ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2013Akute Cholezystitis: Die frühzeitige Operation ist dem konservativen Vorgehen überlegen

MEDIZINREPORT

Akute Cholezystitis: Die frühzeitige Operation ist dem konservativen Vorgehen überlegen

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A-1683 / B-1489 / C-1464

Zylka-Menhorn, Vera

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Kontroverse gelöst: Die deutsche ACDC-Studie belegt, dass die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden hinsichtlich Morbidität und Kosten deutlich günstiger abschneidet als die primäre Antibiotikatherapie.

Laparoskopische Cholezystektomie: Die Gallenblase wird unter Darstellung des Calot- Dreiecks und Abbindung von Ductus cysticus und A. cystica herauspräpariert und entfernt. Foto: Mark Thomas/Science Photo Library/Agentur Focus
Laparoskopische Cholezystektomie: Die Gallenblase wird unter Darstellung des Calot- Dreiecks und Abbindung von Ductus cysticus und A. cystica herauspräpariert und entfernt. Foto: Mark Thomas/Science Photo Library/Agentur Focus

Die akute Cholezystitis gehört mit jährlich mehr als 64 000 stationär und einer unbekannten Anzahl ambulant behandelter Fälle zum „Tagesgeschäft“ niedergelassener und klinisch tätiger Ärzte. „Umso erstaunlicher ist es, dass die Evidenzlage zur Therapie des Gallensteinleidens begrenzt ist“, kommentiert der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Prof. Dr. med. Joachim Jähne, noch in der Märzausgabe von „Der Chirurg“.

Vorgehen ohne Evidenz

Zwar scheine eine frühe oder unverzügliche Cholezystektomie Vorteile gegenüber dem initial konservativen Vorgehen mit antibiotischer Therapie und Operation im Intervall zu haben. Aufgrund begrenzter Patientenzahlen und der Inhomogenität vorliegender Studien und Metaanalysen gebe es jedoch noch kein evidenzbasiertes Ergebnis. Auch in den internationalen Leitlinien werde die frühe Cholezystektomie favorisiert, so Jähne damals.

Allerdings: Die European Association of Endoscopic Surgery empfiehlt lediglich die Operation ohne zeitliche Angabe. Die Leitlinie der Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons sieht Vorteile der frühen laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Diagnose. Auch die Tokyo-Guidelines sprechen sich für ein frühes operatives Vorgehen aus, differenzieren allerdings zwischen den Verlaufsformen und haben bei den schweren Formen auch die perkutane Punktion in ihrem Konzept.

Über die adäquate Therapie in der Frühphase wird daher seit Jahren hochgradig kontrovers diskutiert. Während die Gastroenterologen initial meist eine antibiotische Therapie favorisieren, um die Patienten nach Rückgang der Symptome und Infektionszeichen der – häufig unumgänglichen – Cholezystektomie im Intervall zuzuführen, liegt der chirurgische Ansatz in der frühzeitigen laparoskopischen Operation.

Ein interdisziplinäres deutsches Ärzteteam hat sich dieser Kontroverse angenommen. Um die Praxis der Behandlung der akuten Cholezystitis auf valide Daten stützen zu können, wurde 2006 unter der Leitung von Prof. Dr. Markus W. Büchler, Universitätsklinikum Heidelberg, die ACDC-Studie (Acute Cholecystitis – early laparoscopic surgery versus antibiotic therapy and Delayed elective Cholecystectomy) ins Leben gerufen. Hierfür wurden 618 Patienten (ASA I bis III) entweder innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme operiert (n = 304), oder sie erhielten zunächst für mindestens 48 Stunden eine Antibiose mit Moxifloxacin (400 mg einmal täglich i. v.), gefolgt von einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie zwischen Tag sieben und 45 (n = 314).

Primärer Endpunkt der Studie war die Morbidität 75 Tage nach Studieneinschluss. Als sekundäre Endpunkte wurden festgelegt: ein vordefinierter Morbiditäts-Score (Trials 2007; 8: 29) am 75. Tag, die Konversionsrate, Wechsel der Antibiotikatherapie wegen mangelnder Wirksamkeit oder Verträglichkeit von Moxifloxacin, Mortalität nach 75 Tagen, Dauer der Hospitalisierung (gesamt und postoperativ) sowie die Kosteneffektivität der Behandlungsregime.

Morbidität deutlich verringert

Wie Erstautor Prof. Dr. med. Carsten N. Gutt, inzwischen Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie am Klinikum Memmingen, in den Annals of Surgery berichtet (2013; 258 (3): 385–93 / doi: 10.1097/ SLA.0b013e3182a1599b), war die Morbidität bei frühzeitiger Operation signifikant niedriger (11,8 Prozent) als bei zunächst konservativem Vorgehen (34,4 Prozent). Demgegenüber unterschied sich die Konversions- und Mortalitätsrate zwischen beiden Gruppen nicht.

Auch aus ökonomischen Gesichtspunkten spricht vieles für die frühzeitige Gallenblasenentfernung: Denn die Patienten verweilen im Durchschnitt nur 5,4 Tage in der Klinik im Gegensatz zu den später operierten Patienten, bei denen der Aufenthalt im Durchschnitt 10 Tage betrug – was sich letztlich in deutlich niedrigeren Krankenhauskosten (2 919 Euro versus 4 262 Euro) widerspiegelt (Tabelle).

Sekundäre Ergebnisse nach Behandlungsgruppe
Sekundäre Ergebnisse nach Behandlungsgruppe
Tabelle
Sekundäre Ergebnisse nach Behandlungsgruppe

Die ACDC-Studie konnte somit erstmalig im Detail belegen, dass die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden hinsichtlich Morbidität und Kosten günstiger abschneidet als der primär konservative Ansatz. „Deshalb glauben wir, dass die sofortige laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl für die akute Cholezystitis bei operablen Patienten werden sollte“, so die Autoren.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Markus W. Büchler, Direktor der Chirurgischen Klinik der Universität Heidelberg, Seniorautor der ACDC-Studie

Welchen Wert haben die Ergebnisse der ACDC-Studie?

Büchler: Ich begrüße es, dass endlich eine langjährige Kontroverse über die Therapie der akuten Cholecystitis beendet werden konnte. Denn unterschiedliche Auffassungen haben häufig dazu geführt, dass allein die Zuweisung eines Patienten an eine internistische oder eine chirurgische Abteilung über die Therapieform entschied, nicht die wissenschaftliche Evidenz. Diese wurde nun geschaffen.

Bemerkenswert ist auch, dass internistische und chirurgische Kollegen die Studie gemeinsam auf die Beine gestellt haben.

Werden die Ergebnisse die Leitlinie zur Therapie der akuten Cholecystitis beeinflussen?

Büchler: Ja, davon bin ich überzeugt. Auch wenn die Aktualisierung von Leitlinien grundsätzlich mit großer zeitlicher Verzögerung erfolgt, hoffe ich, dass die Studienergebnisse schon jetzt in die tägliche klinische Arbeit einfließen werden.

Lässt die ACDC-Studie noch wichtige Fragen unbeantwortet, so dass eine Folgestudie erforderlich ist?

Büchler: Ja, in der Tat. So hat die ACDC-Studie entsprechend ihrem Design nur Patienten mit leichter und mittelschwerer Allgemeinerkrankung (ASA I bis III)) untersucht, schwer kranke Patienten mit hoher Komorbiditätsrate hingegen waren ausgeschlossen.

Diese sind im klinischen Alltag zwar in der Minderheit, aber eine Antwort darauf, welche Therapieform in diesen Fällen bevorzugt werden sollte, wäre für alle Fachbereiche wichtig.

Übrigens: Es würde mich nicht erstaunen, wenn für diese Patientengruppe nicht die primär operative, sondern die internistische Therapie von Vorteil ist.

Sekundäre Ergebnisse nach Behandlungsgruppe
Sekundäre Ergebnisse nach Behandlungsgruppe
Tabelle
Sekundäre Ergebnisse nach Behandlungsgruppe

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