THEMEN DER ZEIT

Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler

Dtsch Arztebl 2013; 110(39): A-1782 / B-1572 / C-1548

Simon, Michael

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Knapp zehn Jahre nach Einführung des DRG-Systems in Deutschland wird deutlich: Die Entwicklung des Versorgungsangebots im stationären Sektor darf nicht allein den unkalkulierbaren Wirkungen eines reinen Preissystems überlassen werden.

Abbildung: Ralf Brunner
Abbildung: Ralf Brunner

Zuletzt wurde in der Öffentlichkeit und in der Politik wieder verstärkt über zunehmende wirtschaftliche Notlagen von Krankenhäusern diskutiert. Meldungen in der Tagespresse, Medienberichte, die Kampagne der DKG, Forderungen kommunaler Körperschaften et cetera zeigten offensichtlich Wirkung. Die Regierungskoalition nahm in den Entwurf eines bereits vorgelegten anderen Gesetzes (Beitragsschuldengesetz) auch Änderungen der Krankenhausfinanzierung auf, die eine kurzfristige Besserung der wirtschaftlichen Notlagen bewirken sollen. Dabei handelt es sich allerdings im Wesentlichen nur um punktuelle und befristete „Nachbesserungen“. Die Grundkonstruktion des DRG(Diagnosis Related Groups)-Systems bleibt unangetastet. Es erscheint aber sehr zweifelhaft, dass damit die Notlage vieler Kliniken tatsächlich und vor allem „nachhaltig“ behoben werden kann.

Fotos: iStockphoto
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Kliniken sind unterfinanziert

Angesichts der seit Jahren immer wiederkehrenden Zyklen der Kritik an einer Unterfinanzierung erscheint es an der Zeit, das DRG-System insgesamt auf den Prüfstand zu stellen. Denn offensichtlich führt es zur Unterfinanzierung eines erheblichen Teils der Krankenhäuser. Dieser Effekt ist keineswegs Ergebnis vereinzelter kleinerer Konstruktionsfehler des DRG-Systems, wie es die mehrfachen punktuellen und zeitlich begrenzten „Nachbesserungen“ nahelegen könnten. Die Unterfinanzierung eines erheblichen Teils der Krankenhäuser ist vielmehr erklärtes und zentrales Ziel des DRG-Systems. Die Systemkonstruktion ist ausdrücklich und bewusst darauf ausgerichtet, einem Teil der durch die Krankenhausplanung als bedarfsgerecht festgestellten Krankenhäuser die wirtschaftliche Sicherung zu verweigern.

Von zentraler Bedeutung dafür ist die Orientierung der DRG-Preise an Durchschnittskosten. Wenn Festpreise auf der Grundlage von Durchschnittskosten festgesetzt werden, führt dies zu Kostenunterdeckungen in Kliniken mit überdurchschnittlichen Kosten. Dabei nimmt das DRG-System keinerlei Rücksicht darauf, ob ein Krankenhaus als bedarfsgerecht in den Krankenhausplan oder eine Hochschulklinik in das Hochschulverzeichnis aufgenommen ist oder nicht. Die wirtschaftliche Sicherung eines Krankenhauses ist aber Voraussetzung für die Erfüllung des ihm durch den Krankenhausplan übertragenen Versorgungsauftrages.

Planung wird konterkariert

Ein Finanzierungssystem, das bedarfsgerechten Krankenhäusern die wirtschaftliche Sicherung verweigert, konterkariert dadurch die zentralen Ziele staatlicher Krankenhauspolitik, wie sie 1972 in § 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) festgelegt wurden und immer noch gelten. Es erscheint insofern zweifelhaft, ob ein solches Finanzierungssystem überhaupt mit den zentralen Zielen staatlicher Krankenhauspolitik vereinbar ist.

Die Ausgestaltung des Systems der Krankenhausfinanzierung ist kein eigenständiger, frei gestaltbarer Bereich der Politik, sondern in einen größeren Regelungszusammenhang und eine letztlich von der Verfassung abzuleitende Normenhierarchie eingebettet:

  • Aus dem Sozialstaatsgebot des Grundgesetzes ergibt sich eine Verpflichtung des Staates zur Daseinsvorsorge für seine Bürger.
  • Teil staatlicher Daseinsvorsorge ist die Verpflichtung zur Sicherstellung einer ausreichenden und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen.
  • Dieser „Sicherstellungsauftrag“ liegt in der Verantwortung der Bundesländer. Sie können sich ihm nicht entziehen (1).
  • Zur Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrages sind die Länder seit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 1972 verpflichtet, Krankenhauspläne aufzustellen und regelmäßig weiterzuentwickeln, in die alle für die Deckung des Bedarfs an Krankenhausleistungen im Lande erforderlichen Krankenhäuser aufzunehmen sind.
  • Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes sind in erster Linie die Bedarfsgerechtigkeit und die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses. Erst wenn eine Auswahl zwischen mehreren gleichermaßen bedarfsgerechten und leistungsfähigen Krankenhäusern zu treffen ist, tritt als weiteres Auswahlkriterium die Höhe der Pflegesätze hinzu (Entscheidungssammlung des Bundesverwaltungsgerichtes, BVerwGE, 62, 86 [106]).
  • Die gemäß der Krankenhausplanung eines Landes als bedarfsgerecht und ausreichend leistungsfähig festgestellten Krankenhäuser haben Anspruch auf ihre wirtschaftliche Sicherung (BVerwGE 72, 38 [47f.]). Diese hat gemäß KHG mittels öffentlicher Investitionsförderung durch die Länder und leistungsgerechter Entgelte der für die Patienten eintretenden Kostenträger zu erfolgen.

Die zentralen Probleme der gegenwärtigen Krankenhausversorgung liegen offensichtlich darin, dass die im Rahmen der Krankenhausplanung als bedarfsgerecht und leistungsfähig festgestellten Krankenhäuser nicht oder nicht in ausreichendem Maße wirtschaftlich gesichert werden. Weder kommt ein Großteil der Länder der Verpflichtung zu einer ausreichenden Förderung notwendiger Investitionen nach, noch gewährleistet das DRG-System allen bedarfsgerechten Krankenhäusern eine hinreichende Finanzierung der laufenden Betriebskosten.

Versorgung gerät in Gefahr

In der Hierarchisierung von Rechtsnormen hat die Krankenhausfinanzierung keine eigene „Würde“, ist nicht von den anderen – hier als höherrangig eingestuften – Normen unabhängig, sondern ist diesen untergeordnet und hat eine instrumentelle Funktion zu erfüllen. Krankenhausfinanzierung hat danach in erster Linie die Aufgabe, die Erreichung der Ziele staatlicher Krankenhausplanung zu unterstützen, indem sie durch ihre Vorschriften dazu beiträgt, dass alle in den Krankenhausplan (oder das Hochschulverzeichnis) eines Landes aufgenommenen Krankenhäuser die finanziellen Mittel erhalten, die sie zur Erfüllung ihres jeweiligen Versorgungsauftrages benötigen. Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses wiederum ergibt sich aus den Vorgaben des Landeskrankenhausplans.

Ein Krankenhausfinanzierungssystem, das bedarfsgerechten Krankenhäusern die wirtschaftliche Sicherung verweigert, steht im Gegensatz zum zentralen Ziel staatlicher Krankenhauspolitik, der Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern.

Dass das DRG-System keine ausreichende wirtschaftliche Sicherung der durch die staatliche Krankenhausplanung als bedarfsgerecht festgestellten Krankenhäuser gewährleistet, dürfte angesichts der Vielzahl an Kliniken mit zum Teil erheblichen Defiziten kaum bestreitbar sein. Dabei handelt es sich aber um eine intendierte Fehlentwicklung. Die damals für die Gestaltung der Krankenhausfinanzierung zuständigen Fachbeamten des Bundesministeriums für Gesundheit stellten klar: Das zu schaffende Fallpauschalensystem solle zu einer Umschichtung der Finanzmittel im Krankenhausbereich führen, mit dem Ergebnis, dass es unter den Krankenhäusern „Gewinner“ und „Verlierer“ gibt (2). „Gewinner“ sollten diejenigen Kliniken werden, die mit ihren Kosten unter den vorgegebenen neuen Preisen liegen, zu „Verlierern“ sollten solche werden, die mit ihren Kosten darüber liegen und denen daraus folglich Defizite entstehen.

Das DRG-System war also von Anfang an darauf angelegt, das oberste Ziel staatlicher Krankenhauspolitik und Krankenhausplanung zu konterkarieren. Mit anderen Worten: Es wurde ein System der Krankenhausfinanzierung geschaffen, das aus der dargestellten Ziel- und Normenhierarchie staatlicher Krankenhauspolitik herausgelöst ist und mit dem eigenständige Ziele verfolgt werden.*

An erster Stelle dieser anderen – gegen die Erreichung krankenhausplanerischer Ziele gerichteten – Ziele steht aufseiten politikberatender Wirtschaftswissenschaftler und führender Vertreter der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung das Ziel einer „Marktbereinigung“ durch Schließung von Krankenhäusern und Bettenabbau. Dem liegt die Auffassung zugrunde, es gebe in Deutschland erhebliche Überkapazitäten im Krankenhausbereich.

Das DRG-System enthält jedoch keinerlei Elemente, mit denen der bevölkerungsbezogene Bedarf an Krankenhausleistungen festgestellt werden kann. Eine „Marktbereinigung“ mittels eines Preissystems, das sich an den Durchschnittskosten aller Krankenhäuser orientiert, kann von sich aus somit keine ausreichende, flächendeckende bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherstellen. Eine staatliche Krankenhausplanung ist daher unerlässlich. Das akzeptieren selbst radikale Befürworter einer Umstellung auf ein Selektivvertragssystem, wenn sie einräumen, dass eine staatliche Rahmenplanung und Aufsicht über die Ausschreibungen und den Abschluss von Selektivverträgen durch Krankenkassen notwendig sei, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherstellen zu können (3).

Kostendämpfung über alles?

Wenn das DRG-System nicht dazu geeignet ist, über eine „Marktbereinigung“ des Angebots an Krankenhausleistungen zu bedarfsgerechten Versorgungsstrukturen zu führen, so könnte vertreten werden, dass es doch zumindest geeignet sei, dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V Geltung zu verschaffen und zur Beitragssatzstabilität beizutragen. Über den Druck nicht kostendeckender Vergütungen – so die Argumentationslogik – würden die Krankenhäuser gezwungen, ihre Wirtschaftlichkeit zu erhöhen und dadurch die Entwicklung der Krankenkassenausgaben zu dämpfen oder zu stabilisieren.

Zu diesem Punkt ist zunächst einmal festzuhalten, dass weder das Wirtschaftlichkeitsgebot noch die Beitragssatzstabilität einen über der Bedarfsdeckung stehenden Rang beanspruchen können. Dies gilt sowohl für den durch einen behandelnden Arzt festgestellten individuellen Behandlungsbedarf (vgl. vor allem §§ 11, 12, 39 SGB V) als ebenso für den durch die Krankenhausplanung festgestellten bevölkerungsbezogenen Bedarf.

Auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V schränkt den Anspruch auf bedarfsgerechte Versorgung nicht ein. Er ist nur auf die Vergütungsvereinbarungen bezogen und gibt den Vertragspartnern lediglich auf, die Vergütungsveinbarungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen möglichst ausgeschlossen werden. In § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird betont, dass – wenn die notwendige medizinische Versorgung anders nicht zu gewährleisten ist – auch solche Vergütungssteigerungen zulässig sind, die zu einer Beitragssatzerhöhung führen werden. Offenkundig handelt es sich bei dem Grundsatz der Bedarfsdeckung um einen sowohl das Recht der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung als auch das Krankenhausrecht beherrschenden Grundsatz.

Für das DRG-System und die mit ihm systematisch verbundenen Kostenunterdeckungen kann somit lediglich ins Feld geführt werden, dass es geeignet sei, dem Wirtschaftlichkeitsgebot – besser als vorherige Finanzierungssysteme – Geltung zu verschaffen, indem es allen Krankenhäusern eines Bundeslandes einheitliche fallbezogene Vergütungen vorgibt. Ein solcher Anspruch könnte allerdings nur dann Geltung beanspruchen, wenn diese Vergütungen so kalkuliert wären, dass sie den Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Ein derartiger Anspruch kann jedoch für das deutsche DRG-Fallpauschalensystem nicht erhoben werden.

Systematische Unterdeckung

Als Erstes ist hier darauf zu verweisen, dass sich die Kalkulation der DRG-Fallpauschalen an den durchschnittlichen Ist-Kosten der Krankenhäuser zu orientieren hat. Dies war eine der zentralen Grundsatzentscheidungen, die vor Einführung des DRG-Systems zu treffen war und auf die sich die gemeinsame Selbstverwaltung auf Bundesebene einigte. Diese Orientierung am Kostendurchschnitt der deutschen Krankenhäuser soll dadurch erreicht werden, dass die Ist-Kosten einer begrenzten Zahl von Krankenhäusern, den „Kalkulationskrankenhäusern“, in jährlichen Kalkulationsrunden nach gemeinsam von den Selbstverwaltungspartnern in einem Kalkulationshandbuch festgelegten methodischen Vorgaben ermittelt werden. Für Preise, die auf der Grundlage durchschnittlicher Ist-Kosten aller Unternehmen einer Branche kalkuliert werden, kann aber nicht der Anspruch erhoben werden, sie entsprächen den Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung. Dies kann am Beispiel der Einführung des DRG-Systems gezeigt werden.

Seit Jahrzehnten streiten Krankenhäuser und Krankenkassen über die Frage, wie wirtschaftlich deutsche Krankenhäuser sind:

  • Folgt man den Krankenkassen, gab es vor Einführung des DRG-Systems „Wirtschaftlichkeitsreserven“ im Krankenhausbereich. Geht man von einer solchen Einschätzung aus, dann muss man auch davon ausgehen, dass die Durchschnittskosten aller Krankenhäuser über dem lagen, was als Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung gelten kann.
  • Folgt man der Krankenhausseite, leidet der Krankenhausbereich seit Mitte der 1990er Jahre an einer Unterfinanzierung. Teilt man diese Auffassung, so lagen die Durchschnittskosten vor Einführung des DRG-Systems unter dem, was als wirtschaftlich gelten kann.

Für die Sichtweise der Krankenhäuser kann ins Feld geführt werden, dass die Entwicklung der Krankenhausbudgets ab 1993 gedeckelt und mehr oder weniger strikt an die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassenmitglieder je Mitglied angebunden war. Zudem erfolgten zur Entlastung der Krankenkassen in mehreren Jahren pauschale Budgetkürzungen (1997, 1998, 1999) beziehungsweise eine Herabsetzung der Veränderungsrate für die Krankenhäuser auf null („Nullrunde“ 2003). Vor diesem Hintergrund erscheint es plausibel, davon auszugehen, dass die tatsächlichen durchschnittlichen Ist-Kosten im Krankenhausbereich unter dem Niveau lagen, das für eine wirtschaftliche Leistungserbringung angemessen und erforderlich ist.

Für das DRG-System kann somit nicht der Anspruch erhoben werden, dass seine Preise den Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Bestenfalls reflektieren sie die Durchschnittskosten aller Krankenhäuser. Aber auch dies ist in Zweifel zu ziehen.

Zentrale Bedingung der Repräsentativität einer Stichprobe ist eine Zufallsauswahl, bei der alle Elemente der Grundgesamtheit die gleiche Chance haben, in die Stichprobe zu gelangen (4, 5). Übertragen auf die DRG-Kalkulationsstichprobe ist daraus als zentrale Bedingung für die Repräsentativität der mit ihr gewonnenen Daten abzuleiten, dass alle in das DRG-System eingeschlossenen Krankenhäuser die gleiche Chance haben müssen, in die Stichprobe zu gelangen. Diese Bedingung haben die bisherigen Kalkulationsstichproben des deutschen DRG-Systems nicht erfüllt. Es handelte sich bislang nur um „Gelegenheitsstichproben“. Die Teilnahme erfolgte auf freiwilliger Basis und setzte vor allem voraus, dass die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gestellten Anforderungen an die Qualität des betrieblichen Rechnungswesen sowie der gelieferten Daten erfüllt wurden. Insofern ist es sachgerecht, dass auch das InEK für die Kalkulationsstichprobe nicht den Anspruch der Repräsentativität erhebt. Wie jede Gelegenheitsstichprobe unterliegt somit auch die Kalkulationsstichprobe für das deutsche DRG-System dem Risiko systematischer Verzerrungen.

Der Kellertreppeneffekt

Abschließend soll auf einen systemimmanenten Effekt eingegangen werden, der untrennbar mit der Anbindung von Vergütungen an einen Kostendurchschnitt aller Krankenhäuser verbunden ist: den Kellertreppeneffekt.

Die Festlegung der Preise auf der Höhe von Durchschnittskosten aller Krankenhäuser zwingt Krankenhäuser, deren Kosten über dem Durchschnitt liegen, dazu, ihre Kosten zu senken, diese Leistungen nicht mehr anzubieten oder gegebenenfalls zu schließen. Zum Zweck der Vereinfachung soll hier davon ausgegangen werden, dass alle Krankenhäuser die bisher von ihnen angebotenen Leistungen weiter anbieten wollen. Gelingt es den Krankenhäusern mit überdurchschnittlichen Kosten, ihre Kosten auf das Niveau des Preises zu senken und wird danach erneut der Kostendurchschnitt aller verbliebenen Krankenhäuser ermittelt und haben die Kliniken mit unterdurchschnittlichen Kosten diese nicht erhöht, so führt die Kostensenkung der Kliniken mit zuvor überdurchschnittlichen Kosten zu einer Senkung des Kostendurchschnitts und folglich auch des auf seiner Grundlage neu festgesetzten Preises. Durch diese Senkung des Preises geraten aber erneut Kliniken unter Kostendruck und müssen ihre Kosten senken. Gelingt ihnen dieses, führt dies in der nächsten Kalkulationsrunde erneut zu einer Senkung des Preises. Diese Kalkulationslogik führt zu einer Abwärtsspirale beziehungsweise zum Kellertreppeneffekt.

Der Kellertreppeneffekt ist an den einzelnen Landesbasisfallwerten und DRG-Bewertungsrelationen allerdings nicht oder nur sehr begrenzt ablesbar, da er von anderen Einflussfaktoren „überlagert“ wird. So werden die Landesbasisfallwerte jedes Jahr zwischen den Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaften in einer Art „Tarifverhandlung“ neu vereinbart, deren gesetzliche Vorgaben seit Einführung des DRG-Systems mehrfach geändert wurden. Da im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung des DRG-Fallpauschalenkataloges immer wieder zahlreiche DRG-Fallgruppen neu geschaffen, abgeschafft oder inhaltlich stark verändert werden, kann der Kellertreppeneffekt auch nicht an der mehrjährigen Entwicklung einzelner DRG-Fallpauschalen abgelesen werde.

Punktuelle Systemänderungen oder einmalige Sonderzuweisungen durch Förderprogramme, kurzzeitige Verzichte auf Kürzungen et cetera können diesen Effekt nur vor-übergehend stoppen oder umkehren. Nach ihrem Auslaufen setzt sich der beschriebene Kellertreppeneffekt fort und treibt immer mehr Kliniken zu immer drastischeren Kostensenkungen. Und für die so ausgelöste und vorangetriebene Abwärtsspirale gibt es im System keinerlei Stoppregeln.

Zeit für ein neues System

Bei den beschriebenen Problemen handelt es sich nicht um vereinzelte Fehler in der Systemkonstruktion des DRG-Systems, die durch punktuelle Eingriffe beseitigt werden können. Es sind grundlegende Fehler im System, die nur durch eine Abkehr vom System behoben werden können. Es ist Zeit für eine Grundsatzdiskussion über ein neues System der Krankenhausfinanzierung in Deutschland. Leitorientierung dafür sollte sein, den Zielen des § 1 KHG wieder mehr Geltung zu verschaffen. Vorrang hat die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige Krankenhäuser. Die als bedarfsgerecht in die Krankenhauspläne der Länder aufgenommenen Krankenhäuser müssen daher wirtschaftlich gesichert werden. Dies ist über ein Finanzierungssystem, in dem Krankenhauskosten über einzelfallbezogene landes- oder bundesweit einheitliche Pauschalen finanziert werden, nicht zu erreichen.

Die Diskussion darüber, wohin das Finanzierungssystem für die Krankenhäuser weiterentwickelt werden könnte, wurde auch bereits eröffnet. Zur Vorbereitung der gemeinsam vom Bundesministerium für Gesundheit und der OECD ausgerichteten Konferenz „Managing Hospital Volumes“ vom April legte die OECD ein gleichnamiges Papier vor, in dem an mehreren Stellen darauf hingewiesen wird, dass Deutschland der einzige Staat sei, in dem DRGs als striktes Preissystem eingesetzt werden (6). Im Unterschied zu Deutschland verwenden andere Länder, die DRGs nutzen, diese nur als ein Instrument neben anderen für die Vereinbarung krankenhausindividueller Budgets. Zudem werden zumeist verschiedene organisationsspezifische Besonderheiten und spezifische Versorgungsaufträge erhöhend bei der Budgetbemessung berücksichtigt.

Dies sollte auch der künftige deutsche Weg sein. Von einem System einheitlicher Festpreise sollte auf die Vereinbarung krankenhaus-individueller Budgets umgestellt werden. Die Budgets sollten – wie im alten System auch – zwischen dem einzelnen Krankenhaus und allen Krankenkassen „gemeinsam und einheitlich“ vereinbart werden (keine Selektivverträge). Die Budgetverhandlungen sollten auf Grundlage der jeweiligen Besonderheiten des einzelnen Krankenhauses geführt werden, und DRGs dürften lediglich unterstützende Funktion bei der Budgetfindung haben. Sie könnten aber auch Orientierungen für die Vereinbarung fallbezogener krankenhausindividueller Entgelte bieten, die allerdings dann nur noch die Funktion von Abschlagszahlungen auf das vereinbarte Gesamtbudget hätten, mit denen das Jahresbudget anteilig den jeweiligen Kostenträgern in Rechnung gestellt wird.

Ein solches System wäre auch offen für eine in letzter Zeit zunehmend häufiger geforderte Berücksichtigung von Qualitätsunterschieden in Vergütungsvereinbarungen. Entscheidend bleibt jedoch: Die krankenhausindividuell vereinbarten Budgets haben es einem durch die Krankenhausplanung als bedarfsgerecht festgestellten Krankenhaus zu ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(39): A 1782–6

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Michael Simon
Fakultät V – Diakonie, Gesundheit und Soziales
Hochschule Hannover
Blumhardtstraße 2, 30325 Hannover

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3913

*Dies wurde auch dadurch sichtbar, dass die Regelungen der Krankenhausfinanzierung weitgehend aus dem KHG herausgenommen und in ein neues Gesetz (Krankenhausentgeltgesetz) überführt wurden, das zudem auch keinen expliziten Bezug zu den in § 1 KHG genannten Zwecken und Zielen staatlicher Krankenhauspolitik enthält.

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1.
Isensee J: Verfassungsrechtliche Rahmenbedingungen einer Krankenhausreform. In: Robert-Bosch-Stiftung (Hrsg.): Krankenhausfinanzierung in Selbstverwaltung – Verfassungsrechtliche Stellungnahmen. Gerlingen: Bleicher 1990; 97–203.
2.
Baum G, Tuschen K-H: Die Chancen nutzen. Überlegungen zu den ordnungspolitischen Rahmenbedingungen des neuen DRG-Entgeltsystems. In: führen und wirtschaften im Krankenhaus 2000; 17(5): 449–60.
3.
Leber W-D, Malzahn J, Wolff J: Elektiv wird selektiv. Ein Vorschlag für einen nach Krankenhausleistungen differenzierenden Ordnungsrahmen ab 2009. www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/publikationen/artikel.
4.
Leonhart R: Lehrbuch Statistik. Einstieg und Vertiefung. Bern: Huber 2004; 109.
5.
Schnell R, Hill PB, Esser E: Methoden der empirischen Sozialforschung. 7. Auflage. München: Oldenbourg 2005; 305.
6.
OECD – Organisation for Economic Co-Operation and Development: Managing Hospital Volumes. Germany and Experiences from OECD Countries. April 2013. www.oecd.org/els/health-systems/ManagingHospitalVolumes_GermanyandExperiencesfromOECDCountries.pdf
1.Isensee J: Verfassungsrechtliche Rahmenbedingungen einer Krankenhausreform. In: Robert-Bosch-Stiftung (Hrsg.): Krankenhausfinanzierung in Selbstverwaltung – Verfassungsrechtliche Stellungnahmen. Gerlingen: Bleicher 1990; 97–203.
2.Baum G, Tuschen K-H: Die Chancen nutzen. Überlegungen zu den ordnungspolitischen Rahmenbedingungen des neuen DRG-Entgeltsystems. In: führen und wirtschaften im Krankenhaus 2000; 17(5): 449–60.
3.Leber W-D, Malzahn J, Wolff J: Elektiv wird selektiv. Ein Vorschlag für einen nach Krankenhausleistungen differenzierenden Ordnungsrahmen ab 2009. www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/publikationen/artikel.
4.Leonhart R: Lehrbuch Statistik. Einstieg und Vertiefung. Bern: Huber 2004; 109.
5.Schnell R, Hill PB, Esser E: Methoden der empirischen Sozialforschung. 7. Auflage. München: Oldenbourg 2005; 305.
6.OECD – Organisation for Economic Co-Operation and Development: Managing Hospital Volumes. Germany and Experiences from OECD Countries. April 2013. www.oecd.org/els/health-systems/ManagingHospitalVolumes_GermanyandExperiencesfromOECDCountries.pdf

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Uwe Leder
am Freitag, 27. September 2013, 23:04

Warum eigentlich sollen DRGs so ungerecht sein?

Keine Frage: Das DRG-System ist eine sehr aufwändige Methode um Geld an Krankenhäuser zu verteilen. Eine halbe Generation von Medizinern und Pflegenden ist nun bald damit "aufgewachsen" und es hat viele schöne und erfüllenden Arbeitspläzte geschaffen. Gleiches Geld für gleiche Leistung. Zumindest innerhalb eines Bundeslandes. Nun liegt ein Teil der Krankenhäuser unter Wasser und der Autor fordert individuelle Budgets weil es eben dem oder jenem schlecht gelingt, mit der Vergütung auszukommen. Das ist dann aber Level 2.0: Diejenigen die damit auskommen machen es nämlich im wesentlichen im Personalbereich passend. Derjenige, der dafür plädiert, dass diejenige Klinik die es nicht verstanden hat dort zu reagieren jetzt eine individuelle Rettungsaktion bekommen soll, ist nicht weniger gerecht als das System an sich. Klar: Die Fehlanreize zur angebotsinduzierten Nachfrage müssen weg. Aber jedem ist doch klar, dass das Sozialsystem nicht mehr die Personalschlüssel von gestern verträgt.
Dr. Sascha Baller
am Freitag, 27. September 2013, 08:13

Nicht das DRG-System, die Krankenhausfinanzierung hat Konstruktionsfehler!

Leider werden auch in diesem Artikel die Unterschiede zwischen Krankenhausfinanzierung, Investitionskosten und dem DRG-System nicht angemessen dargestellt. Alles wird in einen Topf geworfen und das DRG-System für die Probleme bei der Krankenhausfinanzierung verantwortlich gemacht. Überlegen Sie doch mal: Angenommen für jede Fallpauschale würde einfach das doppelte bezahlt werden. Die Leistungserbringer wären auskömmlich finanziert und glücklich, Investitionen könnten getätigt werden und Patienten würden qualitativ hochwertig mit ausreichen Personal versorgt werden. Mit dem G-DRG-System! Erkennen Sie nun die Unterschiede? Nicht das deutsche DRG-System hat Konstruktionsfehler, sondern die politisch motivierte Gesetzgebung zur Krankenhausfinanzierung und den Investitionskosten. Selbstverständlich kann man die Höhe der Fallpauschalen nicht einfach verdoppeln. Diese Darstellung soll nur zeigen, dass es eben nicht das DRG-System an sich ist, das die Probleme verursacht. Das deutsche DRG-System hat unter anderem Transparenz und eine Verlagerung der Kosten von überflüssigen zu sinnvollen Ausgaben gebracht.

Dr. med. Sascha Baller M.Sc.
Dr. Baller | Medizincontrolling
www.drg24.de

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