SUPPLEMENT: PRAXiS
Elektronische Patientenakten: Deutschland und Österreich im Vergleich Literatur und Links
Einrichtungsübergreifende elektronische Akten gelten als Schlüsselanwendungen vernetzter Gesundheitssysteme. Welche Möglichkeiten der Umsetzung es gibt, zeigt der Überblick.
Viele Länder in Europa verfolgen seit einigen Jahren E-Health-Strategien (1), um den Aufbau landesweiter Telematikinfrastrukturen voranzutreiben. Sie gehen davon aus, dass Informations- und Kommunikationstechnologien die Chance bieten, den aktuellen und künftigen Herausforderungen im Gesundheitswesen effizient zu begegnen. Gefragt sind informationstechnische Lösungen für die einrichtungsübergreifende Dokumentation, Kommunikation und Kooperation. Hierdurch haben einrichtungsübergreifende elektronische Akten (eAkten) einen enormen Entwicklungsschub erfahren. Sie gelten als eine der Schlüsselanwendungen eines vernetzten Gesundheitswesens. Die Länder folgen hier unter anderem dem Aktionsplan der Europäischen Kommission „Elektronische Gesundheitsdienste – eine bessere Gesundheitsfürsorge für Europas Bürger: Aktionsplan für einen europäischen Raum der elektronischen Gesundheitsdienste“, der die Grundlage vieler E-Health-Aktivitäten darstellt (2). Die jeweiligen Intentionen sind dabei oft ähnlich gelagert und bewegen sich entlang von Zielen wie Transparenz, Qualitätsverbesserung, Patientensicherheit, Patientenbeteiligung, Empowerment, Kosteneinsparungen und bessere Behandlungskooperationen.
So ähnlich die Wünsche verbunden mit der Einführung von E-Health in den einzelnen Ländern auch sind, so unterschiedlich sind die Lösungskonzepte und der Implementierungsstand – vor allem von eAkten-Lösungen. Die flächendeckende Einführung einrichtungsübergreifender Kommunikationslösungen im Gesundheitswesen ist ein hochkomplexes Thema. Viele Faktoren wie technisch-organisatorische Rahmenbedingungen, Inhalte, Verfügungsgewalt, Datenschutz, Interoperabilitätsaspekte und Nutzerorientierung spielen eine Rolle. Ob nun Top down, Bottom up oder ein Mix aus beiden Strategien – ein Patentrezept zur Realisierung scheint es nicht zu geben.
Dies zeigt sich zum Beispiel an einem Vergleich der Situation in Deutschland und Österreich. Beide Länder verfügen über sehr fragmentierte Gesundheitssysteme mit heterogenen IT-Strukturen und gehen unterschiedlich bei der Einführung von E-Health vor.
Smartcard-Systeme als Zugangsschlüssel
Das grundsätzliche Konzept beider Länder sieht dabei ähnlich aus. Es wird eine sichere technische Infrastruktur aufgebaut, auf der die Daten zwischen den beteiligten Partnern ausgetauscht werden können. Dabei nutzen beide Länder Smartcards als Zugangsschlüssel zu dieser Telematikinfrastruktur. Hierauf aufsetzend sollen verschiedene E-Health-Anwendungen etabliert werden. Eines der wichtigsten Themen in beiden Ländern ist hierbei die Einführung einer einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakte.
Österreich hat bereits im Jahr 2005 durch die Einführung der „E-Card“ wesentliche Voraussetzungen für eine flächendeckende Infrastruktur und daran anschließende Mehrwertanwendungen geschaffen. Die personenbezogene Smartcard dient dort als elektronischer Zugangsschlüssel zur Authentifizierung innerhalb des Gesundheitssystems. Sie enthält kein Foto und keine medizinischen Informationen des Versicherten. Wesentliche Funktionen sind die Prüfung der Anspruchsberechtigung der Versicherten sowie die Unterstützung der Verwaltungsabläufe zwischen den Beteiligten innerhalb des Sozialversicherungssystems, wie Abrechnungen, Arbeitsunfähigkeitsmeldungen oder elektronische Überweisungen. Darüber hinaus lässt sich die E-Card im Sinne einer „Bürgerkarte“ auch als elektronischer Ausweis für behördliche Verfahren und Datenabfragen nutzen. Sichere elektronische Authentifizierung und qualifizierte elektronische Signatur sind weitere Anwendungen, die die Karte ermöglicht.
Ausgehend von der E-Card-Infrastruktur treibt Österreich seit einigen Jahren konsequent die Entwicklung einer landesweiten elektronischen Gesundheitsakte, kurz ELGA, voran. Für die Koordination und operativen Maßnahmen zur Einführung der Gesundheitsakte wurde die ELGA GmbH gegründet. Eigentümer sind Bund, Länder und die Sozialversicherung. Hierdurch werden die maßgeblichen Entscheidungs- und Kostenträger im österreichischen Gesundheitswesen repräsentiert. ELGA versteht sich als organisationsübergreifendes Informationssystem, bei dem relevante medizinische Informationen patientenbezogen gebündelt für die an einer Behandlung beteiligten Ärzte verfügbar gemacht werden. Anfang 2013 wurde mit dem ELGA-Gesetz die Rechtsgrundlage hierfür geschaffen. Im Gesetz sind wesentliche Eckpunkte etwa zu zentralen Strukturen, Inhalten, Berechtigungen, Datenschutz und IT-Sicherheit beschrieben.
In Deutschland regelt § 291 a Sozialgesetzbuch (SGB) V die Einführung und den Betrieb der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und der Telematikinfrastruktur. Verantwortlich für Konzeption, Zulassung und Betrieb ist die gematik – Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH. Nach einer Überplanung des Gesamtprojekts verlaufen zwar der Rollout der eGK und der Aufbau der Telematikinfrastruktur inzwischen mehr oder weniger nach Plan, doch medizinische Anwendungen lassen weiter auf sich warten. Insbesondere das Thema Patientenakten wurde auf unabsehbare Zeit nach hinten verschoben. Die ersten Anwendungen sind der Versichertenstammdatenabgleich und die qualifizierte elektronische Signatur, die beide voraussichtlich 2015 in Routine gehen können. Damit befindet sich Deutschland in der Entwicklung einige Jahre hinter Österreich.
Auch wenn derzeit noch keine flächendeckende Telematikinfrastruktur verfügbar ist, spielen elektronische Akten in vielen lokalen Projekten, die indikationsspezifische Lösungen realisieren, eine Rolle. Aufgrund der fehlenden bundeseinheitlichen Regelungen gibt es parallel sehr viele Lösungsansätze für eAkten. Wo immer ein Bedarf nach Kommunikation und Kooperation mittels eAkten vorhanden ist, folgen auch entsprechende individuelle Lösungen. Elektronische Aktensysteme werden deshalb vor allem projektbezogen auf Basis von Industrieprodukten sowie in der Forschung eingeführt.
Technisch-organisatorische Infrastruktur
Das Konzept der österreichischen ELGA beruht auf einer verteilten Umgebung, bei der die Gesundheitsdiensteanbieter über bestehende Gesundheitsnetze miteinander vernetzt werden. Die für ELGA relevanten Daten werden dezentral vorgehalten, das heißt, sie verbleiben in den jeweiligen Primärsystemen der Einrichtungen. Das ELGA-Informationssystem besitzt ein „Dokumentenregister“, in dem patientenbezogen die in den jeweiligen Einrichtungen für ELGA verfügbaren Dokumente gelistet sind. Dies ist quasi das Inhaltsverzeichnis für verteilt vorgehaltene Behandlungsdokumente und dient als Einstiegspunkt für die Einsichtnahme und Anforderung von Dokumenten aus dem Behandlungsverlauf, die für die aktuelle Behandlung wichtig sind. Dabei ist es Sache der Ärzte, jene relevanten lokalen Dokumente und Informationen, die sie für die weitere Versorgung eines Patienten für bedeutsam halten, für die Verweise im Register auszuwählen.
Zentrale technische Komponenten sind ein Gesundheitsanbieter- und ein Patientenindex, über die Identifikationen und Berechtigungen mittels Regelwerken verwaltet werden. Nur im Behandlungsfall erhalten die beteiligten Gesundheitsdiensteanbieter wie Ärzte, Zahnärzte, Kliniken, Pflegeeinrichtungen und Apotheken einen zeitlich beschränkten Zugriff auf für die für sie relevanten Informationen. Hierdurch haben sie eine unterstützende Entscheidungsgrundlage für die Behandlung. Im Einzelnen ist geplant, den Abruf von ärztlichen und pflegerischen Entlassbriefen, Laborergebnissen, Radiologiebefunden und Medikationsdaten zu ermöglichen.
Die Übersicht ist in einem Webportal verfügbar, das eine strukturierte Filterung und Suche ermöglicht. Auch die Patienten können auf ihre Akte über einen gesicherten Zugang sowie über ihre E-Card zugreifen. Somit haben die Patienten eine gesetzlich geregelte Autonomie und den jederzeitigen Zugang zu ihren eigenen Gesundheitsdaten. Sie bestimmen selbst über die Zugriffsrechte zu ihren Daten. Darüber hinaus verfügt ELGA über ein Protokollierungssystem, das jeden Zugriff speichert. Über das Webportal sowie ergänzend durch eine ELGA-Hotline, Ombuds- und Widerspruchstelle können die Patienten ihr Recht auf Auskunft, Einsicht, Berichtigung und Sperrung ausüben.
Die Teilnahme am ELGA-Informationssystem ist für Versicherte freiwillig. Eine Widerspruchslösung sieht ein generelles beziehungsweise partielles Opt-Out vor. Dies bedeutet, dass aktiv gegen die Datenaufnahme beziehungsweise einzelne Anwendungen in ELGA widersprochen werden muss. Für Gesundheitsdiensteanbieter ist die Teilnahme an ELGA verpflichtend. Sie müssen Verweise auf die im ELGA-Gesetz genannten Behandlungsinformationen und Medikationsdaten im ELGA-Informationssystem hinterlegen. Eine Nutzung dieser Informationen ist für sie jedoch freiwillig – ein nicht unkritischer Aspekt.
In Deutschland lassen sich diverse Entwicklungslinien bei der Einführung von eAkten-Lösungen beobachten. So nutzen viele Versorgungsverbünde, wie etwa Ärztenetze, mittlerweile gemeinsame Netzakten, um im Rahmen der integrierten Versorgung zu kooperieren. Kliniken bieten ihren Partnern Einweiserportale an, in denen fallbezogen wichtige Dokumente wie der Entlassbrief zur Verfügung gestellt werden. Persönliche elektronische Gesundheitsakten, die ausschließlich von Patienten zur Verwaltung der eigenen Behandlungsdokumentation geführt werden, bieten Gesundheits-IT-Unternehmen und Krankenversicherungen an. Die Palette reicht von rein dokumentenbasierten Aktensystemen bis hin zu umfangreichen feinstrukturierten Akten. Alle diese Akten sind nicht miteinander kompatibel und haben keine interoperable Schnittstelle für den Datenaustausch mit Krankenhaus- und Arztinformationssystemen.
Vielzahl von Projekten und Lösungen
Neben solchen proprietären Lösungen gibt es inzwischen eine Vielzahl an Initiativen, die vermehrt unter Nutzung internationaler Standards und projektübergreifender Richtlinien an einer flächendeckenden Verbreitung elektronischer Akten arbeiten. Prominentes Beispiel ist die Initiative Elektronische Fallakte (www.fallakte.de). In diesen kooperativen fallbezogenen Behandlungsszenarien arbeiten unterschiedliche Einrichtungen und Ärzte unter Zuhilfenahme einer gemeinsamen einrichtungsübergreifenden Dokumentation zusammen. Fallakten sind Dokumentensammlungen, die unter Kontrolle der in die Behandlung eines Patienten eingebundenen Ärzte verwaltet werden. Durch den medizinischen Fallbezug besteht eine klare Zweckbindung, eine per Einwilligung legitimierte Liste von Zugriffsberechtigten und eine strikt an den Nutzungszweck gebundene Lebensdauer der Akte. Technisch-organisatorische Grundlage bildet der Standard „Elektronische Fallakte“ (EFA). Bundesweit wird der Standard in diversen Piloten erprobt. Zudem gibt es eine Reihe von Projekten, die als technische Grundlage auf EFA setzen. Auch werden Spezifikationen zur Migration von bestehenden Gesundheitsdatendiensten in die Telematikinfrastruktur erarbeitet. Die EFA wird hier exemplarisch als erster Mehrwertdienst in die Telematikinfrastruktur eingebracht.
Ein weiteres Beispiel ist die im § 291 a SGB V genannte Patientenakte. Im Gesetz heißt es unter anderem, dass die eGK geeignet sein muss, das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten über Befunde, Diagnosen, Therapieentscheidungen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über die Patienten (elektronische Patientenakte) zu unterstützen. Die teilweise allgemein gehaltenen Formulierungen werden derzeit in einem Forschungsprojekt auf mögliche Umsetzungsoptionen hin geprüft und spezifiziert (3).
In diversen Modellvorhaben sind zudem einrichtungs- beziehungsweise sektorenübergreifende Kommunikationsprozesse erfolgreich umgesetzt, etwa in Projekten zur Nutzung elektronischer Arztbriefe (4).
Die Rolle von Standards und Interoperabilität
Eine wesentliche Voraussetzung für die breite Etablierung einrichtungsübergreifender eAkten ist die Interoperabilität der Aktenlösungen mit den Systemen in Praxen, Krankenhäusern und Pflegediensten. Interoperabilität setzt hierbei vor allem die Verwendung von Standards voraus, insbesondere von standardisierten Schnittstellen zwischen den verschiedenen IT-Systemen. Nur wenn es gelingt, die einrichtungsübergreifenden Akten mit den einrichtungsinternen Systemen in Kliniken, Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen zu verknüpfen, ist mit einer breiten Nutzbarkeit und Akzeptanz zu rechnen.
Bereits 2007 hat die österreichische Bundesgesundheitskommission die Verwendung spezifischer Standards empfohlen. Hierdurch wurde sehr früh auf die Bedeutung von Interoperabilitätsfestlegungen hingewiesen, um eine schrittweise Harmonisierung der IT herbeizuführen. Das ELGA-Informationssystem setzt auf diese Empfehlung und nutzt dabei wesentliche standardisierte Teilkomponenten.
Für die Prozesse zum Datenaustausch werden die Profile der internationalen IHE-Initiative verwendet. IHE (Integrating the Healthcare Enterprise; www.ihe.net) ist eine Gruppe von Systemherstellern und Anwendern, die das Ziel verfolgt, die Interoperabilität zwischen IT-Systemen im Gesundheitswesen zu verbessern. Hierzu werden Regelwerke, die „Integration Profiles“ erarbeitet. Diese basieren auf konkreten Geschäfts- und Behandlungsprozessen, die unterstützt werden sollen. Dabei werden bestehende Standards und Konventionen benutzt.
Als Dokumentenstandard verständigte man sich für das ELGA-Informationssystem auf CDA (5). Die Clinical Document Architecture ist ein von HL7 erarbeiteter Standard für elektronische Dokumente im Gesundheitswesen. CDA ist generisch und basiert auf dem XML-Format, was eine Strukturierung, Extraktion und Weiternutzung des Inhalts ermöglicht (6). So lassen sich zum Beispiel Behandlungsdokumente automatisch in die lokalen IT-Systeme integrieren. Für spezielle Klassen von Dokumenten innerhalb eines Anwendungsgebietes sind Implementierungsleitfäden spezifiziert. Leitfäden für Entlassbriefe, Laborbefunde und die bildgebende Diagnostik werden bereits erstellt (7).
Zusätzlich existieren weitere Standardisierungslösungen für Anforderungen, strukturelle Fragen und Teilaspekte von Aktensystemen. Hinzu kommen noch Semantikstandards etwa in Form von Stadien und Einteilungen, Klassifikationen und Nomenklaturen oder sonstiger (inter)nationaler Vokabulare für bestimmte Attribute.
Auch in Deutschland wird Interoperabilität mehr und mehr als ein Erfolgsfaktor für den flächendeckenden Einsatz einrichtungsübergreifender Kommunikationslösungen erkannt. Bis dato haben IHE-Profile und Dokumente auf CDA-Basis in der Praxis jedoch kaum Verwendung gefunden. Oft herrscht noch ein fließender Übergang zwischen internationalen Standards und lokalen beziehungsweise nationalen Ansätzen.
Entwicklungen auf europäischer Ebene zum Beispiel im Rahmen des epSOS-Projekts (www.epsos.eu) oder die österreichische Telematikinfrastruktur zeigen jedoch den internationalen Trend hin zur Verwendung von Standards wie IHE und CDA. Verbindliche Vorgaben, das Erkennen der Vorteile sowie Planungs- und Investitionssicherheit aufseiten der Anwender und Anbieter beflügeln diese Entwicklung.
So ergänzt zum Beispiel die Initiative Elektronische Fallakte zusammen mit dem Bundesverband Gesundheits-IT (bvitg) die technische EFA-Spezifikation und entwickelt eine Version EFA 2.0 (8). Die Spezifikation soll künftig entsprechend IHE-konform umgesetzt werden können. Außerdem arbeitet IHE-Deutschland an einem sogenannten Cookbook Einrichtungsübergreifende elektronische Bild- und Befundkommunikation, in dem die internationalen IHE-Profile an die spezifischen deutschen Anforderungen angepasst werden (9).
Die vielfältigen Ansätze hierzulande zeigen, dass Interoperabilität und Standardisierung komplexe Fragen aufwerfen und eine übergreifende Strategie notwendig machen. Deshalb wurde im Rahmen der E-Health-Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit eine „Planungsstudie Interoperabilität“ vergeben (10, 11). Auf Grundlage einer Ist-Analyse sollen Maßnahmen abgeleitet werden, um Interoperabilitätsfestlegungen für das Gesundheitswesen zu erarbeiten und weiterzuentwickeln. Es gilt, die vielen beteiligten Institutionen, Ansätze und Modellvorhaben zu harmonisieren, damit eine flächendeckende Interoperabilität und übertragbare Strukturen entstehen.
Akzeptanz und Nutzerorientierung
Über all der Technik darf nicht vergessen werden, dass elektronische Akten der Effektivität und Qualitätssteigerung der Behandlung von Patienten sowie der Prävention dienen sollen. Vor allem die Akzeptanz bei Ärzten und Patienten ist sicherzustellen. Die geplanten Systeme in Österreich und Deutschland sollten daher einen konkreten Nutzen für alle Beteiligten haben.
Dies hat auch die Bund-Länder-Arbeitsgruppe Telematik im Gesundheitswesen in ihrem Bericht (12) für die 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 zur Einführung nutzerorientierter Telematikanwendungen in Deutschland betont (Kasten).
Fazit: So unterschiedlich die Voraussetzungen und Rahmenbedingungen bei der Einführung elektronischer Kommunikations- und Kooperationslösungen in Deutschland oder Österreich auch sind, so ähnlich gestalten sich doch die kritischen Erfolgsfaktoren. Während hierzulande noch an grundlegenden E-Health- und damit verbunden auch eAkten-Strategien gearbeitet wird, sehen die Planungen in Österreich bereits eine stufenweise Einführung der Gesundheitsakte in den kommenden Jahren vor. Es bleibt abzuwarten, wie die Entwicklungen in beiden Ländern voranschreiten. Sicherlich können beide Länder von den Erfahrungen des jeweils anderen profitieren. Dabei bietet vor allem der enorme Vorsprung von Österreich beim Thema eAkten eine Chance, hieraus für die deutsche Entwicklung zu lernen – Gutes zu übernehmen und Fehler zu vermeiden. Christian Suelmann,
ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH
Gesundheitstelematik
Die folgenden Kriterien zur Nutzerorientierung von Informations- und Kommunikationstechnologien (IuK) im Gesundheitswesen beschreiben, worauf es ankommt:
- Transparenz: Der Einsatz der IuK-Technologien muss offen für alle Anwender sein und darf niemanden ausgrenzen.
- Mehrwertigkeit: Alle Akteure müssen davon profitieren.
- Patientensicherheit: IuK-Technologien müssen die Patientensicherheit verlässlich unterstützen.
- Ergonomie: Alle Akteure im Gesundheitswesen müssen IuK-Technologien ohne größeren Aufwand bedienen können.
- Effizienz: IuK-Technologien müssen Anwender im klinischen Alltag unterstützen.
- Gemeinsame Sprache: Digitale Daten müssen von allen Beteiligten mit gleicher Bedeutung verstanden und weiterverarbeitet werden können.
