MRSA-Screening: Für und wider aktive Surveillance

Screening von MRSA auf der Nasenschleimhaut mit einem speziellen Abstrichtupfer. Foto: Agentur Focus

Weltweit haben sich unterschiedliche Strategien zur Bekämpfung Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme etabliert. Welche davon effektiv, umsetzbar und sinnvoll sind, hängt von den Rahmenbedingungen ab. Eine Diskussion

Stellen wir uns vor, alle stationär aufgenommenen Patienten würden zur Prävention von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) isoliert, ihnen würde Mupirocin-Nasensalbe appliziert, und sie erhielten täglich Ganzkörperwaschungen mit Chlorhexidin- oder Octenidin-imprägnierten Tüchern. Klingt abwegig? Für Mediziner in den USA ist es das keineswegs. Denn dieses Vorgehen entspräche den Schlussfolgerungen, die aus den Daten einer kürzlich publizierten Studie (1) mit Intensivpatienten gezogen wurden (Kasten).

Im Editorial (2) resümierte man, dass Screening und Barriere- oder Isolierungsmaßnahmen, aktiv und gezielt betrieben, nicht effektiv seien, die Kontrolle von endemischen MRSA überflüssig.

Auf andere Krankenhausbereiche oder Länder mit geringer MRSA-Prävalenz sind jedoch weder die Ergebnisse, noch die daraus gezogenen Konsequenzen übertragbar. Die USA gehören mit einem MRSA-Anteil von mehr als 60 Prozent auf Intensivstationen zu den Hochprävalenzländern (3). Bei einer solchen Ausgangsbedingung im Studiensetting stellt sich die Frage, ob ein Screening oder die Isolierung von MRSA-Patienten sinnvoll ist – es sei denn, die unbesiedelten Patienten werden identifiziert und präventiv isoliert.

In Deutschland und den Niederlanden gibt es nicht nur andere Strukturen und Vorgehensweisen im stationären Gesundheitsbereich, die MRSA-Prävalenz ist auch deutlich niedriger (4). Der MRSA-Anteil beträgt auf Intensivstationen in Deutschland circa 21 Prozent, in den Niederlanden liegt er unter fünf Prozent (5). Auch die MRSA-Prävalenz bei stationärer Aufnahme unterscheidet sich in den Euregio-Gebieten beider Länder (Niederlande: 0,5 MRSA pro 100 Patienten, Deutschland 1,6 pro 100 Patienten) (6), in den USA liegt sie im Mittel bei 13,6 ± 3,7 Prozent. Dieser hohe Wert ist unter anderem dem Problem der „community-associated“ MRSA geschuldet, die in Deutschland einen zwar signifikant steigenden, aber immer noch sehr geringen Anteil ausmachen (8, 9).

Trendwende wäre möglich

Während die Niederlande seit Jahrzehnten ein Vorreiter der MRSA-Vorbeugung sind, konnte auch in Deutschland der Trend des jahrelangen Anstiegs der MRSA-Zahlen von Infektionsisolaten stabilisiert, wenn nicht sogar umgekehrt werden (10). Die vielfältigen Bemühungen der aktiven Search-and-Destroy-Politik der letzten Jahre haben Früchte getragen (11).

Für die Vermeidung und Bekämpfung von MRSA im Krankenhaus gibt es klar formulierte Ziele: die Vermeidung einer Kolonisation bisher nicht besiedelter Patienten und vor allem die Vermeidung von Infektionen durch MRSA, um potenzielle, infektionsassoziierte Risiken zu mindern.

Definierte Schutzziele

Ist eine MRSA-Besiedelung nachgewiesen, sollte versucht werden, die Patienten zu dekolonisieren. Da eine nasale Besiedelung mit S. aureus beziehungsweise MRSA Quelle und Risikofaktor für nachfolgende Infektionen mit dem Erreger darstellen, MRSA-Infektionen die therapeutischen Optionen stark einschränken können und mit erhöhter Morbidität und Mortalität einhergehen, ergeben sich definierte Schutzziele für den Patienten (12–15). Aber auch das Klinikpersonal muss aus krankenhaushygienischen und arbeitsschutzrechtlichen Gründen geschützt werden.

Welche Folgen hätte es, wenn alle Patienten mit einem Breitspektrum-Antibiotikum wie Mupirocin behandelt und täglich großflächig mit einem Antiseptikum gewaschen würden? Der Selektionsdruck würde sich zu mehr Mupirocin-Resistenzen verschieben (16, 9).

Mupirocin ist das Rückgrat der MRSA-Dekolonisierung, sein breiter Wirkungsverlust wäre katastrophal, da Ersatzsubstanzen nur bedingt zur Verfügung stehen und weitaus weniger untersucht sind. Zum breiten Einsatz von Antiseptika sei bemerkt, auch hier ist ein entsprechender Selektionsdruck einzukalkulieren, und Hautirritationen sind nicht seltene Nebenwirkungen.

Langfristig gefährlich wären die Folgen einer derartigen Vorgehensweise für die Kenntnislage zur Vor-Ort-Epidemiologie von MRSA beziehungsweise anderen multiplen resistenten Erregern (MRE). Letztlich würden wir nur noch die Spitze des Eisbergs – also die MRSA-Infektionen – registrieren. Fragen nach der tatsächlichen MRSA-Last einer Einrichtung, dem MRSA-Eintrag aus zuverlegenden Einrichtungen sowie der Art der zirkulierenden Stämme könnten nicht mehr beantwortet werden.

Zum anderen wären wir blind gegenüber dem Auftauchen neuer Stämme, die unbekannte Virulenz- und nicht einkalkulierte Resistenzeigenschaften aufweisen könnten. (Beispiel: Community-associated- MRSA-Stämme, Livestock-associated MRSA aus der landwirtschaftlichen Nutztierhaltung) (8, 9, 17, 18).

Hinzu kommt, dass MRSA-Dekolonisierungen primär nur zu etwa 90 Prozent erfolgreich sind; es besteht somit unerkannt weiterhin ein Infektionsrisiko für Patienten (19). Insbesondere für Langzeitpatienten ist von Bedeutung, dass circa 40 Prozent der initial erfolgreich sanierten Patienten nach 14 bis 365 Tagen wiederbesiedelt werden (19).

Ohne Kultivierung des Erregers im Rahmen des MRSA-Screenings besitzt der behandelnde Arzt auch keine Informationen über das sonstige Resistenzspektrum des MRSA-Patientenisolats, um im Infektionsverdachtsfall möglichst unmittelbar gezielt antibiotisch behandeln zu können. Und weitergedacht, da ja unter diesen Kautelen von einem MRSA-„Generalverdacht“ auszugehen ist – wollen wir wirklich bei jeder nosokomialen Infektion unsere „schärfsten Waffen“ für Staphylokokken-Infektionen, die Antibiotika der Betalaktam-Gruppe, gleich außen vor lassen?

Bei der wissenschaftlichen Bewertung von Maßnahmen zur Vermeidung und Bekämpfung von MRSA/MRE und deren Vor-Ort-Umsetzung muss immer beachtet werden, dass diese ein Maßnahmenbündel umfassen. Somit sind isolierte Diskussionen zu und Umsetzungen von Einzelaktivitäten (zum Beispiel des MRSA-Screenings, der Händehygiene oder von einzelnen Barrieremaßnahmen) nicht sinnvoll. Aus diesen Gründen können Studien trotz valide erhobener Daten leicht fehlinterpretiert werden und Schlussfolgerungen nicht ohne weiteres auf die Situation in anderen Ländern, Regionen oder Einrichtungen erfolgen.

Kosten steigen mittelfristig

Ein zunehmend wichtiger Aspekt sollte nicht vergessen werden: Ein Weglassen des MRSA-Screenings würde zwar kurzfristig die Kosten senken, aber bereits auf mittlerer Sicht für alle Beteiligten die Kosten ansteigen lassen. Hierunter fallen nicht nur die Kostenexplosionen und die unmittelbar entfallenden Erlöse im Zusammenhang mit MRSA-/MRE-Ausbrüchen. Hinzu kommen langfristige Erlösausfälle durch Imageverlust und weniger Zuweisungen. Zudem führt jeder einzelne MRSA-/MRE-Fall zu erhöhten Kosten infolge Therapie, längerer Liegezeiten sowie personellen und materiellen Mehraufwands (Barrieremaßnahmen), wobei die volkswirtschaftlichen Kosten durch erhöhte Morbidität und Mortalität noch nicht berücksichtigt sind.

Die langfristige Entwicklung der MRSA-Zahlen zeigt, dass die Niederlande und nunmehr auch Deutschland auf dem richtigen Weg zur Vorbeugung sind. Erfolgversprechend ist vor allem die Vernetzung – zum Beispiel im Rahmen des niederländisch-deutschen EurSafety-Health-net-Projektes sowie des MRE Netzwerkes Nordwest, bei dem Krankenhäuser mit Zuverlegern kooperieren (20, 21).

Ein „schwarzes Schaf“ kann die krankenhaushygienischen Anstrengungen ganzer Zuverleger-Netzwerke zunichtemachen. Leider können undifferenziert kommentierte Studien und unreflektierte Übernahmen von Studienergebnissen oder Ansichten leicht Verwirrung stiften und schwer korrigierbare „Schnellschüsse“ verursachen. Um das Ziel „Vermeidung und Bekämpfung von MRSA im Krankenhaus“ zu erreichen, braucht es notwendigerweise eine aktive Surveillance mit MRSA-Screening und gerichteten Barriere- und Dekolonisierungsmaßnahmen.

Prof. Dr. med. Karsten Becker

Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Guido Werner

Prof. Dr. med. Alexander W. Friedrich

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3913

Methodik und Ergebnisse

In der Studie aus den USA im Auftrag der Centers for Disease Control and Prevention (1) wurden drei Vorgehensweisen an 74 256 Patienten bei der Aufnahme auf Intensivstationen verglichen:

In der Gruppe 1 (MRSA-Screening plus Isolierung) erfolgten ausschließlich Barrieremaßnahmen einschließlich Isolierung für alle Patienten mit anamnestischem MRSA-Befund sowie für Patienten mit positivem Ausfall des MRSA-Screenings.

In der Gruppe 2 (MRSA-Screening plus gezielte Dekolonisierung und Isolierung) wurden anamnestisch bekannt MRSA-positive und als MRSA-positiv getestete Patienten gleichfalls den Barrieremaßnahmen und zusätzlich gezielt einem Dekolonisierungsregime unterworfen (zweimal täglich über fünf Tage intranasale Mupirocin-Applikation plus tägliche Chlorhexidin-Waschungen ab dem 1. Tag über die gesamte Aufenthaltsdauer).

In der Gruppe 3 (universelle Dekolonisierung) wurden alle bekannten MRSA-Träger isoliert und ohne Screening ungezielt bei allen Patienten das Dekolonisierungsregime durchgeführt.

Die Vorgehensweise in Gruppe 1 ist typisch für die USA, die der Gruppe 2 ähnelt den deutschen Empfehlungen. Eine Genotypisierung von S. aureus oder anderen Erregerisolaten fand nicht statt. Es ist somit nicht gesichert, ob der kolonisierende Erreger gegebenenfalls für die nachfolgende Infektion verantwortlich war. Im Vergleich zum Vorstudienzeitraum ergab die Interventionsperiode für den Nachweis von MRSA aus klinischen Materialien Risikoquotienten (Hazard Ratios) von

• 0,92 (Gruppe 1),
• 0,75 (Gruppe 2) und
• 0,63 (Gruppe 3) (p = 0,01).

Für MRSA-bedingte Blutstrom-Infektionen lagen die entsprechenden Werte bei 1,23–1,23–0,72 (p = 0,11) sowie für alle Blutstrom-Infektionen (erregerunabhängig) bei 0,99–0,78–0,56 (p < 0,001).

Literatur

1. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, Lankiewicz J, Gombosev A, Terpstra L, Hartford F, Hayden MK, Jernigan JA, Weinstein RA, Fraser VJ, Haffenreffer K, Cui E, Kaganov RE, Lolans K, Perlin JB, Platt R: Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. NEJM 2013; 368: 2255–65.

2. Edmond MB, Wenzel RP: Screening in patients for MRSA – case closed. NEJM 2013; 368: 2314–5.

3. National Nosocomial Infections Surveillance System: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470–485.

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6. Köck R, Brakensiek L, Mellmann A, Kipp F, Henderikx M, Harmsen D, Daniels-Haardt I, von Eiff C, Becker K, Hendrix MG, Friedrich AW: Cross-border comparison of the admission prevalence and clonal structure of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2009; 71: 320–6.

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