ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2013Pharmakoresistente Epilepsie: Keine Chance für neue Wirkstoffe

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Pharmakoresistente Epilepsie: Keine Chance für neue Wirkstoffe

Dtsch Arztebl 2013; 110(38): A-1747

Blaeser-Kiel, Gabriele

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Etwa jeder dritte Epilepsiepatient wird unter der Behandlung mit den verfügbaren Antikonvulsiva nicht anfallsfrei. Ein Therapiefortschritt wird jedoch durch die – von Experten als inakzeptabel kritisierten – Auflagen des G-BA behindert.

Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) hat innerhalb von zwölf Monaten zum zweiten Mal einem neuen Antikonvulsivum den Zusatznutzen abgesprochen (1, 2). Als Konsequenz dar- aus haben beide Hersteller ihre Präparate außer Vertrieb gesetzt: Retigabin (Trobalt®, Glaxosmithkline) Mitte 2012, Perampanel (Fycompa®, Eisei) ab Ende 2013. Fachärzte sehen diese Entwicklung mit Sorgen. Kritisiert wird die Vorgabe des G-BA, dass für neue Antikonvulsiva der Beweis für einen Zusatznutzen gegenüber Lamotrigin und Topiramat erbracht werden muss. Dies sei gar nicht möglich, da nach Markteinführung nur die Daten der Zulassungsstudien vorliegen, die jedoch diese Fragestellung nicht adressierten. Zudem handelte es sich bei den (wie von EMA und FDA vorgegeben) rekrutierten Populationen um Patienten mit chronischen Epilepsien, die auf eine Vielzahl von Therapieversuchen nicht respondiert hatten und trotz Behandlung mit zwei oder drei Antikonvulsiva unter etwa zehn fokalen Anfällen im Monat litten.

Ein Drittel der Patienten ist derzeit therapieresistent

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Kritisiert wird zudem, dass der G-BA nur die direkten Kosten berücksichtige. Dabei seien die durch eine (refraktäre) Epilepsie verursachten indirekten Kosten (wiederholte Kranken­haus­auf­enthalte, häufige Arbeitsunfähigkeit, Frühverrentung) weitaus höher als die Kosten für Antikonvulsiva.

Die Tragweite des Problems verdeutlichte Dr. med. Eugen Trinka, Universitätsklinik für Neurologie in Salzburg, anhand einiger Eckdaten: Bei etwa einem Drittel der Epilepsiepatienten lassen sich die Anfälle mit dem gegenwärtig verfügbaren Armamentarium von Antikonvulsiva nicht kontrollieren (3). Etwa die Hälfte kann operiert werden, ist aber in der Regel auch danach weiterhin auf Medikamente angewiesen. Nicht anfallsfreie Patienten sind nicht nur massiv in ihrer Lebensqualität eingeschränkt, sondern haben auch eine um drei bis zehn Jahre reduzierte Lebenserwartung (4).

Jedes neue Antikonvulsivum bedeutet eine neue Chance

Die seit mehreren Jahrzehnten relativ konstanten Zahlen zum Anteil refraktärer Patienten rechtfertigen jedoch keinen therapeutischen Nihilismus. Jede neue Substanz birgt eine neue Chance auf Anfallsfreiheit. Das belegen systematische Untersuchungen britischer und israelischer Arbeitsgruppen. Die Modifikation der Therapie durch Zugabe von zuvor noch nicht ausprobierten Antikonvulsiva führte bei 15 bis 20 Prozent der zuvor langjährig pharmakoresistenten Patienten zur Anfallsfreiheit.

Aus der klinischen Erfahrung heraus wird vermutet, dass die Kombination von Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen von Vorteil sein könnte. Gerade das zeichnet die beiden „Newcomer“ aus. Ihr pharmakodynamisches Profil unterscheidet sich von allen anderen bisher verfügbaren Antikonvulsiva. Große Hoffnung setzt Prof. Dr. med. Bernhard Steinhoff, Ärztlicher Direktor der Klinik für Erwachsene am Epilepsiezentrum Kork in Kehl-Kork, auf das Perampanel. Der nichtkompetitive Antagonist des AMPA-Rezeptors (Alpha-Amino-2-Hydroxy-5-Methyl-4) ist das erste spezifisch antiglutamaterge Antikonvulsivum. „Darauf warten wir seit Jahrzehnten“, betonte Steinhoff. „Wir wissen nicht, ob Perampanel eine Revolution ist. Aber wie sollen wir das herausfinden, wenn wir durch B-GA und AMNOG daran gehindert werden?“

Steinhoff hat in seiner Klinik eine Warteliste von Patienten mit schwer behandelbaren fokalen Epilepsien. Davon hat er inzwischen 100 add on zur Basistherapie mit in der Regel zwei (47 Prozent) oder drei (31 Prozent) anderen Antikonvulsiva auf Perampanel eingestellt. 45 dieser Patienten wurden inzwischen über einen Zeitraum von sechs Monaten oder länger nachverfolgt. Sieben Patienten (16 Prozent) sind seit mindestens drei Monaten anfallsfrei, bei 14 weiteren (31 Prozent) kam es zu einer mindestens 50-prozentigen Reduktion der Anfallshäufigkeit. Unerwünschte Ereignisse wurden von 62 Prozent der Patienten berichtet – am häufigsten Somnolenz und Schwindel –, sie führten aber nur bei fünf Patienten zum Behandlungsabbruch (5). Selbst wenn auf Dauer nur zehn Prozent dieser Patienten anfallsfrei blieben, sei das eine sehr gute Erfolgsrate, kommentierte Steinhoff die Daten. Denn schließlich seien das alles schwer kranke Menschen mit langjährig therapieresistenten Anfällen.

Gabriele Blaeser-Kiel

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3813

Fachpresse-Roundtable „Innovative Antiepileptika: Wie beeinflussen gesundheitspolitische Entscheidungen die optimale Versorgung der Patienten?“ bei der 8. Gemeinsamem Jahrestagung der Deutschen und Österreichischen Gesellschaften für Epileptologie und der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie, in Interlaken/Schweiz, Veranstalter: Eisai GmbH

1.
www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1480
2.
www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1664
3.
Brodie MJ, et al.: Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology 2012; 78: 1548–54 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Trinka E, et al.: Cause-specific mortality among patients with epilepsy: results from a 30-year cohort study. Epilepsia 2013; 54: 495–501 CrossRef MEDLINE
5.
Geithner J, et al.: Poster P06 bei der 8. Gemeinsamem Jahrestagung der Deutschen und Österreichischen Gesellschaften für Epileptologie und der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie, Interlaken/Schweiz 2013
1.www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1480
2.www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1664
3.Brodie MJ, et al.: Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology 2012; 78: 1548–54 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Trinka E, et al.: Cause-specific mortality among patients with epilepsy: results from a 30-year cohort study. Epilepsia 2013; 54: 495–501 CrossRef MEDLINE
5.Geithner J, et al.: Poster P06 bei der 8. Gemeinsamem Jahrestagung der Deutschen und Österreichischen Gesellschaften für Epileptologie und der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie, Interlaken/Schweiz 2013

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