ArchivDeutsches Ärzteblatt19/1996Medizinische Hilfe in Ruanda: Mit wenig Geld viel erreichen

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Medizinische Hilfe in Ruanda: Mit wenig Geld viel erreichen

Schafnitzl, Wolfgang

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LNSLNS Viele Entwicklungshilfe-Projekte scheitern, weil sie an den Bedürfnissen vorbei geplant wurden. "Helfen wollen" allein reicht nicht. Entscheidend ist es, die Gegebenheiten vor Ort genau zu kennen. Dr. med. Wolfgang Schafnitzl, Vorstandsmitglied von "Ärzte für die Dritte Welt", berichtet über die Arbeit seiner Organisation in Ruanda. Das Land galt bis zum Ausbruch des Bürgerkriegs im Jahr 1994 als entwicklungspolitisches Musterland. Aber wo ist diese Hilfe geblieben?


Die Bilanz der Entwicklungspolitik ist oft ernüchternd. Großprojekte werden am grünen Tisch der Geberländer geplant, häufig ohne traditionelle und lokale Gegebenheiten in den Entwicklungsländern ausreichend zu kennen oder zu berücksichtigen. Solche Projekte können mittel- und langfristig nur im Sande verlaufen. In Ruanda, das bis zum Ausbruch des Bürgerkriegs 1994 als entwicklungspolitisches Musterland galt, finden sich dazu viele Beispiele: Jahrzehntelange Hilfe aus dem Ausland führte dazu, daß Straßen gebaut wurden – europäisch korrekt mit Zebrastreifen in den Dörfern. Obwohl die Ruander wenig Brot essen, wurde im Süden des Landes mit sieben Millionen DM ein Projekt zum Weizenanbau finanziert. Das funktioniert allerdings nur so lange, wie der Nachschub an teurem Kunstdünger gewährleistet ist. Diese Beispiele zeigen, wie wenig Verständnis die Planer für die echten Probleme der Menschen vor Ort hatten.


Ausgangssperre erschwert Versorgung von Patienten
Seit Dezember 1994 ist die Organisation "Ärzte für die Dritte Welt" im Norden Ruandas im Einsatz. Drei deutsche Ärzte arbeiten jeweils sechs Wochen lang unentgeltlich in den Gesundheitszentren von Nyakinama und Kampanga. Durch den Bürgerkrieg mit 50 000 Toten und 2,3 Millionen Flüchtlingen ist das Land ausgeblutet. Qualifiziertes Personal fehlt überall. Die Bedrohung aus den Flüchtlingslagern in Zaire, Burundi und Tansania ist spürbar und hat vor allem in den Grenzregionen zu massiver Militärpräsenz geführt. Schußverletzungen bei Militärrazzien und andere gewalttätige Auseinandersetzungen sind an der Tagesordnung. Nach der Erstürmung des Gefängnisses von Nyakinama, bei der die Gefangenen gewaltsam befreit wurden und der Polizeichef hingerichtet worden war, wurde von 18 Uhr bis 6 Uhr eine Ausgangssperre verhängt. Patienten können in dieser Zeit nicht versorgt werden, dringende Verlegungen ins nächste Krankenhaus sind nicht möglich, weil ohne Vorwarnung geschossen wird. Die Patienten können erst wieder am nächsten Morgen behandelt werden. Der 50jährige Mann, dem in der Nacht mit einer Machete der Bauch aufgeschlitzt wurde, liegt solange in seiner Hütte; die Schwangere mit verlängerten Wehen, die eigentlich einen Kaiserschnitt bräuchte, hat vielleicht Glück und wird doch noch normal entbunden.
Rund 200 Patienten werden täglich von den "Ärzten für die Dritte Welt" im Gesundheitszentrum von Nyakinama ambulant versorgt. Für schwere Fälle ist eine kleine stationäre Einheit mit 30 Betten dem Zentrum angegliedert worden. Zweimal wöchentlich fährt das Ärzteteam über schwer zugängliche Wege nach Kampanga, das am Fuße der Virunga-Vulkane unmittelbar an der Grenze zu Zaire liegt, um die dortige Außenstation zu versorgen. "Ärzte für die Dritte Welt" hat sich entschieden, nicht in den Flüchtlingslagern in Zaire aktiv zu werden, sondern den Menschen, die in ihr Land zurückkehren wollen, eine medizinische Basisversorgung anzubieten. Die medizinischen Möglichkeiten sind eng begrenzt: Die Standardausrüstung eines Arztes besteht aus einem Stethoskop und einem Ohrenspiegel. Einfache Urinuntersuchungen beispielsweise bei der Schwangerenvorsorge sind möglich; in Nyakinama können auch Stuhluntersuchungen und Bluttests auf Malariaerreger vorgenommen werden.


Ärzte müssen improvisieren können
Ärzte, die es gewöhnt sind, in Deutschland auf eine zuverlässige Medizintechnik zu vertrauen, müssen in Ruanda umdenken. Dort ist der diagnostische Blick entscheidend, das Gespür dafür, ob ein Patient gefährdet ist. Eine mindestens eineinhalbjährige Berufserfahrung ist deshalb Voraussetzung, um bei "Ärzte für die Dritte Welt" mitarbeiten zu können. Aber auch für erfahrene Ärzte ist der Arbeitsbeginn in Ruanda oft ein Sprung ins kalte Wasser. Gefragt sind plötzlich medizinische Fachausdrücke auf französisch – für Übersetzungen aus der Landessprache ins Französische stehen Dolmetscher zur Verfügung. Dosierungen von Medikamenten für Kinder, die nach Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht bemessen werden, müssen von Nicht-Kinderärzten häufig nachgeschlagen, fehlende Kenntnisse umgehend aufgefrischt werden. Sämtliche Hauterkrankungen sehen auf schwarzer Haut völlig anders aus, so daß beispielsweise ein Masernexanthem kaum zu erkennen ist. Vertraute Medikamente stehen nicht oder nicht in entsprechender Form zur Verfügung. Die Ärzte müssen improvisieren. Wenn es keine Zäpfchen für Kinder gibt, die an Fieberkrämpfen leiden, wird alternativ ein eigentlich intramuskulär zu applizierendes Präparat peranal eingesetzt – mit hervorragender Wirkung.
Bezogen auf den Landesdurchschnitt sind die Ausstattung und der Medikamentennachschub in den von "Ärzte für die Dritte Welt" betreuten Gesundheitszentren geradezu optimal. Dennoch stößt man immer wieder an Grenzen. So steht im Regionalkrankenhaus in Ruhengeri das einzige Röntgengerät weit und breit, für das es zudem häufig keine Röntgenfolien gibt. Unter solchen Bedingungen ist eine gewissenhafte LungentuberkuloseDiagnostik so gut wie unmöglich. Dabei wäre es wichtig, frühzeitig mit der Tuberkulosebehandlung zu beginnen, bevor massiv Lungengewebe zerstört ist und bevor die nächste Umgebung angesteckt ist. Außerdem gibt es kaum Transportmöglichkeiten im Land. Es kommt daher nicht selten vor, daß Kranke Fußmärsche von mehr als zehn Kilometern zurücklegen müssen, um im Gesundheitszentrum behandelt zu werden. Unter diesen Umständen ist es nicht möglich, einen Patienten eben kurz zum Röntgen zu schicken. Den Ärzten bleibt nichts anderes übrig, als sich auf das landesübliche Niveau zu begeben, sich auf Auswurffärbungen zu beschränken und zu akzeptieren, daß nur ein Bruchteil der Tuberkulosekranken erkannt und behandelt werden kann.
In der Außenstation Kampanga fehlt sogar die Möglichkeit, den Auswurf zu untersuchen, so daß den Menschen dort de facto der Zugang zu einem Tuberkuloseprogramm fehlt. Das ist in ganz Afrika die Regel und nicht die Ausnahme. Nach Angaben der Welt­gesund­heits­organi­sation gibt es dort nur für 25 Prozent der Tuberkulosekranken Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten.


Oft hilft nur Hoffen
Bei der Malariabehandlung liegen die Probleme anders. Die Malariaerreger werden zunehmend resistent gegen gängige Medikamente, so daß sich die Wirksamkeit eines Medikaments kaum mehr einschätzen läßt. Jeder Zeitverlust, den die Behandlung mit einem nicht oder nur wenig effektiven Medikament mit sich bringt, kann jedoch tödliche Folgen haben. Patienten mit einer schweren Malaria würden in Deutschland intensivmedizinisch versorgt werden, um Gefahrensituationen wie eine Unterzuckerung während der Chinininfusion oder ein akutes Nierenversagen rechzeitig erkennen und entsprechend behandeln zu können. Eine stationäre Versorgung der Malaria-Patienten in Ruanda ist dagegen nur eingeschränkt möglich. Die "Ärzte für die Dritte Welt" konzentrieren sich auf die besonders gefährdeten Gruppen der Kleinkinder und Schwangeren. Bei komatösen Malaria-Patienten (cerebrale Malaria) helfen nur noch symptomatische Therapiemaßnahmen wie die Behandlung von Krampfanfällen und die Hoffnung, daß die Behandlung anschlägt.
Schwierig ist auch die Situation unterernährter Kinder, die zusätzlich an einer Durchfallerkrankung leiden. Gerade Kleinkinder reagieren besonders empfindlich auf Flüssigkeitsverluste und werden manchmal in schwer exsikkiertem Zustand in das Gesundheitszentrum gebracht. Eingetrübten Kindern wird Flüssigkeit über eine Magensonde zugeführt. Liegt zusätzlich auch Erbrechen vor, erfolgt eine Infusionsbehandlung über einen Venenzugang. Ist auch keine Vene mehr zu finden, bleibt als letztes Mittel die Punktion des Bauchraumes mit Flüssigkeitssubstitution. Gerade bei Durchfallerkrankungen ist es wichtig, Aufklärungsarbeit bei den Müttern zu leisten. Sie müssen in die Lage versetzt werden, Flüssigkeitsverluste frühzeitig mit Hilfe von Elektrolyttrinklösungen auszugleichen, die sie zu Hause selbst zubereiten können. So können schwere, oft tödlich verlaufende Krankheitsbilder vermieden werden.


Ohnmacht gegenüber staatlicher Willkür
Die meisten deutschen Ärzte gewöhnen sich nach kurzer Zeit an die schweren Krankheitsbilder und die begrenzten medizinischen Möglichkeiten. Schwerer wiegt das Gefühl der Ohnmacht gegenüber staatlichen Willkürmaßnahmen. Oft müssen Helfer schon bei der Einreise negative Erfahrungen machen. Obwohl deutsche Staatsbürger kein Einreisevisum für Ruanda brauchen, kommt es vor, daß eins verlangt wird und erst nach langen Diskussionen "ausnahmsweise" die Einreise genehmigt wird. Vier Militärkontrollen auf der Fahrt nach Norden – viermal alles auspacken. Wer keine Geduld hat, muß zu Hause bleiben. Das gilt auch für den Umgang mit Behörden. Den Helfern werden immer neue Auflagen erteilt. So müssen sämtliche Anschaffungen wie Fahrzeuge nach Projektabschluß im Land bleiben. Die bisher übliche Zollbefreiung bei Einfuhren soll "modifiziert" werden. 38 meist französische Hilfsorganisationen mußten ohne Angabe von Gründen das Land verlassen.
Und dennoch, die Menschen in Ruanda sind auf Hilfe angewiesen. Mit wenig Geld und einfachen Mitteln kann sehr viel erreicht werden. Eine Wurmbehandlung kostet beispielsweise nur Pfennigbeträge, ebenso eine Vitamin-A-Prophylaxe, die verhindert, daß Patienten nach einer Masernerkrankung erblinden. Teurer hingegen ist die Malariabehandlung, vor allem bei komplizierten Fällen und ungenügender Abwehrlage, ebenso wie die antibiotische Behandlung von bakteriellen Durchfallerkrankungen.


Zitierweise dieses Beitrags:Dt Ärztebl 1996; 93: A-1252–1256[Heft 19]


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfgang Schafnitzl
St. Georgensteige 67
75175 Pforzheim

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