ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2013Im Krankenhaus erworbene Infektionen – eine Herausforderung auch in Zukunft
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Im Krankenhaus erworbene, sogenannte nosokomiale Infektionen haben in den letzten Jahren ein großes öffentliches Interesse erzeugt. Dabei zeichnet sich die öffentliche Berichterstattung selten durch Detailkenntnisse aus. Die Darstellung – oft dramatischer Einzelschicksale – bestimmt die Patienten- und oft auch die politische Meinung. In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts widmen sich zwei Beiträge dem Thema nosokomiale Infektionen, die dem Arzt in der Praxis wesentliche Informationen für den klinischen Alltag vermitteln.

Infektionen im Krankenhaus

Michael Behnke und Mitarbeiter berichten in ihrem Artikel von den Ergebnissen der in Deutschland durchgeführten Studie zur Prävalenz nosokomialer Infektionen und zur Antibiotikaanwendung in deutschen Krankenhäusern und vergleichen diese Daten mit denen der ersten deutschen Studie aus dem Jahr 1994 (1). Dabei wurden ein einheitliches, vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) entwickeltes Protokoll zur Erfassung von Infektionskrankheiten benutzt und an einem Tag in insgesamt 132 Krankenhäusern 41 539 Patienten erfasst. Die Prävalenz der während des Kranken­haus­auf­enthalts erworbenen nosokomialen Infektionen betrug 3,8 %, die aller – einschließlich der bereits vor diesem Kranken­haus­auf­enthalt erworbenen nosokomialen Infektionen 5,1 %, was in etwa der bereits im Jahr 1994 ermittelten Prävalenz entsprach (2). Die am häufigsten anzutreffenden Infektionen waren dabei Wundinfektionen (24,3 %), Infektionen der Harnwege (23,2 %) und der unteren Atemwege (21,7 %). Der größte Anstieg an Infektionen war bei dem durch Clostridium-difficile-Toxin ausgelösten Durchfall, also der antibiotika-assoziierten Diarrhö zu verzeichnen. Dazu passend stieg der Anteil an Patienten, die am Untersuchungstag mit Antibiotika behandelt wurden, um fast 45 %.

Limitationen der Studie

Natürlich haben solche Untersuchungen immanente Limitationen. So muss man sich für die Diagnose einer nosokomialen Infektion auf wenige Parameter beschränken, weil sonst eine so große Anzahl an Patienten gar nicht zu erfassen ist, sowohl eine Unter- als auch eine Überschätzung von Infektionszahlen ist möglich. Zudem haben sich die Patientencharakteristika über die Jahre deutlich verändert, Krankenhauspatienten sind heute deutlich älter und multimorbider als 1994, trotzdem hat sich die Krankenhausverweildauer deutlich verkürzt. Ein Vergleich zwischen 1994 und heute ist daher nur eingeschränkt möglich.

Mit dem von der ECDC standardisierten, für ganz Europa gültigen Protokoll ist jetzt eine Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Ländern möglich geworden. Die im Juli publizierten europäischen Zahlen zeigen (3), dass Deutschland im internationalen Vergleich nicht schlecht abschneidet, die niedrigsten Infektionsraten werden jedoch erstaunlicherweise in osteuropäischen Ländern wie Rumänien, der Slowakei und Bulgarien sowie in Teilen Großbritanniens ermittelt. Das lässt Zweifel aufkommen, ob die beteiligten Krankenhäuser wirklich repräsentativ für das jeweilige Land sind. Die Niederlande, die eigentlich als das Vorbildland in Sachen Infektionsprävention bekannt ist, weisen höhere Infektionsraten als Deutschland auf. Möglicherweise ist jedoch aufgrund der guten finanziellen und vor allem auch personellen Ausstattung der Infektionsepidemiologie die Erfassung besser.

Zunehmender Antibiotikaverbrauch

Der von Behnke et al. berichtete deutliche Anstieg des Antibiotikaverbrauchs in Krankenhäusern ist das Ergebnis der deutschen Untersuchung, das am meisten zum Nachdenken zwingt. Die Zunahme der Fälle mit antibiotika-assoziiertem Durchfall zeigt beispielhaft auf, welche Komplikationen durch einen Anstieg des Antibiotikaverbrauchs ausgelöst werden können. Noch bedrohlicher scheint die seit Jahren zu beobachtende Zunahme von Antibiotikaresistenzen bei wesentlichen Krankenhauserregern. Diese sind allerdings nicht nur als Folge des steigenden Antibiotikaverbrauchs im Krankenhaus, sondern auch und vor allem als Resultat einer hohen – und oft unnötigen – Antibiotikaverschreibung im ambulanten Bereich anzusehen (4). Die Angst des Arztes, eine bakterielle Infektion zu übersehen, und eine übertriebene Erwartungshaltung im Hinblick auf die Wirksamkeit von Antibiotika bei Arzt und Patient mögen wesentliche Gründe dafür sein. Neben einem primär nicht indizierten Einsatz von Antibiotika spielen auch Anwendungsfehler beim Gebrauch von zu Recht eingesetzten Antibiotika eine Rolle im Hinblick auf die Resistenzentwicklung. Die sogenannte perioperative Antibiotikaprophylaxe, die während einer Operation die Ausschwemmung von Bakterien verhindern soll, wird, wie Behnke et al. zeigen, viel zu häufig über den Operationssaal hinaus als Langzeittherapie eingesetzt, obwohl für den langdauernden prophylaktischen Einsatz von Antibiotika jegliche Evidenz fehlt.

Leitlinie nosokomiale Pneumonie

Die Infektiologie ist in Deutschland ein Querschnittsfach, um das sich alle Fachdisziplinen ein wenig, jedoch nicht schwerpunktmäßig kümmern. Eine strukturierte Ausbildung in Diagnostik, Therapie und Prävention von Infektionskrankheiten fehlt in der studentischen Ausbildung genauso wie in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung. Deshalb kommt evidenzbasierten Leitlinien als Orientierungshilfe für den klinisch tätigen Arzt im Alltag eine große Bedeutung zu. Gerade für nosokomiale Infektionen fehlt jedoch Evidenz aus guten Studien, weil Studien bei schwer kranken Patienten und im Bereich der Intensivstation aufgrund vieler Faktoren (heterogenes Patientenkollektiv, nicht einwilligungsfähige Patienten und andere) schwer durchzuführen sind. Die meisten Leitlinien zur Behandlung nosokomialer Infektionen sind daher veraltet, für die nosokomiale Pneumonie wurde zuletzt im Jahr 2005 eine Leitlinie publiziert. Vor diesem Hintergrund stellen Dalhoff und Ewig in dieser Ausgabe die wesentlichen Ergebnisse der deutschen Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie vor, an der sich alle in diesem Feld tätigen Fachgesellschaften beteiligt haben und die auf höchstem Evidenzniveau entstanden ist (5). Diese Leitlinie nimmt Stellung zu allen wesentlichen Fragen rund um die nosokomiale Pneumonie und gibt – auch in Feldern, in denen Evidenz fehlt – praxisrelevante Empfehlungen. Man muss diese Leitlinie wohl als die aktuellste und umfassendste zur Zeit weltweit ansehen.

Nie ganz vermeidbar

Nosokomiale Infektionen werden nie ganz vermeidbar sein, wahrscheinlich kann man sogar nur eine Minderheit der Erkrankungen durch gute Prävention verhindern. Eine standardisierte, qualitativ hochwertige Erfassung wie bei Behnke et al. und eine die vorhandene Evidenz praxisnah umsetzende Leitlinie, wie sie Dalhoff und Ewig für die nosokomiale Pneumonie vorlegen, haben für den Umgang mit nosokomialen Infektionen Vorbildcharakter.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Tobias Welte
Klinik für Pneumologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
welte.tobias@mh-hannover.de

Englischer Titel:
Nosocomial Infections: A Present and Future Challenge

Zitierweise
Welte T: Nosocomial infections: A present and future challenge.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 625–6. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0625

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Behnke M, Hansen S, Leistner R, Peña Diaz LA, Gropmann A,
Sohr D, Gastmeier P, Piening B: Nosocomial infection and antibiotic use—a second national prevalence study in Germany. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 627–33. VOLLTEXT
2.
Rüden H, Gastmeier P, Daschner F, Schumacher M: Nosokomiale
Infektionen in Deutschland: Epidemiologie in den alten und neuen Bundesländern. Dtsch Med Wschr 1996; 121: 1281–7. CrossRef MEDLINE
3.
European Centre for Disease Prevention and Control: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012. Available at: www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Forms/ECDC_DispForm.aspx?ID=1155 (Last accessed on 6. September 2013).
4.
Burkhardt O, Ewig S, Haagen U, et al.: Procalcitonin guidance
and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J 2010; 36: 601–7. CrossRef MEDLINE
5.
Dalhoff K, Ewig S; on behalf of the Guideline Development Group: Clinical Practice Guideline: Adult patients with nosocomial
pneumonia—epidemiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634–40. VOLLTEXT
Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Welte
1.Behnke M, Hansen S, Leistner R, Peña Diaz LA, Gropmann A,
Sohr D, Gastmeier P, Piening B: Nosocomial infection and antibiotic use—a second national prevalence study in Germany. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 627–33. VOLLTEXT
2.Rüden H, Gastmeier P, Daschner F, Schumacher M: Nosokomiale
Infektionen in Deutschland: Epidemiologie in den alten und neuen Bundesländern. Dtsch Med Wschr 1996; 121: 1281–7. CrossRef MEDLINE
3. European Centre for Disease Prevention and Control: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012. Available at: www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Forms/ECDC_DispForm.aspx?ID=1155 (Last accessed on 6. September 2013).
4.Burkhardt O, Ewig S, Haagen U, et al.: Procalcitonin guidance
and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J 2010; 36: 601–7. CrossRef MEDLINE
5.Dalhoff K, Ewig S; on behalf of the Guideline Development Group: Clinical Practice Guideline: Adult patients with nosocomial
pneumonia—epidemiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 634–40. VOLLTEXT

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