ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2013Bedeutung der psychischen Komorbidität für die Versorgungssteuerung in der Hausarztpraxis

MEDIZIN: Originalarbeit

Bedeutung der psychischen Komorbidität für die Versorgungssteuerung in der Hausarztpraxis

Eine Analyse unter besonderer Berücksichtigung von Patienten, die eine Überweisung ohne Arztkontakt am „Tresen“ verlangen

The effect of mental comorbidity on service delivery planning in primary care: an analysis with particular reference to patients who request referral without prior assessment

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(39): 653-9; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0653

Schneider, Antonius; Hilbert, Bernadett; Hörlein, Elisabeth; Wagenpfeil, Stefan; Linde, Klaus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Im hausärztlichen Routinebetrieb werden häufig Überweisungen ohne vorherigen Arztkontakt eingefordert (Tresen-Überweisungen). Dies ist problematisch, weil der Verdacht naheliegt, dass es sich hier um Patienten mit hoher Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei erhöhter psychischer Komorbidität handelt.

Methoden: In einer Querschnittserhebung in 13 hausärztlichen Praxen wurden 307 Patienten mit Tresen-Überweisung mit dem Patient Health Questionnaire (PHQ) zu Depression, Angst, Panikstörung und somatoformer Störung befragt (unabhängige Variablen). Zusätzlich wurden die Anzahl der Praxiskontakte, Überweisungen und Arbeitsunfähigkeitstage innerhalb eines Jahres ermittelt (abhängige Variablen). Die Patienten wurden im Regressionsmodell mit 977 Patienten aus der normalen hausärztlichen Sprechstunde verglichen.

Ergebnisse: Es gab keine statistisch auffälligen Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Tresen-Überweisung bezüglich der psychischen Komorbidität. Für die Gesamtgruppe war die somatoforme Störung (Odds Ratio [OR] 2,4; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,4–4,3) mit einer hohen hausärztlichen Kontaktrate assoziiert. Hohe Überweisungszahlen konnten bei guter Varianzaufklärung (R²) mit Depression (OR 2,1; 1,1–4,0; R² = 35,3 %), Angst (OR 4,1; 1,8–9,6; R² = 34,5 %), Panik (OR 5,9; 2,1–16,4; R² = 34,3 %) und somatoformer Störung (OR 2,2; 1,2–4,0; R² = 34,6 %) erklärt werden. Auch eine lange Arbeits­un­fähig­keits­dauer hing mit Depression (OR 2,5; 1,2–4,8), Angst (OR 4,2; 1,7–10,5) und somatoformer Störung (OR 2,2; 1,2–4,2) zusammen.

Schlussfolgerung: Die psychische Komorbidität trägt zu einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei. Dies sollte insbesondere bedacht werden, wenn zahlreiche Überweisungen – nicht nur am Tresen – eingefordert werden. Eine Identifizierung von Patienten mit „doctor-hopping“ ist von hoher Bedeutung, um entsprechende Ursachen zu erkennen, besprechen und damit vermeiden zu können.

LNSLNS

Depression, Angst-, Panikstörungen und somatoforme Störungen weisen eine hohe Prävalenz in der Hausarztpraxis auf (1). In nationalen (2, 3) und internationalen (4, 5) Studien wurde belegt, dass Patienten mit einer erhöhten psychischen Komorbidität eine höhere Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitssystem aufweisen, wobei das Ausmaß in den einzelnen Ländern unter anderem auch von der Struktur des Gesundheitswesens abhängt. Beispielsweise wurden in einer Studie aus den USA Patienten mit mehr als durchschnittlich 4,55 Praxisbesuchen pro Jahr als „high utiliser“ bezeichnet (5). In Deutschland hingegen liegt die durchschnittliche Kontaktrate in der Hausarztpraxis bei 15–18 (3, 6), wobei nicht jedes Mal ein persönlicher Kontakt mit dem Hausarzt zustande kommt. Beispielsweise werden auch ohne Arztkontakt Rezepte an den Tresen ausgegeben oder Routinearbeiten wie Blutabnahmen oder Blutdruckmessungen durchgeführt, so dass die persönliche Arztkontaktrate etwas geringer ist (7). Eine hohe Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei bestehender psychischer Komorbidität ist in zweifacher Hinsicht problematisch. Zum einen kann durch eine nicht adäquate Diagnostik beziehungsweise Wiederholungsdiagnostik der Patient gefährdet werden, zum Beispiel durch Biopsien oder Strahlenexposition. Dieses Risiko ist vor allem bei Patienten mit somatoformen Störungen erhöht, da diese häufig wiederholte Untersuchungen einfordern, um Erkrankungen auszuschließen (8). Darüber hinaus führt eine wiederholte oder nicht zielführende Diagnostik zu einer Fehlallokation der begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen. Eine frühzeitige Erkennung des Vorliegens einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung ist demzufolge von hoher Bedeutung, um den Patienten rechtzeitig eine adäquate Versorgung zukommen lassen zu können.

Eine besondere Herausforderung stellen die Überweisungen an der Schnittstelle Hausarzt/Spezialist dar. Im Prinzip soll durch gezielte Überweisungen eine Versorgungssteuerung erreicht werden, die sowohl für den Patienten eine adäquate Diagnostik und Therapie als auch einen schonenden Umgang mit den Ressourcen ermöglicht. Rosemann et al. konnten nachweisen, dass die Patienten in der Mehrzahl (83,2 %) mit dem Überweisungsprozess zufrieden sind (9), dies umso mehr, wenn die Initiative zur Überweisung vom Hausarzt ausging (10). Allerdings wurden in dieser Studie nur diejenigen Patienten befragt, die im Rahmen der regulären Sprechstunde eine Überweisung erhalten hatten. Im hausärztlichen Arbeitsalltag werden bei hohem Patientenaufkommen und aufgrund von konkreten Anforderungen durch den Patienten häufig auch Überweisungen ohne direkten Arztkontakt ausgegeben. Für die Hausärzte ist dies tendenziell mit negativen Emotionen verbunden, weil die Ansprüche an die eigene Arbeit nicht erfüllt werden können, oder der medizinisch-gesellschaftliche Auftrag im Sinne einer guten Versorgungskoordination, die der Patient unter Umständen zum eigenen Nachteil unterläuft, subjektiv nicht optimal ausgefüllt wird. Dieses Problem wurde bislang jedoch wenig thematisiert, insbesondere nicht im Hinblick auf das Profil der Patienten, die derartige Überweisungen in Anspruch nehmen. Dementsprechend war es Ziel der vorliegenden Studie, die Bedeutung der psychischen Komorbidität für das Inanspruchnahmeverhalten in der Hausarztpraxis unter besonderer Berücksichtigung von Patienten, die Tresenüberweisungen ohne Arztkontakt einfordern, zu ermitteln.

Methode

Patienten und Setting

Die vorliegende Querschnittsstudie wurde in dreizehn hausärztlichen Praxen in Oberbayern mit pflichtversicherten Krankenkassenpatienten durchgeführt. Die Praxen wurden aus dem 123 Praxen umfassenden Lehrärztenetzwerk des Instituts für Allgemeinmedizin der TU München mit einem Faxaufruf rekrutiert. Die Patienten wurden gebeten, einen psychometrischen Fragebogen auszufüllen, der zudem offene Fragen zu den Beratungsanlässen enthielt. Patienten, die sich mindestens eine Überweisung „am Tresen“ abholten, ohne dabei den Hausarzt direkt zu konsultieren, wurden konsekutiv eingeschlossen. Voraussetzung für die Teilnahme waren ausreichende Deutschkenntnisse sowie ein Mindestalter von 18 Jahren. Als Aufwandsentschädigung für ihre Teilnahme erhielten die Patienten einen Betrag von 10 Euro. Die Studie wurde von März bis Dezember 2011 durchgeführt. Vor Erhebungsbeginn wurden die Hausärzte gebeten zu schätzen, welcher Anteil der von ihnen im Quartal insgesamt ausgestellten Tresen-Überweisungen als nicht sinnvoll anzusehen ist. Während der Studie wurden die Hausärzte gebeten, die jeweilige Überweisung auf ihre Sinnhaftigkeit hin zu bewerten. Angaben zu Dauerdiagnosen, Anzahl von hausärztlichen Praxiskontakten, Überweisungen und Arbeitsunfähigkeitstagen innerhalb der letzten zwölf Monate wurden aus den elektronischen Akten recherchiert und in strukturierter Form dokumentiert. Das Vergleichskollektiv wurde von April bis August 2010 rekrutiert, in dem sich der größte Teil der Patienten in der normalen Sprechstunde – mit und ohne Überweisungswünsche – vorstellte (3). Zur Untersuchung der psychischen Komorbidität wurden die Skalen Depression, Angst, Panik und somatoformes Syndrom des Patient Health Questionnaire (PHQ-D) verwendet. Der PHQ wurde als Screeninginstrument für die Diagnostik verschiedener psychischer Störungen entwickelt, wobei das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV” (SKID-Interview) eigentlich der Referenzstandard für die Diagnosestellung ist. Eine gute diagnostische Genauigkeit der Depressions- und Angstskalen wurde jedoch bereits mehrfach belegt (11, 12). Die Somatisierungsskala wird durch den PHQ-15 abgebildet, der eine hohe internale Reliabilität und Konstruktvalidität aufweist (13). Für die Studie liegt das zustimmende Votum der Ethikkommission des Klinikums rechts der Isar vom 13. Januar 2011 vor.

Analyse

Patientencharakteristika wurden deskriptiv analysiert. Vergleiche zwischen diagnostischen Kategorien wurden je nach Skalenniveau und Verteilung mit dem c²-Test, Mann-Whitney-Test oder t-Test durchgeführt. Als „high utiliser“ wurden diejenigen Patienten definiert, deren Anzahl an Praxisbesuchen, Arbeitsunfähigkeitstagen und Überweisungen innerhalb eines Jahres den Median überschritten. Die Dauerdiagnosen wurden entsprechend ihrer Häufigkeit und Sinnhaftigkeit in chronisch-internistische, maligne, neurologische, psychische/psychosomatische/psychiatrische Erkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates klassifiziert.

Zusammenhänge zwischen erhöhter Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und psychischer Komorbidität wurden mit der binär logistischen Regression berechnet. Die Praxisbesuche, Überweisungen und Arbeitsunfähigkeit dienten als abhängige Variablen und wurden am Median dichotomisiert. Die PHQ-Diagnosen, Dauerdiagnosen und das „Vorhandensein einer Tresenüberweisung“ dienten als unabhängige Variablen. Die logistische Regression wurde für jede unabhängige Variable einzeln gerechnet. Alle Regressionen wurden für Alter, Geschlecht, Schulbildung und Praxiszugehörigkeit (zur Kontrolle von Zentrumseffekten) adjustiert. Für alle PHQ-Diagnosen wurden Interaktionseffekte mit der somatischen Morbidität durch Bildung von Interaktionstermen („Vorliegen der jeweiligen PHQ-Diagnose x Vorliegen von somatischer Morbidität“) berücksichtigt, da bei Vorliegen von hoher somatischer Morbidität auch von einer erhöhten psychischen Morbidität ausgegangen werden muss.

Entsprechend der Fallzahlschätzung, basierend auf der vorherigen Studie (3) (Prävalenz von psychischer Komorbidität 27 %), mussten mindestens 284 Patienten mit Tresenüberweisung eingeschlossen werden, um eine um mehr als 10 % höher liegende psychische Komordität gemäß PHQ auf einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 5 % mit 80%iger Power detektieren zu können.

Ergebnisse

Im Rahmen der Überweisungsstudie wurden 281 Patienten mit Tresen-Überweisungen rekrutiert. Darüber hinaus wurden die Daten von 1011 Patienten der zuerst durchgeführten Studie (3) für einen Vergleich herangezogen. 206 (20,4 %) Patienten aus dieser Studie hatten zum Zeitpunkt der Befragung eine Überweisung erhalten, 26 (2,6 %) davon über den Tresen ohne Arztkontakt. Somit konnten insgesamt Daten von 307 Patienten mit Tresen-Überweisungen ausgewertet werden. Von den verbleibenden 985 Patienten aus der Primärstudie konnten 977 Patienten als hausärztliches Vergleichskollektiv herangezogen werden (bei 7 Patienten wurden die Dauerdiagnosen nicht dokumentiert). Bezogen auf die Gesamtgruppe wurden insgesamt 1776 Patienten angesprochen, 484 (27,3 %) verweigerten die Teilnahme. 60,0 % der Teilnehmer und 64,5 % der Verweigerer waren weiblich (p = 0,101). Die Verweigerer waren mit 55,7 Jahren (Standardabweichung 16,7) älter als die Teilnehmer (p < 0,001). Patienten mit Tresen-Überweisungen waren häufiger weiblich und in fester Partnerschaft lebend (Tabelle 1). Sie nahmen mehr Überweisungen in Anspruch als die Patienten aus der normalen Sprechstunde und hatten dabei weniger hausärztliche Praxiskontakte. Es bestanden keine Unterschiede im Hinblick auf die psychische Komorbidität gemäß PHQ im Vergleich zu den Patienten aus der normalen Sprechstunde. In einer Subgruppenanalyse bezüglich der PHQ-Diagnosen zeigte sich auch kein statistisch auffälliger Unterschied im Vergleich zu den 180 Patienten, die eine Überweisung im Rahmen eines direkten Arztkontaktes erhalten haben (nicht in der Tabelle 1 enthalten). Bei den Patienten mit Tresen-Überweisungen lagen jedoch insgesamt häufiger chronisch-internistische und maligne Erkrankungen im Vergleich zu den Patienten aus der normalen Sprechstunde vor (Tabelle 2). Dies galt auch im Vergleich zu den 180 Patienten mit Überweisung im Rahmen eines direkten Arztkontakts (nicht in der Tabelle 2 enthalten).

Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Tabelle 1
Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte
Tabelle 2
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte

Alle psychischen Störungen zeigten statistisch auffällige Zusammenhänge zu hohen Überweisungszahlen, wobei diese Zusammenhänge oft deutlicher waren als bei den körperlichen Erkrankungen. Die Varianzaufklärung (Nagelkerkes R²) in den Regressionsmodellen war relativ hoch ausgeprägt bei (Tabelle 3):

Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme
Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme
Tabelle 3
Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme
  • Depression (R² = 35,3 %)
  • Angst (R² = 34,5 %),
  • Panik (R² = 34,3 %)
  • somatoforme Störung (R²=34,6 %).

Häufige Praxiskontakte waren mit somatischen Erkrankungen und mit einer somatoformen Störung gemäß PHQ statistisch auffällig assoziiert. Die Varianzaufklärung des Regressionsmodells mit somatoformer Störung bezüglich häufiger Praxiskontakte lag bei 25,7 %. Auch bezüglich der Arbeitsunfähigkeit zeigte sich eine deutliche Assoziation mit der psychischen Komorbidität, was für die somatischen Dauerdiagnosen nicht gezeigt werden konnte. Die Varianzaufklärung von Depression (R² = 8,8 %), Angst (R² = 9,9 %), Panik (R² = 8,8 %) und somatoformer Störung (R² = 8,4 %) bezüglich der Arbeitsunfähigkeit war jedoch deutlich geringer als bei den Überweisungszahlen. Bezüglich häufiger Überweisungen zeigte sich eine Interaktion zwischen somatischen Dauerdiagnosen, Angst und Panik. Dies konnte dadurch geklärt werden, dass bei Patienten ohne somatische Dauerdiagnosen Angst (OR 3,7; 95-%-KI 1,5–9,1; p = 0,004) und Panik (OR 8,0; 95-%-KI 2,6–24,5; p < 0,001) sehr stark mit hohen Überweisungszahlen assoziiert waren, wohingegen bei Patienten mit somatischen Dauerdiagnosen Angst nicht signifikant und Panik (OR 2,2; 95-%-KI 1,1–4,3; p = 0,025) weniger ausgeprägt assoziiert waren. Bezüglich häufiger Praxiskontakte bestand eine signifikante Interaktion zwischen somatischen Dauerdiagnosen und dem Vorliegen einer somatoformen Störung, was durch eine eingehende Analyse untersucht wurde. Hierbei zeigte sich, dass bei Patienten ohne somatische Dauerdiagnosen ein ausgeprägter Zusammenhang (OR 2,4; 95-%-KI 1,4–4,4; p = 0,003) bestand, während bei Patienten mit somatischen Dauerdiagnosen kein auffälliger Effekt mehr zu verzeichnen war (Ergebnisse nicht in Tabelle 3).

Darüber hinaus hingen auch die hausärztlich gestellten Diagnosen zu psychischen/psychosomatischen/psychiatrischen Erkrankungen signifikant mit häufigen Praxiskontakten, hohen Überweisungszahlen und vielen Arbeitsunfähigkeitstagen zusammen.

Vor Untersuchungsbeginn schätzten die Hausärzte, dass durchschnittlich 38,2 % der Tresen-Überweisungen nicht sinnvoll sind (Minimum 5 %, Maximum 67 %). Die Einschätzung jeder einzelnen Überweisung durch den Hausarzt zeigte dann aber, dass nur 42 (13,6 %) der Tresen-Überweisungen als nicht sinnvoll eingestuft wurden. Es gab keinen Unterschied bezüglich der psychischen Komorbidität zwischen den Patienten, die eine aus Sicht der Hausärzte sinnlose Überweisung verlangten, und den Patienten mit sinnvoller Überweisung.

Diskussion

Die Erhebung zeigte eine hohe Inanspruchnahme der hausärztlichen Patienten im Hinblick auf Überweisungen und ärztliche Kontakte. Insbesondere eine psychische Morbidität war deutlich mit einer erhöhten Inanspruchnahme verbunden. Patienten mit Tresen-Überweisung verlangten erheblich mehr Überweisungen, waren dafür aber signifikant weniger häufig in der Hausarztpraxis.

Die häufigen hausärztlichen Kontakte konnten bereits in mehreren Studien belegt werden (2, 3, 6), wobei die außerordentlich hohen Zahlen für das deutsche Gesundheitswesen typisch sind. In anderen Ländern, wie zum Beispiel England, Holland oder Australien werden pro Woche nur circa halb so viele Patienten in den hausärztlichen Praxen behandelt (14). Dies kann unter anderem durch die spezifischen deutschen Abrechnungsmodalitäten, die eine quartalsbezogene Vergütung voraussetzen, erklärt werden – wodurch es aus unternehmerischer Sicht sinnvoll ist, möglichst viele Patienten pro Quartal zu behandeln.

Problematisch ist, dass hierdurch oft zu wenig Zeit bleibt, um auf die psychischen beziehungsweise psychosomatischen Belange der Patienten in ausreichender Tiefe einzugehen.

Die psychische Komorbidität ist jedoch ein wichtiger Prädiktor für eine erhöhte Inanspruchnahme, wie die vorliegende Studie aufzeigt. Insbesondere im Hinblick auf die hohen Überweisungszahlen spielt die psychische Komorbidität eine große Rolle. Entgegen der ursprünglichen Hypothese konnte jedoch nicht gezeigt werden, dass sich Patienten, die Überweisungen ohne Arztkontakt am Tresen in Anspruch nehmen, bezüglich der psychischen Komorbidität von den Patienten aus der normalen Sprechstunde unterscheiden, allerdings war die somatische Morbidität deutlicher ausgeprägt. Unabhängig von der Art des stattfindenden Überweisungsvorgangs sollten dementsprechend vor allem diejenigen Patienten identifiziert werden, die ohne chronische Erkrankungen zahlreiche Überweisungen verlangen. Angst- und Panikstörungen gingen mit einer erhöhten Überweisungsrate, also unter Umständen auch mit „doctor-hopping“, einher. Die entsprechenden Fragen aus dem PHQ, wie zum Beispiel anfallsartiges Herzrasen, Erstickungsgefühle und ähnliches, legen nahe, dass es sich hierbei um Patienten mit einer hohen Gesundheitsangst (8) handelt. Diese Ängste beziehungsweise psychischen Belange sollten mit den Patienten thematisiert werden, um sie vor einer somatischen Fixierung und vor Überdiagnostik zu schützen, die letztlich auch ein Verletzungspotenzial birgt (15, 16). Eine Versorgungssteuerung unter Berücksichtigung dieser Aspekte könnte sich in Zukunft jedoch als schwierig erweisen, da die Praxisgebühr seit Januar 2013 abgeschafft wurde und die Patienten nun ohne Überweisung alle Spezialisten aufsuchen können – möglich bleibt es nur in den Einschreibmodellen im Rahmen der Hausarztverträge. Weitere Begleitforschung sollte den diesbezüglichen Nutzen für die Patienten evaluieren. Insbesondere für die Thematisierung von Überweisungen ist jedoch mehr Zeit für den individuellen Patienten notwendig, denn die Identifizierung sinnloser Überweisungen scheint schwieriger zu sein, als es der primären Einschätzung „aus dem Bauch heraus“ entspricht. Ursächlich für diese Diskrepanz zwischen Einschätzung der Sinnhaftigkeit vor und während der Studie könnte ein so genannter Recall-Bias (17) sein. Aufgrund negativ besetzter Affekte und Erfahrungen mit Patienten, die Überweisungen ohne Arztkontakt einfordern, wird die Sinnhaftigkeit vermutlich stärker in Frage gestellt, als es der Realität entspricht.

Von hoher Bedeutung ist der Zusammenhang von psychischer Komorbidität und Arbeits­un­fähig­keits­dauer. Prinzipiell wird bereits seit einiger Zeit ein steigender Trend von Arbeitsunfähigkeit bei vorliegenden psychischen Erkrankungen verzeichnet (18).

Weitere Forschung müsste klären, inwiefern eine psychische Komorbidität bei bestehenden somatischen Erkrankungen eine Rolle für lange Krankmeldungen spielt, um bei diesen gegebenenfalls die Therapie zu optimieren. Beispielsweise ist bei somatoformen Erkrankungen eine Aktivierung mit Teilhabe am Arbeitsleben heilsamer und besser präventiv wirksam als inadäquat lange Ruhephasen (8).

Limitationen ergeben sich durch die Patienten, die eine Teilnahme verweigert haben. Diese Nonresponder waren im Durchschnitt etwas älter, so dass etwaige Effekte von somatischer und psychischer (Ko-)Morbidität unterschätzt sein könnten. Darüber hinaus beruht die Klassifizierung als „sinnhafte Überweisung“ auf einer subjektiven Einschätzung als Momentaufnahme. Hier könnte ein Bias in Richtung sozialer Erwünschtheit zu einer Überschätzung der Anzahl von sinnvollen Überweisungen führen, so dass der Zusammenhang „psychische Komorbidität/sinnlose Überweisung“ sogar unterschätzt sein kann. Eine weitere Limitation ist durch den PHQ selbst gegeben. Der Fragebogen ist als Screening-Instrument gut geeignet, eine Diagnose selbst kann dadurch nicht gestellt werden. Dies dürfte jedoch für die Rechenmodelle selbst von geringer Relevanz sein. Zudem waren die Zusammenhänge ähnlich ausgeprägt wie bei den hausärztlich gestellten psychosomatischen Dauerdiagnosen. Es wurden bewusst ländliche und städtische Praxen gewählt, um eine gewisse Repräsentativität zu ermöglichen. Dennoch ist es denkbar, dass sich die Zusammenhänge in anderen Gebieten beziehungsweise Bundesländern mit anderen Gewichtungen ausprägen könnten. Zusammenfassend kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die psychische Komorbidität generell zu einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen beiträgt. Dies sollte insbesondere bedacht werden, wenn zahlreiche Überweisungen angefordert werden. Dabei ist nicht relevant, ob die Überweisungen an dem Tresen ohne Arztkontakt oder im direkten Kontakt ausgegeben werden, weil sich bezüglich der psychischen Komorbidität keine Unterschiede gezeigt haben. Mehr Zeit für die den individuellen Patienten wäre notwendig, um Ursachen für eine erhöhte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen besprechen und damit vermeiden zu können. Eine Identifizierung von Patienten mit „doctor-hopping“ kann jedoch aufgrund der Abschaffung der Praxisgebühr schwierig werden. Hier sollten Spezialisten an eine erhöhte psychische Komorbidität denken, wenn sie von Patienten mit gering ausgeprägter somatischer Morbidität aufgesucht werden.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei den Hausärztinnen und Hausärzten für die Unterstützung und den Einsatz im Rahmen der Studie.

Interessenkonflikt

Alle Autoren der Arbeit erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 23. 4. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Antonius Schneider
Institut für Allgemeinmedizin
Klinikum rechts der Isar/TU München
Orleansstraße 47, 81667 München
antonius.schneider@tum.de

Zitierweise
Schneider A, Hilbert B, Hörlein E, Wagenpfeil S, Linde K: The effect of mental comorbidity on service delivery planning in primary care: an analysis with particular reference to patients who request referral without prior assessment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(39): 653–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0653

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Hanel G, Henningsen P, Herzog W, et al.: Depression, anxiety, and somatoform disorders: vague or distinct categories in primary care? Results from a large cross-sectional study. J Psychosom Res 2009; 67: 189–97. CrossRef MEDLINE
2.
Jacobi F, Klose M, Wittchen HU: Mental disorders in the
community: healthcare utilization and disability days.
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004; 47: 736–44. MEDLINE
3.
Schneider A, Horlein E, Wartner E, Schumann I, Henningsen P,
Linde K: Unlimited access to health care – impact of psychosomatic co-morbidity on utilisation in German general practices. BMC Fam Pract 2011; 12: 51. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
von Korff M, Ormel J, Katon W, Lin EH: Disability and depression among high utilizers of health care. A longitudinal analysis. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 91–100. CrossRef MEDLINE
5.
Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW: Somatization increases medical utilization and costs independently of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 903–10. CrossRef MEDLINE
6.
Grobe TG, Dörning H, Schwartz FH: GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung 2008: Auswertungen der GEK-Gesundheitsberichterstattung, Schwerpunkt: Erkrankungen und zukünftige Ausgaben. GEK-Edition ed. Asgard Verlagsservice GmbH; 2009.
7.
Hauswaldt J, Hummers-Pradier E, Junius-Walker U: Health service use among patients with chronic or multiple illnesses, and frequent attenders – secondary analysis of routine primary care data from 1996 to 2006. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 814–20. VOLLTEXT
8.
Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, Häuser W, Ronel J, Herrmann M, Henningsen P: Clinical Practice Guideline: Non-specific, functional and somatoform bodily complaints. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 803–13. VOLLTEXT
9.
Rosemann T, Rüter G, Wensing M, Szecsenyi J: Referrals from
primary to secondary care. Dtsch Arztebl 2006; 103: A-2387–92. VOLLTEXT
10.
Rosemann T, Wensing M, Rueter G, Szecsenyi J: Referrals from general practice to consultants in Germany: if the GP is the initiator, patients' experiences are more positive. BMC Health Serv Res 2006; 6: 5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.
Löwe B, Grafe K, Zipfel S, et al.: Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients: comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians' diagnosis. J Psychosom Res 2003; 55: 515–9. CrossRef MEDLINE
12.
Löwe B, Spitzer RL, Grafe K, et al.: Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians' diagnoses. J Affect Disord 2004; 78: 131–40. CrossRef MEDLINE
13.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB: The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002; 64: 258–66. MEDLINE
14.
Koch K, Miksch A, Schurmann C, Joos S, Sawicki PT: The german health care system in international comparison: the primary care physicians' perspective. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 255–61. VOLLTEXT
15.
Fink P: Surgery and medical treatment in persistent somatizing patients. J Psychosom Res 1992; 36: 439–47. CrossRef MEDLINE
16.
Kouyanou K, Pither CE, Wessely S: Iatrogenic factors and chronic pain. Psychosom Med 1997; 59: 597–604. MEDLINE
17.
Coughlin SS: Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 1990; 43: 87–91. CrossRef MEDLINE
18.
Bühring P: Immer häufiger überfordert – Psychische Erkrankungen, Burn-out und Arbeitsunfähigkeit. Dtsch Arztebl 2012; PP11: 295. VOLLTEXT
Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum rechts der Isar / TU München: Prof. Dr. med. Schneider, cand. med. Hilbert, Elisabeth Hörlein, Prof. Dr. med. Linde
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Medizinische Informatik (IMBEI), Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar: Prof. Dr. oec. publ. Wagenpfeil
Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Tabelle 1
Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte
Tabelle 2
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte
Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme
Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme
Tabelle 3
Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme
1.Hanel G, Henningsen P, Herzog W, et al.: Depression, anxiety, and somatoform disorders: vague or distinct categories in primary care? Results from a large cross-sectional study. J Psychosom Res 2009; 67: 189–97. CrossRef MEDLINE
2.Jacobi F, Klose M, Wittchen HU: Mental disorders in the
community: healthcare utilization and disability days.
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004; 47: 736–44. MEDLINE
3.Schneider A, Horlein E, Wartner E, Schumann I, Henningsen P,
Linde K: Unlimited access to health care – impact of psychosomatic co-morbidity on utilisation in German general practices. BMC Fam Pract 2011; 12: 51. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.von Korff M, Ormel J, Katon W, Lin EH: Disability and depression among high utilizers of health care. A longitudinal analysis. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 91–100. CrossRef MEDLINE
5.Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW: Somatization increases medical utilization and costs independently of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 903–10. CrossRef MEDLINE
6.Grobe TG, Dörning H, Schwartz FH: GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung 2008: Auswertungen der GEK-Gesundheitsberichterstattung, Schwerpunkt: Erkrankungen und zukünftige Ausgaben. GEK-Edition ed. Asgard Verlagsservice GmbH; 2009.
7.Hauswaldt J, Hummers-Pradier E, Junius-Walker U: Health service use among patients with chronic or multiple illnesses, and frequent attenders – secondary analysis of routine primary care data from 1996 to 2006. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 814–20. VOLLTEXT
8.Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, Häuser W, Ronel J, Herrmann M, Henningsen P: Clinical Practice Guideline: Non-specific, functional and somatoform bodily complaints. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 803–13. VOLLTEXT
9.Rosemann T, Rüter G, Wensing M, Szecsenyi J: Referrals from
primary to secondary care. Dtsch Arztebl 2006; 103: A-2387–92. VOLLTEXT
10.Rosemann T, Wensing M, Rueter G, Szecsenyi J: Referrals from general practice to consultants in Germany: if the GP is the initiator, patients' experiences are more positive. BMC Health Serv Res 2006; 6: 5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.Löwe B, Grafe K, Zipfel S, et al.: Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients: comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians' diagnosis. J Psychosom Res 2003; 55: 515–9. CrossRef MEDLINE
12.Löwe B, Spitzer RL, Grafe K, et al.: Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians' diagnoses. J Affect Disord 2004; 78: 131–40. CrossRef MEDLINE
13.Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB: The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002; 64: 258–66. MEDLINE
14.Koch K, Miksch A, Schurmann C, Joos S, Sawicki PT: The german health care system in international comparison: the primary care physicians' perspective. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 255–61. VOLLTEXT
15.Fink P: Surgery and medical treatment in persistent somatizing patients. J Psychosom Res 1992; 36: 439–47. CrossRef MEDLINE
16.Kouyanou K, Pither CE, Wessely S: Iatrogenic factors and chronic pain. Psychosom Med 1997; 59: 597–604. MEDLINE
17.Coughlin SS: Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 1990; 43: 87–91. CrossRef MEDLINE
18.Bühring P: Immer häufiger überfordert – Psychische Erkrankungen, Burn-out und Arbeitsunfähigkeit. Dtsch Arztebl 2012; PP11: 295. VOLLTEXT

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema