ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2013Transkatheter-Implantation von Herzklappen (2): . . . aus Sicht der Herzchirurgen

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Transkatheter-Implantation von Herzklappen (2): . . . aus Sicht der Herzchirurgen

Dtsch Arztebl 2013; 110(39): [10]

Börgermann, Jochen; Gummert, Jan

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Ob die Katheter-gestützten den konventionellen operativen Verfahren bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko wirklich überlegen sind, ist derzeit noch offen. Dies trifft besonders auf den entscheidenden Aspekt der Nachhaltigkeit der Therapie zu.

Goldstandard offene Chirurgie oder Kathetergestützte Verfahren? Für eine „optimale“ Wahl ist die Patientenselektion extrem wichtig und muss im Heart Team gemeinsam entschieden werden. Foto: dpa
Goldstandard offene Chirurgie oder Kathetergestützte Verfahren? Für eine „optimale“ Wahl ist die Patientenselektion extrem wichtig und muss im Heart Team gemeinsam entschieden werden. Foto: dpa

Seit Zulassung der ersten Transkatheterklappen ist es zu einem exponentiellen Anstieg der Transkatheter-Aortenklappenimplantationen (TAVI) gekommen. Wurden 2007 in Deutschland 157 und in Europa 445 TAVIs durchgeführt, waren es 2011 bereits 15 755 respektive 34 317. Somit wurden hierzulande fast 46 Prozent dieser Eingriffe durchgeführt (1). Eine ähnliche rasante Entwicklung nahm die Transkatheterimplantation der Mitralklappen: Seit Einführung von MitraClip® 2008 fand mehr als die Hälfte der weltweiten Eingriffe in Deutschland statt (2).

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Ob sich die rasante Dynamik beider Verfahren allein durch eine Therapieausweitung bei Hochrisikopatienten erklären lässt, ist fraglich. Die von einzelnen Zentren propagierte Aufweichung der interdisziplinär durch Leitlinien akzeptierten Indikationen zur kathetergestützten Klappentherapie (36) ist Gegenstand einer kontroversen Diskussion. Der Einsatz der Verfahren bei Patienten mit mittlerem oder niedrigem Operationsrisiko und/oder ohne interdisziplinären Konsens (Heart-Team-Entscheidung) wird von beiden Fachgesellschaften strikt abgelehnt. Zudem werden sowohl TAVI als auch MitraClip® bereits im Fallpauschalensystem (DRG) abgebildet. Beide Faktoren könnten die exponentielle Leistungszunahme in Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Ländern beeinflussen.

Vor diesem Hintergrund sollten sich die Indikation und die Durchführung der Prozeduren eng an den Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) orientieren (4, 6).

Allgemeine Voraussetzungen

Eine entscheidende Voraussetzung ist danach die gemeinsame Indikationsstellung und Durchführung der Therapie im sogenannten Heart Team (3, 4, 6). Für die Transkatheter-Klappentherapie sind sich ergänzende Kompetenzen unterschiedlicher Fachgebiete (Kardiologie, Herzchirurgie, Anästhesiologie, Radiologie) in allen Phasen der Behandlung erforderlich. Alle Patienten sollten strukturiert voruntersucht und in einer gemeinsamen Konferenz vorgestellt werden. Indikation, Verfahrenswahl und Gründe hierfür sollen in dieser Konferenz protokolliert werden. Eine Inoperabilität kann nur im interdisziplinären Konsens festgestellt werden.

Für ein Transkatheter-Aortenklappenprogramm ist sowohl ein interventionelles Programm als auch eine institutionelle Herzchirurgie wichtige Grundlage. Letzteres nicht nur, um ein echtes herzchirurgisches Back-up für Notfälle und Komplikationen bei Transkatheter-Eingriffen zu gewährleisten, sondern auch um präoperative Evaluation, Indikationsstellung, anästhesiologisches und intensivmedizinisches Management sowie postoperative Nachsorge mit entsprechender Behandlungsqualität anbieten zu können. Zweifelsfrei erfordern Hochrisikopatienten und die Komplexität des Eingriffs besonders große Erfahrungen, wie sie nur an Zentren mit hoher Fallzahl für Klappenerkrankungen erworben werden kann.

Transkatheter-Aortenklappen- Implantation (TAVI)

Datenlage

Die PARTNER-Studie ist bis heute die einzige randomisierte Studie, in der die Wirksamkeit und Sicherheit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation überprüft wurde. Im B-Arm der Studie konnte gezeigt werden, dass die TAVI der konservativ-medikamentösen Therapie bei inoperablen Patienten hoch überlegen ist (7). Inwieweit die Vorteile der TAVI jedoch die möglichen Komplikationen und insbesondere die Nachhaltigkeit des Eingriffs bei operablen Patienten überwiegen, ist durch die zum jetzigen Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Daten nicht abschließend zu bewerten. Im A-Arm der PARTNER-Studie konnte lediglich die Gleichwertigkeit der beiden Verfahren im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten, nicht aber die Überlegenheit von TAVI im betrachteten Hochrisikokollektiv gezeigt werden (9). Auch in einer aktuell publizierten Risiko-adjustierten Registeranalyse wurde keine Überlegenheit von TAVI bei Patienten mit niedrigem, intermediärem oder hohem Risiko gefunden (8).

Als Achillesferse des Katheterverfahrens wurde in zahlreichen Studien eine Aortenklappeninsuffizienz durch ein verbliebenes paravalvuläres Leck (PVL) identifiziert (911). Patienten mit PVL und einer moderaten Aortenklappeninsuffizienz zeigen in allen Studien eine signifikant erhöhte Sterblichkeit gegenüber solchen ohne oder mit geringer Insuffizienz. Dieses Problem wird derzeit in Studien bei Patienten mit intermediärem Risiko adressiert (SURTAVI und PARTNER 2). Demgegenüber fehlen bis heute Studien, die unterschiedliche Transkatheterklappen oder Zugangswege miteinander vergleichen.

Patientenselektion

Die Patientenselektion sollte sich – wie von den Fachgesellschaften empfohlen – an den folgenden Eckpunkten orientieren:

  • Nachweis einer hochgradigen Aortenklappen-stenose (Jet Velocity > 4,0 m/s, MPG > 40 mmHg, Aortenöffnungsfläche [AVA] < 1,0 cm2 )
  • Symptomatik-Stadium NYHA ≥ II
  • Analyse des Operationsrisikos mit logistischem EuroSCORE-I > 20 Prozent und/oder STS-Score > 10 Prozent, oder
  • besondere Risiken wie Porzellanaorta, Leberzirrhose, schwerste COPD, Re-Operation in hohem Patientenalter oder Gebrechlichkeit (Frailty),
  • Lebenserwartung ≥ 1 Jahr,
  • anatomische Durchführbarkeit der TAVI.

Darüber hinaus sollten bei der Patientenselektion folgende Punkte besonders beachtet werden:

  • Das institutionsspezifische Risiko für einen konventionellen Aortenklappenersatz ist unterschiedlich. Insbesondere der größtenteils noch angewendete Euro-SCORE-I überschätzt das Risiko für eine konventionelle Operation bis zum Fünffachen. Spezielle „TAVI-Scoring-Systeme“ existieren bisher noch nicht. Somit kann ein einzelner Scorewert für die Patientenselektion nicht hinreichend sein (12).
  • Das Patientenalter sollte in der Regel 75 Jahre nicht unterschreiten, da bisher keinerlei Langzeitdaten zur Freiheit von Prothesenversagen existieren.
  • Der alleinige Patientenwunsch reicht zum jetzigen Zeitpunkt nicht, eine TAVI zu rechtfertigen.

Limitationen

Zurzeit gibt es für die TAVI noch zahlreiche anatomisch bedingte Limitationen wie bikuspide Klappen, zu geringe Koronarabstände oder nicht geeignete Anulusgrößen. Indikations-bezogene Limitation ist insbesondere die Aortenklappeninsuffizienz, für die es bisher kein System mit Zulassung gibt. Zudem sollten begleitende Atrio-ventrikuläre Klappenvitien größer zweiten Grades korrigiert und ein begleitendes Vorhofflimmern durch Ablation und Vorhofohrverschluss behandelt werden, um eine vollständige kardiale Behandlung zu gewährleisten.

Mitralklappen-Clipping – MitraClip®

Datenlage

Derzeit ist MitraClip® das einzige klinisch bedeutsame Verfahren zur kathetergestützten Therapie der Mitralklappeninsuffizienz (MI). Alle anderen sind noch experimentell. Das MitraClip®-Verfahren beruht auf dem von dem Chirurgen O. Alfieri entwickelten „Alfieri-Stitch“, bei dem operativ die freien Ränder der Mitralklappensegel in der Mitte miteinander verbunden werden, so dass eine Mitralklappe mit zwei Öffnungen entsteht. Dieses Verfahren ist bei Chirurgen umstritten und wird in der Regel nur als Ultima Ratio bei besonders komplexen Situationen verwendet. Die von Alfieri erzielten Ergebnisse wurden (was häufig vergessen wird) immer in Kombination mit einer Anuloplastie erzielt. Daher sind isolierter MitraClip® und Alfieri-Stitch mit Anuloplastie keinesfalls als gleichwertig anzusehen (13).

Die wesentlichen Daten zur Beurteilung des MitraClip®-Verfahrens kommen aus der EVEREST-II-Studie (14). Zusätzlich gibt es einzelne nicht randomisierte Beobachtungsstudien und Registerdaten. Bei EVEREST II wurden operable Patienten zwischen MitraClip® und konventioneller Mitralklappenoperation im Verhältnis 2 : 1 randomisiert. Kernaussage der Studie ist, dass beide Verfahren mit der gleichen Sicherheit durchgeführt werden können und nach vier Jahren kein Unterschied im Überleben zwischen den beiden Gruppen nachzuweisen ist.

Der im chirurgischen Arm erhöhte Bluttransfusionsbedarf wurde als signifikant höhere prozedurale Komplikationsrate gewertet (was inhaltlich sicherlich nicht gerechtfertigt ist). Ohne die Berücksichtigung des Transfusionsbedarfs ergab sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die perioperative Komplikationsrate.

Nach ein und vier Jahren zeigten sich jedoch signifikante Unterschiede in Bezug auf die Reoperationsrate wegen Klappeninsuffizienz (2,2 Prozent repektive 5,5 Prozent konventionelle Operation versus 20,4 Prozent respektive 24,8 Prozent MitraClip®). Letzteres stellt die Nachhaltigkeit des Transkatheter-Verfahrens besonders infrage (14, 15). In diesem Zusammenhang ist es wichtig anzumerken, dass einerseits in den meisten Studien eine Reduktion der Mitralinsuffizienz auf einen Grad kleiner/gleich 2+ als prozeduraler Erfolg definiert wird, andererseits aber Patienten mit einer Insuffizienz größer/gleich 2+ einen schlechteren klinischen Verlauf haben (16).

Bei Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz auf dem Boden einer hochgradig eingeschränkten Ventrikelfunktion wurde in Beobachtungsstudien zu beiden Verfahren eine ähnliche perioperative Sterblichkeit gefunden; allerdings waren die Rekonstruktionsergebnisse gemessen an der Reduktion der MI in der chirurgischen Kohorte deutlich besser (17, 18).

Patientenselektion

Bei der Auswahl der Patienten für die jeweiligen Verfahren muss zwischen primärer, degenerativer Mitralinsuffizienz (DMR) und sekundärer, funktioneller Mitralinsuffizienz (FMR) mit hochgradig eingeschränkter Ventrikelfunktion und Anulusdilatation unterschieden werden. Entsprechend bestehen für beide Pathologien unterschiedliche Empfehlungen.

Die Behandlung der symptomatischen, hochgradigen primären Mitralinsuffizienz ist die Domäne der operativen Korrektur. Nur bei erheblicher Komorbidität sollten – in Ausnahmefällen – Alternativverfahren interdisziplinär diskutiert werden.

Die Erfolge der chirurgischen Therapie der sekundären Mitralinsuffizienz sind nicht durchgängig überzeugend, auch wenn in einzelnen Serien gute Ergebnisse erzielt werden konnten (18). Daher ist bei multimorbiden Risikopatienten die Anwendung des MitraClip®-Verfahrens sicherlich gerechtfertigt.

Limitationen

Auch für das MitraClip®-Verfahren gibt es Limitationen. Dazu gehören:

  • die Mitralklappeninsuffizienz bei Endokarditis,
  • hämodynamisch wirksame Mitralklappenstenosen mit Klappenöffnungsfläche < 3 cm²,
  • Mitralklappenvitien mit Restriktionsanteil (verkürzte, verdickte, verplumpte oder verkalkte Segel)
  • sowie ein ausgeprägter Mitralklappenprolaps.

Eine Klappenrekonstruktion nach gescheitertem MitraClip®-Verfahren ist häufig nicht mehr möglich, da es akut zu Einrissen an den Segeln kommt und der Clip nach einigen Wochen stark mit der nativen Klappe verwächst.

Im Rahmen des offenen chirurgischen Vorgehens können kardiale Begleitpathologien (Trikuspidalklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern) problemlos addressiert werden, was beim Katheter-Verfahren nicht möglich ist.

Zusammenfassung

Die aktuellen Entwicklungen in der Transkatheter-Klappentherapie haben wertvolle Optionen für Patienten mit Aorten- und Mitralklappenvitien geschaffen, die bisher auf Grund ihrer kardialen Vorschädigung oder besonders hoher Komorbidität nicht mehr operativ behandelt werden konnten.

Ob die Katheter-gestützten den konventionellen Verfahren bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko wirklich überlegen sind, ist noch offen. Dies trifft besonders auf den entscheidenden Aspekt der Nachhaltigkeit der Therapie zu. Diesbezüglich müssen sich die neuen Verfahren an den Ergebnissen der konventionellen Eingriffe als Goldstandard messen lassen. Eine Indikationsausweitung hin zu jüngeren Patienten und/oder Patienten mit mittlerem Risiko ist derzeit nicht zu rechtfertigen.

Aktuelle Studienergebnisse zeigen zudem, dass nicht das operative Trauma selbst, sondern eher die Komorbidität der Patienten über den weiteren klinischen Verlauf entscheidet (8). Die Patientenselektion für das jeweilige Verfahren ist daher besonders wichtig. Es gibt Patienten, die sich in Grauzonen zwischen konventionellen und Katheter-gestützten Verfahren oder zwischen interventioneller und konservativer Therapie finden. Indikationen für diese Patienten müssen im Heart Team intensiv diskutiert werden.

Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Börgermann,

Prof. Dr. med. Jan Gummert
Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Ruhr-Universität Bochum

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3913

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