditätsrate. Auch hier ist noch nichts entschieden, was mit dem dritten Punkt zusammenhängt: der Frage, welche Leistungen künftig noch im Rahmen der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung honoriert werden und welche extrabudgetär.

Die KBV hat sich nach ihrer Befragung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten auf sieben Meilensteine festgelegt, die es in den nächsten Jahren zu erreichen gilt. Meilenstein zwei ist die extrabudgetäre Honorierung der haus- und fachärztlichen Grundversorgerleistungen, um die Sie jetzt verhandeln. Erreichen Sie Ziel zwei in dieser Runde?

Köhler: Wir hoffen es, aber wir sind mit den Kassen im Konflikt.

Es geht um etliche Milliarden Euro.

Köhler: Ja, aber das heißt nicht, dass es um zusätzliche finanzielle Mittel geht. Wir wollen aber, dass die Krankenkassen für diesen Bereich, wie zuvor für die Psychotherapie, das volle Morbiditätsrisiko übernehmen. Das hat auch etwas mit Planbarkeit zu tun. Heute ist es doch so, dass wir mit den Honorarverteilungsmaßstäben eine völlig versorgungsfremde Mengensteuerung vornehmen müssen, weil die nachgefragten Leistungen und die dafür zur Verfügung gestellte Geldmenge nicht zusammenpassen.

Wie stehen die Chancen?

Köhler: Der Erweiterte Bewertungsausschuss wird am 25. September tagen. Es geht darum, Kompromissvorschläge zu entwickeln. Wir müssen die haus- und fachärztliche Grundversorgung stärken, weil es der demografische Wandel erfordert. Hinzu kommt ganz allgemein: Wir haben einfach Nachholbedarf beim Honorar insgesamt. Wir kommen aus einer 20 Jahre langen Budgetierung. Da können wir in den Honorarverhandlungen nicht immer nur über einen Inflationsausgleich und eine etwas höhere Krankheitslast der Bevölkerung als Anpassungskriterien sprechen. Wir müssen die Vergütung auch weiterentwickeln.

Die EBM-Änderungen zum 1. Oktober sind Teil eins einer größeren Reform. Teil zwei soll im Sommer 2014 greifen. Was wird sich dann ändern?

Feldmann: Wir müssen mit den Krankenkassen über die wirtschaftliche Situation der Hausarztpraxen sprechen. Die Anschaffung und Amortisation von Geräten ist ein wichtiger Aspekt. Junge Allgemeinärztinnen und -ärzte wollen das, was sie in ihrer Aus- und Weiterbildung gelernt haben, in der Praxis auch einsetzen. Wir wollen auch deshalb darauf hinarbeiten, dass die Finanzierung von notwendigen Geräten für die Praxis möglich ist – aber ohne dass man dafür zwingend eine Vielzahl von Leistungen erbringen muss. Das Gerät soll so finanziert werden, dass es nur eingesetzt wird, wenn es dem Arzt aus dem Krankheitsgeschehen heraus sinnvoll erscheint.

Wie sieht es mit Plänen zur Finanzierung sinnvoller Kooperationen und Teamstrukturen aus?

Feldmann: Auch das ist ein Thema bei der zweiten EBM-Reformstufe. Es wird in Zukunft in der Versorgung auf Teamstrukturen und die Delegation hausärztlicher Tätigkeit ankommen. Wenn ein Hausarzt aber besonders qualifizierte Praxismitarbeiter mit Aufgaben in der Versorgung der Patienten betraut, dann muss er auch ein Auto und dessen Versicherung finanzieren. Das kann er nicht aus seinem heutigen Honorar. Derzeit finanzieren die Krankenkassen solche Strukturen fast ausschließlich in von Unterversorgung bedrohten oder bereits unterversorgten Gebieten. Diese Situation wünschen wir uns nicht. Wir benötigen andere Kriterien. Für die Betreuung der älter werdenden Bevölkerung müssen wir hier zu Lösungen kommen.

Köhler: Daneben wird es bei der zweiten Reformstufe um die Neubewertung haus- und fachärztlicher Leistungen gehen. Sie stammen ja noch aus den Jahren 2000 und 2001. Manches werden wir höher bewerten müssen, manches niedriger aufgrund der Kostenstrukturen, die dem zugrunde liegen. Dadurch kann es zu Umverteilungen kommen, das wissen die betroffenen Arztgruppen. Darüber hinaus wird es darum gehen, die sprechende fachärztliche Medizin besser zu stellen als heute.

Regt es Sie auf, dass mittlerweile fast jedes Thema strittig ist und im Erweiterten Bewertungsausschuss landet?

Köhler: Ja, das regt uns auf. Es ist ein Zeichen dafür, dass die Interessen weit auseinanderliegen. Die Krankenkassen versuchen, aus Sorge vor Zusatzbeiträgen alle Ausgabenblöcke kleinzuhalten. Wir versuchen, die Erwartungen unserer Ärzte durchzusetzen. Ich finde es schlecht, dass fast alles konfliktiv entschieden wird. Aber es wird auch immer schwieriger, Kompromisse einzugehen.

Das Interview führten
Josef Maus und Sabine Rieser.

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