Transkatheter-Implantation von Herzklappen (1): . . . aus Sicht der Kardiologen

Mit der Weiterentwicklung der perkutanen Methoden ist in Zukunft ein Paradigmenwandel im Hinblick auf den Goldstandard der Behandlung von Herzklappen zu erwarten.

Boom der Transkathetereingriffe: In Deutschland wurden im Jahr 2012 insgesamt 6 479 Aortenklappen mittels Katheterintervention implantiert. Ein Jahr zuvor waren es 5 083, zwei Jahre vorher 3 629. Foto: Your Photo Today

Die perkutane Klappentherapie ist eine medizinisch-technische Revolution der jüngeren Medizingeschichte. Mittlerweile wurden in allen vier Positionen biologische Klappen perkutan eingesetzt. Die Gegenwart wird bestimmt durch:

• enorme technische Entwicklungen: Sie betreffen alle Komponenten der perkutanen Verfahren vom Gefäßzugang bis zur eigentlichen Klappenprothese beziehungsweise des klappenmodulierenden Produkts und des Kathetersystems bis zur Entwicklung der prä- und periinterventionellen Bildgebung.
• Lösungsansätze für identifizierte Probleme: Beispielhaft ist die Aortenklappeninsuffizienz nach TAVI. Die Daten zeigen einen klar nachteiligen Verlauf, wenn eine relevante paravalvuläre Insuffizienz nach Klappenimplantation auftritt. Lösungsansätze für dieses Problem bestehen in der optimalen Wahl der Prothesengröße mithilfe exakter präinterventioneller Diagnostik sowie der Entwicklung von Dichtungsmembranen, die eine möglichst komplette Adaptation von Prothese und Aortenanulus ermöglichen.
• Verbreiterung der Datenbasis: Das Ziel ist es, den Patienten zu identifizieren, der vom perkutanen Verfahren mehr profitiert als von der rein pharmakologischen Therapie und dem Goldstandard der offenen Klappenchirurgie.

Differenzialindikation

Pionierarbeit: Was wir bislang wissen

Die erste Meilenstein-Studie der noch jungen Vergangenheit (PARTNER) belegt die Vorteile der TAVI gegenüber dem rein pharmakologischen Ansatz bei Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose. Die Zweijahresmortalität von 50,7 Prozent der nur medikamentös Behandelten belegt die Malignität der Erkrankung. Mit der TAVI konnte diese auf 30,7 Prozent bei als inoperabel angesehenen Patienten signifikant reduziert werden (4). Am Kollektiv von Hochrisikopatienten (STS-score > 10 Prozent) zeigte sich die TAVI gegenüber der konventionellen Klappenchirurgie als gleichwertig mit einer Zweijahresmortalität von 22,4 Prozent (TAVI transfemoral) respektive 26,4 Prozent (5).

Für die Evaluation des Mitralklappenclippings gelten die EVEREST-Studien als wegweisend. Die Initialstudie (6) evaluierte prospektiv, multizentrisch, nicht-randomisiert die Machbarkeit, Sicherheit und Effektivität des Verfahrens. Dabei zeigte sich eine akzeptable Sicherheit mit einer MAE-Rate (Major Adverse Event) von neun Prozent, einer Symptomregression bei 74 Prozent der Patienten mit einer Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz auf ≤ 2+ bei 77 Prozent. Der periprozedurale Erfolg war im Vergleich zu den Folgestudien (7) mit 74 Prozent noch niedrig und die Konversionsrate hoch (30 Prozent).

Gegenwart

Der wissenschaftliche Fortschritt wird gegenwärtig von einer Reihe Studien zu unterschiedlichen Aspekten der Transkatheterverfahren begleitet. Von besonderem Interesse sind solche, die Patienten mit nur intermediärem Operationsrisiko einschließen.

Die Methode des MitraClip ist derzeit indiziert zur Therapie von Patienten mit Mitralinsuffizienz, für die eine Operation zu risikoreich oder zu belastend ist. Foto: Abbott

Die EVEREST-II-Studie ist eine randomisiert-kontrollierte Studie zum Vergleich des Mitralklappenclippings mit offener Chirurgie. In einem 2 : 1-Verhältnis wurden Patienten mit einer Mitralklappeninsuffizienz ≥ Grad 3+ eingeschlossen. Das interventionelle Verfahren erwies sich als komplikationsärmer (MAE-Rate nach 30 Tagen: 15 versus 48 Prozent) – bedingt vor allem durch eine geringere Rate an schweren Blutungen. Nach einem Jahr zeigten die Patienten zwar einen höheren Grad an residualer Mitralklappeninsuffizienz bei allerdings niedrigerer NYHA-Klasse (NYHA III/IV zwei versus 13 Prozent). Die Lebensqualität ist 30 Tage nach offener Chirurgie zwar signifikant niedriger, nach zwölf Monaten entspricht sie jedoch der Gruppe nach perkutaner Intervention.

Zusammengefasst erreichten nach zwölf Monaten 55 Prozent der perkutan therapierten Patienten den kombinierten Endpunkt (Abwesenheit von offener Chirurgie, MR ≥ Grad 3+ und Tod) gegenüber 73 Prozent in der Gruppe der offen chirurgisch behandelten Patienten (8). Im Vierjahresverlauf wurde der kombinierte Endpunkt – bei gleicher Sterblichkeit (17,4 versus 17,8 Prozent) – zu 39,8 Prozent von der perkutanen Therapiegruppe und zu 53,4 Prozent von der offenen Chirurgiegruppe erreicht. Der Unterschied ist maßgeblich bedingt durch die Rate an Konversionen zur offenen Chrirugie (9).

Allerdings: Während in der EVEREST-II-Studie größtenteils Patienten mit degenerativer Mitralinsuffizienz (DMR) behandelt wurden, überwiegen im klinischen Alltag Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz (FMR). Beide Gruppen repräsentieren zwei völlig unterschiedliche Patientenkollektive im Hinblick auf prozedurale Details, aber auch auf kardiale und nicht-kardiale Komorbiditäten.

Vereinfacht formuliert, lässt sich die DMR mit guten Ergebnissen der offenen rekonstruktiven Herzchirurgie behandeln, während dies für die FMR bisher nicht gezeigt werden konnte. Die aktuellen Leitlinien sprechen sich bei Patienten mit FMR und erniedrigter linksventrikulärer Ejektionsfraktion < 30 Prozent nicht für eine isolierte Mitralklappenchirurgie aus (10). Hier bestehen Ansatzpunkte für ein alternatives, kathetergestütztes Verfahren.

Hochrisikopatienten mit FMR können mit guten Ergebnissen sicher perkutan interveniert werden. Franzen (11) zeigte bei Patienten mit einem mittleren STS-score von 16 Prozent und einer mittleren linksventrikulären Ejektionsfraktion von 36 Prozent (davon 69 Prozent der Patienten mit FMR) einen prozeduralen Erfolg (96 Prozent) mit exzellentem Ergebnis: Vor dem Eingriff waren 98 Prozent der Patienten der NYHA-Klasse III/IV zugeordnet worden, nach dem Eingriff nur noch 33 Prozent. Außerdem wiesen 94 Prozent aller Patienten bei Entlassung eine geringere Mitralinsuffizienz auf (MR ≤ 2+) .

Das Mitralklappenclipping ermöglicht auch eine Verbesserung der NYHA-Klasse und der linksventrikulären Parameter bei Patienten, die nicht auf eine Resynchronisationstherapie ansprechen (CRT non-responder) (12).

In der Everest-High-Risk-Studie (7) konnte ein statistischer Mortalitätsvorteil nach zwölf Monaten zugunsten des Mitralklappenclippings gegenüber der rein pharmakologischen Therapie an Patienten mit hohem Operationsrisiko (STS-score ≥ 12 Prozent) gezeigt werden (76 Prozent versus 55 Prozent). Parallel dazu stellte sich im Vergleich zum Ausgangsbefund jeweils signifikant ein positiver linksventrikulärer Umbau (remodelling) ein, eine Verminderung der NYHA-Klasse sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. In Anlehnung an diese Ergebnisse kann eine pragmatische Patientenselektion für das Mitralklappenclipverfahren diskutiert werden (Tabelle 1):

Tabelle 1

Zu bedenken ist, dass im mittleren Follow-up sich bei etwa einem Viertel der Patienten nach Clipbehandlung erneut eine relevante Mitralinsuffizienz entwickelt (13). In diesen Fällen könnte sich die Kombination verschiedener perkutaner Methoden anbieten: zum Beispiel perkutane Anuloplastie und kathetergestützte Intervention am Segelapparat in Form von Clipping oder direkter katheterinterventioneller Naht.

Patienten mit intermediärem Risiko

TAVI und offene Chirurgie wurden bereits vergleichend bei Patienten mit intermediärem Risiko (STS-score 3–8 Prozent) untersucht. Die Mortalität unterschied sich weder nach 30 Tagen (7,8 versus 7,1 Prozent) noch nach einem Jahr (16,5 versus 16,9 Prozent) bezogen auf die analysierten Merkmale – mit einer Ausnahme: Es ergab sich ein möglicher Vorteil der TAVI für Frauen (p = 0,024) (14). Den Stellenwert des Katheterverfahrens bei Patienten mit intermediärem Risiko (STS-score 4–8 Prozent) prüft derzeit die PARTNER-II-Studie. Tabelle 2 liefert pragmatische Hinweise für die Patientenselektion.

Tabelle 2

Ein Manko ist, dass mit den gegenwärtig zu Verfügung stehenden Scoresystemen zur Risikoabschätzung vor herzchirurgischen Eingriffen nur eine näherungsweise Abschätzung des Operationsrisikos gelingt. Bestimmte relevante Parameter wie Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (beispielsweise Leberzirrhose) und vor allem die Gebrechlichkeit (frailty) des Patienten werden nicht berücksichtigt.

Auch gibt es (noch) keinen Score zur Abschätzung des individuellen Risikos einer perkutanen Klappenintervention. Eine solche Kalkulation erfordert das Vorhandensein eines berechenbaren, relativ statischen Zustands von Erkrankung und Therapie sowie einer hohen Patientenzahl.

Aufgrund der raschen technischen Entwicklungen der innovativen Methoden ist es jedoch absehbar, dass ein potenzieller Risikokandidat von heute in naher Zukunft vorhersehbar komplikationsarm interveniert werden kann.

Was die Zukunft bringen könnte

Mit der Weiterentwicklung der perkutanen Methoden ist ein Paradigmenwandel im Hinblick auf den Goldstandard der Behandlung zu erwarten.

Im Tierexperiment sind bereits mechanische Aortenklappen aus einem weiterentwickelten Nitinolwerkstoff über nur zehn French schmale Kathetersysteme implantiert wurden.

Neben dem Clipverfahren sind verschiedenste Systeme zur perkutanen Therapie der Mitralklappe oder des Mitralklappenanulus bereits am Menschen erfolgreich angewandt worden. Auch die Implantation einer perkutanen Klappenprothese in Position einer degenerierten Mitralbioprothese ist realisiert.

Im Tierexperiment ist es gelungen, biologische stentmontierte Klappen in die native Mitralklappe einzusetzen. Die klinische Implementierung ist nur eine Frage der Zeit.

Zusammenfassung

Die perkutane Therapie der Aortenklappe (TAVI) und der Mitralklappe (pMVT) kann zu Recht als medizinisch-technische Revolution angesehen werden. Es besteht wachsende Evidenz zur Wertigkeit dieser Verfahren bei inoperablen und Hochrisiko-Patienten.

Obwohl ein spezifisches Scoresystem für diese Eingriffe fehlt, kann eine Patientenselektion anhand der verfügbaren Studiendaten erfolgen. Aber: Die Entscheidung verbleibt individuell und ist zwingend multidisziplinär.

Zur Ausweitung der Indikation bedarf es der Demonstration der Überlegenheit und Sicherheit im Vergleich zum Goldstandard der offenen Herzchirurgie an Patienten mit intermediärem und niedrigem Risiko.

Nicht zuletzt muss die langfristige Haltbarkeit der kathetergetragenen Prothesen und Devices nachgewiesen werden. ▄

Dr. med. Torsten Schwalm,
Priv.-Doz. Dr. med. Axel Meissner

Krankenhaus Merheim, Kliniken der Stadt Köln GmbH

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3913

Literatur

1. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Merckx J, Aggoun Y, Bonnet D, Acar P, Le Bidois J, Sidi D, Kachaner J: Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet 2000; 356: 1403–5.

2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB: Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006–8.

3. Condado JA, Acquatella H, Rodriguez L, Whitlow P, Vélez-Gimo M, St Goar FG: Percutaneous edge-to-edge mitral valve repair: 2-year follow-up in the first human case. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67: 323–5.

4. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al.: Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. NEJM 2010; 363: 1597–607.

5. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock SJ; PARTNER Trial Investigators: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. NEJM 2011; 364: 2187–98.

6. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P, Hermiller J, Smalling R, Whitlow PL, Gray W, Low R, Herrmann HC, Lim S, Foster E, Glower D; EVEREST Investigators: Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 686–94.

7. Whitlow PL, Feldmann T, et al.: Acute and 12-Month Results With Catheter-Based Mitral Valve Leaflet Repair: The EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study J Am Coll Cardiol 2012; 59: 130–9.

8. Feldman T, Foster E, Glower DD, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, Smalling RW, Siegel R, Rose GA, Engeron E, Loghin C, Trento A, Skipper ER, Fudge T, Letsou GV, Massaro JM, Mauri L; EVEREST II Investigators: Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. NEJM 2011; 364: 1395–406.

9. Mauri L, Foster E, Glower DD, Apruzzese P, Massaro JM, Herrmann HC, Hermiller J, Gray W, Wang A, Pedersen WR, Bajwa T, Lasala J, Low R, Grayburn P, Feldman T: Four-year Results of a Randomized Controlled Trial of Percutaneous Repair Versus Surgery for Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013 May 8. pii: S0735–1097(13)01791–9. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.030. [Epub ahead of print]

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11. Franzen O, Baldus S, Rudolph V, et al.: Acute outcomes of MitraClip therapy for mitral regurgitation in high-surgical-risk patients: emphasis on adverse valve morphology and severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J 2010; 31: 1373–81.

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14. Piazza N, Kalesan B, van Mieghem N, Head S, Wenaweser P, Carrel TP, Bleiziffer S, de Jaegere PP, Gahl B, Anderson RH, Kappetein AP, Lange R, Serruys PW, Windecker S, Jüni P: A 3-center comparison of 1-year mortality outcomes between transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement on the basis of propensity score matching among intermediate-risk surgical patients. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 443–51.