MEDIZIN: Originalarbeit

Wahrnehmung der Verbindlichkeit von Leitlinienempfehlungen

Eine Umfrage zu häufigen Formulierungen

Study of perceptions of the extent to which guideline recommendations are binding—a survey of commonly used terminology

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 663-8; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0663

Nast, Alexander; Sporbeck, Birte; Jacobs, Anja; Erdmann, Ricardo; Roll, Stephanie; Sauerland, Uli; Rosumeck, Stefanie

Einleitung: Die Akzeptanz von Leitlinien im klinischen Alltag hängt von der Verständlichkeit der Empfehlungen ab. Bisher ist die sprachliche Ausformulierung der Leitlinienempfehlungen wenig standardisiert. Wichtig ist zu wissen, wie bestimmte Formulierungen von den Leitlinienanwendern verstanden werden. Ziel der Studie war die Erfassung der empfundenen Verbindlichkeit der in Leitlinientexten verwendeten Formulierungen.

Methode: Primär unter Dermatologen, aber auch unter Ärzten anderer Fachrichtungen, wurde eine Online-Umfrage durchgeführt, in der anhand einer visuellen Analog-Skala ermittelt wurde, welche Verbindlichkeit aus verschiedenen Empfehlungsformulierungen für die Durchführung einer Handlung resultiert.

Ergebnis: Die Begriffe „darf nicht“ und „muss“ wurden als maximal verbindlich interpretiert. Hohe Verbindlichkeiten resultierten nach „soll“ und „sollte“ sowie nach negativen Formulierungen (zum Beispiel „wird nicht empfohlen“). „Soll“ und „sollte“ waren in ihrer Trennschärfe kaum voneinander abgrenzbar, ebenso die untersuchten negativen Formulierungen. Formulierungen mit „wird empfohlen“, „kann empfohlen werden“ oder andere „kann“-Begriffe wurden mit geringer bis mittlerer Verbindlichkeit wahrgenommen. Generell schwankte die empfundene Verbindlichkeit bei Formulierungen im Bereich geringer und mittlerer Verbindlichkeit besonders stark.

Diskussion: Es gibt Hinweise, dass Empfehlungsstärken nicht so wahrgenommen werden, wie von Leitlinienautoren beabsichtigt. Möglicherweise ist für die Graduierung positiver Empfehlungen die Verwendung von nur zwei Empfehlungsstärken sinnvoll, für Negativempfehlungen könnte eine einzige ausreichen. Weitere Untersuchungen sollten diese Aspekte näher beleuchten.

Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für die angemessene Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen (1). Neben einer verbesserten medizinischen Versorgung der Bevölkerung dienen Leitlinien der Vermeidung unnötiger Maßnahmen und Kosten. Leitlinien sind hierbei Instrumente, mit denen Diskrepanzen zwischen ärztlichem Handeln und wissenschaftlichen Erkenntnissen verringert werden können.

Die sprachliche Ausgestaltung von Leitlinienempfehlungen ist im deutschsprachigen Raum bisher wenig standardisiert.

Im Methodenreport zum Programm Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden drei Empfehlungsstärken unterschieden. Zusätzlich wird vorgesehen, dass Empfehlungen möglichst klar, eindeutig, handlungsorientiert und leicht verständlich formuliert sind, und sich Empfehlungsstärken bereits durch die Wahl der Hilfsverben ausdrücken (2). Entsprechend werden in NVL einheitlich die Begriffe „soll“, „sollte“ und „kann“ benutzt. Obwohl die Verwendung von drei Empfehlungsstärken mit entsprechenden Formulierungsvorschlägen auch im AWMF-Regelwerk „Leitlinien“ – als wichtigstem Leitfaden zur Leitlinienerstellung – empfohlen wird (3), verwenden die Leitlinien der Fachgesellschaften oftmals eine Vielzahl von Begriffen nebeneinander.

Untersuchungen, wie diese Begriffe von Leitlinienanwendern interpretiert werden, fehlen bislang. Eine genaue Kenntnis der empfundenen Verbindlichkeit von häufig verwendeten Begriffen in Leitlinienempfehlungen erleichtert das Entwickeln, Anwenden und Evaluieren von Leitlinien.

Für den englischsprachigen Raum haben Lomotan et al. 2010 erstmals die Wahrnehmung der in Leitlinienempfehlungen verwendeten Begriffe untersucht (4). Hierbei zeigte sich, dass für viele Begriffe eine starke Variabilität der empfundenen Verbindlichkeit besteht und Überschneidungen zwischen verschiedenen Begriffen hinsichtlich der Verbindlichkeit auftreten.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die empfundene Verbindlichkeit von häufig in Leitlinientexten verwendeten Formulierungen zu erfassen, um Standardbegriffe zur sprachlichen Ausgestaltung von Empfehlungen in deutschen Leitlinien abzuleiten.

Methode

Im Rahmen eines durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten Projektes untersuchten die Autoren in Kooperation mit dem Zentrum für Allgemeine Sprachwissenschaft in Berlin die empfundene Verbindlichkeit von in deutschen Leitlinien verwendeten Formulierungen. Dafür wurde in Anlehnung an die von Lomotan et al. (4) verwendete Methode eine Online-Umfrage unter Ärzten durchgeführt.

Zur Entwicklung des Fragebogens wurden im ersten Schritt Empfehlungsformulierungen aus 28 zufällig aus dem AMWF-Register ausgewählten S2k- (formale Konsensfindung) und S3- (Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung) Leitlinien identifiziert. Die Formulierungen der acht S2k-Leitlinien und 20 S3-Leitlinien wurden in „direktive“ und „optionale“ Empfehlungen eingeteilt. Anhand der identifizierten direktiven und optionalen Formulierungen wurden 13 Sätze formuliert (zum Beispiel „Medikament X wird zur Behandlung von Krankheit Y empfohlen.“ [Kasten]). Ergänzt wurden diese mit 13 weiteren Formulierungen, die als sogenannte Füllfragen vom eigentlichen Interesse der Untersuchung ablenken und das Risiko voreingenommener Antworten verringern sollten (zum Beispiel „Der Zustand X ist in der Regel keine Indikation zur Handlung Y.“) (5).

Untersuchte Formulierungen in Leitlinienempfehlungen
Kasten
Untersuchte Formulierungen in Leitlinienempfehlungen

Die Formulierungen wurden in zufälliger Reihenfolge in einem Fragebogen gelistet. Die Teilnehmer der Umfrage waren aufgefordert, anhand einer Visuellen Analogskala (VAS) die Verbindlichkeit einzuschätzen, die für sie aus der jeweiligen Formulierung für die Durchführung einer Handlung resultiert. Kodiert wurde die VAS mit einer Zahl zwischen 0 (keine Verbindlichkeit) und 100 (maximale Verbindlichkeit). Neben dem VAS-Fragebogen wurden Angaben zum Geschlecht und Alter, zur Fachrichtung, beruflichen Qualifikation und Tätigkeit in Praxis oder Krankenhaus sowie zum Bundesland des Wohnorts der Teilnehmer erfasst.

Ärzte aus den Fachrichtungen Dermatologie, Psychiatrie und Allgemeinmedizin wurden durch die Newsletter der drei Fachgesellschaften über die Online-Befragung informiert und zur Teilnahme eingeladen. Die Online-Umfrage wurde über die Open Source Software Limesurvey.org realisiert und fand vom 22. Februar 2012 bis zum 8. Mai 2012 statt.

Die statistische Auswertung erfolgte deskriptiv unter Verwendung von SAS Version 9.3 und IBM SPSS Statistics 19. Eine grafische Darstellung der VAS-Werte erfolgte mittels Boxplots. Subgruppen-Analysen wurden hinsichtlich soziodemografischer Daten durchgeführt. Die Antworten der Füllfragen wurden in der Auswertung nicht berücksichtigt.

Ergebnisse

An der Umfrage nahmen 447 Ärzte teil. Hierbei kamen 375 Ärzte (90,4 %) aus der Dermatologie, 15 Ärzte (3,6 %) aus der Allgemeinmedizin, 14 Ärzte (3,4 %) aus der Psychiatrie und 11 Ärzte (2,6 %) aus anderen Fachrichtungen (Tabelle 1). Die Responsrate kann nicht ermittelt werden, da die genaue Anzahl der über die jeweiligen Newsletter angeschriebenen Ärzte mit zum Teil nicht immer aktuellen E-Mail-Adressen unbekannt ist.

Demografische Merkmale der Teilnehmer
Tabelle 1
Demografische Merkmale der Teilnehmer

Die VAS-Fragen wurden von 415 Teilnehmern vollständig beantwortet; diese Datensätze bildeten die Grundlage für die Auswertung. Eine Übersicht zur Verteilung der demografischen Daten liefert Tabelle 1.

Die von den Teilnehmern empfundene Verbindlichkeit der 13 zu untersuchenden Formulierungen ist, absteigend entsprechend des Medians und nach positiven und negativen Formulierungen sortiert, in Tabelle 2 dargestellt. Die Formulierungen „darf nicht“ und „muss“ weisen mit Werten von jeweils 100 (Median) auf der VAS-Skala (Bereich 0–100) eine sehr hohe Verbindlichkeit auf, wobei eine geringe Variabilität zwischen den Antworten der Teilnehmer für diese Formulierungen besteht (Interquartilsabstand [IQR] = 2 für „darf nicht“, IQR = 3 für „muss“). Für die Formulierungen „soll“, „soll nicht“, „sollte“, „sollte nicht“, „wird nicht empfohlen“ und „kann nicht empfohlen werden“ wurden VAS-Werte (Median) von 75–85 mit IQR zwischen 24–29 ermittelt. Eine mittlere Verbindlichkeit erzielten die Formulierungen „wird empfohlen“ und „kann empfohlen werden“ (VAS-Werte [Median] 59 beziehungsweise 50). Die IQR weisen allerdings auf eine hohe Variabilität der empfundenen Verbindlichkeit unter den Teilnehmern hin (IQR 33 beziehungsweise 42). Geringe Verbindlichkeiten wurden für „kann“-Formulierungen (VAS-Werte [Median] zwischen 12 und 31) angegeben. Auch hier bestand eine hohe Variabilität in den Antworten (IQR zwischen 36 und 42). Die Formulierung „kann noch nicht abschließend beurteilt werden“ erzielte dabei die geringste Verbindlichkeit.

Empfundene Verbindlichkeit der untersuchten Leitlinienempfehlungen
Tabelle 2
Empfundene Verbindlichkeit der untersuchten Leitlinienempfehlungen

Eine Auswertung nach Geschlecht zeigte, dass mit Ausnahme von „muss“ und „darf nicht“ die VAS-Mediane bei den Männern im Durchschnitt fünf Punkte unterhalb der Werte bei den Frauen liegen. Dabei besteht bei „kann erfolgen“ mit 13 Punkten die größte und bei „wird nicht empfohlen“ mit 2,5 Punkten die geringste Abweichung zwischen Männern und Frauen (Grafik).

Visuelle Analogskala (VAS)
Grafik
Visuelle Analogskala (VAS)

Es war keine Tendenz zu einer stärker oder schwächer empfundenen Verbindlichkeit in Abhängigkeit vom Alter der Teilnehmer erkennbar. Der Korrelationskoeffizient (nach Spearman) schwankt je nach Formulierung zwischen −1,13 und 0,15 (Daten nicht gezeigt).

Diskussion

Der Erfolg einer klinischen Leitlinie hängt entscheidend von ihrer Verbreitung und Implementierung ab. Implementierung ist der Transfer von Handlungsempfehlungen in individuelles Handeln beziehungsweise Verhalten von Ärzten (6). Hierzu existieren Qualitätskriterien, die unter anderem fordern, dass Empfehlungen zuverlässig und reproduzierbar sein sollen und die Anwendung einer Leitlinie zu den erwünschten Versorgungsergebnissen führt (1). In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass die sprachliche Ausgestaltung von Leitlinienempfehlungen von allen Anwendern einheitlich verstanden wird.

Um zwischen drei verschiedenen Empfehlungsstärken sprachlich zu unterscheiden, werden in NVL die Begriffe „soll“, „sollte“, und „kann“ verwendet; diese werden auch von der AWMF empfohlen. Die vorliegende Untersuchung zeigte, dass sich die empfundene Verbindlichkeit der Begriffe „soll“ und „sollte“ allerdings nicht unterscheidet, das heißt die Begriffe entgegen der eigentlichen Intention der Leitlinienentwickler einheitlich mit einer hohen Verbindlichkeit verstanden werden. Dagegen wird der Begriff „kann“ als weniger verbindlich interpretiert im Vergleich zu „soll“ und „sollte“. „Kann“-Formulierungen gehen mit einer hohen Variabilität der empfundenen Verbindlichkeit zwischen den Anwendern einher und werden damit individuell sehr unterschiedlich interpretiert. Die empfundene Verbindlichkeit der „kann“-Formulierungen ist jedoch abhängig von den nachfolgenden Verben. So wird die Formulierung „kann noch nicht abschließend beurteilt werden“ mit einer sehr geringen Verbindlichkeit wahrgenommen, wohingegen „kann empfohlen werden“ ähnlich wie „wird empfohlen“ mit einer mittleren Verbindlichkeit interpretiert wird. Zu beachten ist, dass die Formulierung „kann noch nicht abschließend beurteilt werden“ eher eine Aussage als eine Handlungsempfehlung darstellt und damit nur bedingt eine Entscheidungshilfe für den Anwender ist.

Die wahrgenommene Verbindlichkeit von „soll“ und „sollte“ wird stark durch die nachfolgenden Verben beeinflusst. Ein „soll durchgeführt werden“ hat eine ganz andere Verbindlichkeit als ein „soll angeboten“ oder „soll erwogen werden“. Insofern ist auch für die kombinierten Verben eine Standardisierung anzustreben, da sonst durch ein schwaches zusätzliches Verb fast jede Empfehlung mit „soll“ als starke Empfehlung jedoch mit geringer Verbindlichkeit oder unklarer Konsequenz formuliert werden kann.

Formulierungen mit „muss“ und „darf nicht“ zeichnen sich einheitlich durch eine sehr hohe Verbindlichkeit, eine Handlung durchzuführen beziehungsweise nicht durchzuführen, aus. Leitlinien sind jedoch keine Richtlinien, sondern Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar abgewichen werden muss (1). Daher sollten direktive Formulierungen („muss“ und „darf nicht“) für Leitlinienempfehlungen in der Regel nicht verwendet werden.

Das juristische Verständnis sprachlicher Formulierungen sollte berücksichtigt werden. In verwaltungsrechtlichen Vorschriften legt der Gesetzgeber durch „muss“ ein bestimmtes Verwaltungshandeln streng fest, während durch das Wort „kann“ häufig ein Ermessensspielraum eingeräumt wird, nach dem eine von mehreren grundsätzlich rechtmäßigen Handlungen erfolgen kann. Eine Ermessensreduktion wird durch „soll“ ausgedrückt, wonach in der Regel eine Rechtsfolge bestimmt wird, von der nur in atypischen Ausnahmefällen abgesehen werden kann (711).

Für ein einheitliches Verständnis von Leitlinienempfehlungen ist die Ableitung von Standardformulierungen wünschenswert. Standardformulierungen für Empfehlungen haben den Vorteil, dass Leitlinienautoren wissen, wie ihre Empfehlungen von den Leitlinienanwendern verstanden werden. Hierdurch können Kommunikationsfehler zwischen Leitlinienautoren und Leitlinienanwendern reduziert werden. Die Verwendung von Standardformulierungen führt zu einer höheren Anwenderfreundlichkeit, wenn Formulierungen etabliert und immer in der gleichen Bedeutung benutzt werden. Standardformulierungen bieten zudem Hilfestellungen bei der Ableitung von Empfehlungen in Konsensusprozessen. Langwierige Diskussionen über Begrifflichkeiten werden vermieden, wenn auf untersuchte und empfohlene Begriffe zurückgegriffen werden kann. Als besonders geeignet für Standardformulierungen können Begriffe betrachtet werden, die sich hinsichtlich ihrer empfundenen Verbindlichkeit klar untereinander abgrenzen, um verschiedene Empfehlungsstärken auszudrücken und die eine geringe Variabilität in der Interpretation aufweisen.

Lomotan et al. (4) schlagen für den englischsprachigen Raum die Begriffe „must”, „should” und „may” als geeignete Formulierungen vor, um zwischen drei verschiedenen Graden der Empfehlungsstärke zu differenzieren. Danach vermittelt „must“ die stärkste Verbindlichkeit (VAS-Wert [Median] = 100) und ist eindeutig mit der in der vorliegenden Studie ermittelten Verbindlichkeit von „muss“ und „darf nicht“ vergleichbar. Lomotan et al. weisen ebenfalls darauf hin, dass „must“ nur eingeschränkt verwendet werden sollte. Eine geringe Verbindlichkeit folgt laut Lomotan et al. (4) nach „may“ (VAS-Wert [Median] = 37). Dagegen werden Begriffe wie „should“ oder „is recommended“ mit einer mittleren Verbindlichkeit beziehungsweise Verpflichtung verstanden, wobei die VAS-Medianwerte dieser Kategorie zwischen 50 und 75 auf einer Skala von 0–100 schwankten. Die deutschen Empfehlungsformulierungen lassen sich nicht eindeutig in diese Kategorien einordnen. Die Begriffe „soll/te“, „soll/te nicht“, „wird nicht empfohlen“ und „kann nicht empfohlen werden“ werden zwar hinsichtlich Stärke und Variabilität der Verbindlichkeit einheitlich interpretiert, allerdings werden Empfehlungen mit diesen Begriffen verpflichtender wahrgenommen als mit „should“ umschriebene. Auf der anderen Seite zeigen „kann“-Formulierungen eine gering bis mittel empfundene Verbindlichkeit, wobei die Bewertung zwischen den Teilnehmern auch stark variiert.

Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung erlauben noch keine abschließende Ableitung von standardisierten Begriffen für Leitlinienempfehlungen. Eine Unterteilung in drei Empfehlungsklassen (offen, einfach, stark) oder eine Unterteilung in nur zwei Klassen (stark, schwach) wie zum Beispiel im GRADE-System (12) ist für jede Leitliniengruppe zu Beginn festzulegen. Geeignete Begriffe für die Formulierungen sollten dann aufbauend auf den dargestellten Ergebnissen je nach Eignung für die jeweilige Leitlinie ausgewählt werden.

Interessant ist, dass Empfehlungsformulierungen, die ausdrücken, eine Handlung nicht zu tun, als verbindlicher wahrgenommen werden als entsprechende Formulierungen, nach denen eine Handlung erfolgen soll. So werden die negativen Formulierungen „wird nicht empfohlen“ und „kann nicht empfohlen werden“ als verpflichtender empfunden als die entsprechenden Formulierungen ohne „nicht“. Vermutlich führen Formulierungen, die von einer Handlung abraten, zu der Implikation eines Schadens, falls die Handlung doch durchgeführt wird, und sprechen damit das ärztliche Gebot, Kranken nicht zu schaden, an. Allgemein werden nach der vorliegenden Untersuchung Empfehlungsformulierungen mit „nicht“ als Empfehlungen mit einer hohen Verbindlichkeit verstanden, unabhängig davon, ob „nicht“ mit „soll“ beziehungsweise „sollte“ oder „kann“ verknüpft wurde. Daher würden wir Leitliniengruppen zur Verwendung von nur einer Negativempfehlungsstärke raten.

Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung deuten an, das Männer Empfehlungen generell mit einer geringeren Verbindlichkeit wahrnehmen als Frauen. Aufgrund dieser Untersuchung kann aus Sicht der Autoren jedoch nicht die Notwendigkeit für Gender-spezifische Leitlinien abgeleitet werden. Die Unterschiede in Abhängigkeit vom Geschlecht betrafen fast alle Formulierungen, waren aber zum Teil nur gering ausgeprägt. Die männlichen Teilnehmer der Umfrage waren im Durchschnitt fünf Jahre älter als die Teilnehmerinnen, so dass ein möglicher Altersbias denkbar wäre. Allerdings war bei der Subanalyse nach Alter keine entsprechende Tendenz erkennbar.

Auffallend ist, dass 90,4 % der Umfrageteilnehmer Dermatologen waren, lediglich 3,6 % waren Allgemeinmediziner, 3,4 % Psychiater und nur 2,6 % kamen aus anderen Fachrichtungen. Die Unterschiede ergeben sich aus der unterschiedlich prominenten Platzierung der Hinweise auf die Studie in den jeweiligen Newsletter. Da die Untersucher aus dem Bereich Dermatologie kommen, konnte eine Unterstützung durch den Versand als einzelne E-Mail mit individueller Studieneinladung erreicht werden, so dass die Umfrage im Bereich Dermatologie eine besonders hohe Wahrnehmung erfuhr. Bei den anderen Fachgesellschaften wurde die Studieneinladung mit vielen anderen Nachrichten zusammen verschickt. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die empfundene Verbindlichkeit der untersuchten Leitlinienformulierungen von der gesamten Ärzteschaft gleich beurteilt wird und deren Bewertung nicht von der Fachrichtung abhängt.

Es ist möglich, dass in Abhängigkeit von der beruflichen Qualifikation (zum Beispiel dem Ausbildungsstand) Empfehlungsformulierungen unterschiedlich wahrgenommen werden. Bedingt durch die Rekrutierung der Teilnehmer über die E-Mail-Verteiler der Fachgesellschaften ist der Anteil der Fachärzte an der Befragung besonders hoch und die Ergebnisse berücksichtigen möglicherweise Assistenzärzte nicht in ausreichendem Umfang. Sowohl der hohe Anteil an Dermatologen als auch der hohe Anteil an Fachärzten müssen als mögliche Quellen für einen Selektionsbias einkalkuliert werden. Ein spezifischer Einfluss ist bei aktueller Datenlage jedoch schwer zu beurteilen.

Generell auffällig bei der Datenauswertung sind kontinuierlich auftretende Extrema, so zum Beispiel die Einschätzung von „darf nicht“ als gar nicht verbindlich. Hier muss von einem mangelhaften Verständnis der Aufgabenstellung aufseiten des Teilnehmers ausgegangen werden, möglicherweise wurde die empfundene Verbindlichkeit mit der Wahrscheinlichkeit der Durchführung dieser Handlung verwechselt.

Resümee

Die vorliegende Untersuchung liefert erste Informationen zum Verständnis von Empfehlungsformulierungen in Leitlinien hinsichtlich ihrer Verbindlichkeit. Anhand der Ergebnisse lässt sich noch keine abschließende Zusammenstellung an Formulierungen für verschiedene Empfehlungsstärken ableiten. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um die Frage zu klären, ob durch zusätzliche Symbole (zum Beispiel Pfeile), die die Formulierungen unterstützen, die Empfehlungen von Leitlinienanwendern einheitlicher verstanden werden.

Danksagung
Die Autoren danken allen Teilnehmern der Studie sowie folgenden Fachgesellschaften, die die Studie durch die Versendung der Einladungen zur Teilnahme an der Studie unterstützt haben: Deutsche Gesellschaft für Dermatologie (DDG), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Zudem danken die Autoren Herrn ass. iur. Markus Schlaab für die juristische Beratung.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 3. 6. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Alexander Nast
Division of Evidence Based Medicine (dEBM)
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin

alexander.nast@charite.de

Zitierweise
Nast A, Sporbeck B, Jacobs A, Erdmann R, Roll S, Sauerland U, Rosumeck S: Study of perceptions of the extent to which guideline recommendations are binding—a survey of commonly used terminology. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 663–8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0663

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Bloch RE, Lauterbach K, Oesingmann U, Rienhoff O, Schirmer HD, Schwartz FW: Bekanntmachungen: Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Beschlüsse der Vorstände von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Dtsch Arztebl 1997; 94(33): A-2154–5. VOLLTEXT
2.
Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien. Methoden-Report. 2010; 4th edition. www.versorgungsleitlinien.de/methodik/reports; Last accessed on 14 January 2013.
3.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien: AWMF-Regelwerk “Leitlinien”. 1st edition 2012. www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html; Last accessed on 14 January 2013.
4.
Lomotan EA, Michel G, Lin Z, Shiffman RN. How “should” we write guideline recommendations? Interpretation of deontic terminology in clinical practice guidelines: survey of the health services community. Qual Saf Health Care 2010; 19: 509–13. CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Cowart W. Experimental syntax: applying objective methods to
sentence judgments: SAGE Publications Inc; 1997.
6.
Muche-Borowski C, Kopp I. Wie eine Leitlinie entsteht. Z Herz-Thorax-Gefäßchir 2011; 25: 217–23. CrossRef
7.
Koch HJ, Rubel R, Heselhaus S. Allgemeines Verwaltungsrecht.
§ 5 Rn. 83. München: Luchterhand (Hermann) 2003.
8.
Koch HJ, Rubel R, Heselhaus S. Allgemeines Verwaltungsrecht.
§ 5 Rn. 84. München: Luchterhand (Hermann) 2003.
9.
Maurer H. Allgemeines Verwaltungsrecht. § 7 Rn. 9: München:
Beck Juristischer Verlag 2008.
10.
Maurer H. Allgemeines Verwaltungsrecht. § 7 Rn. 12, 17: München: Beck Juristischer Verlag 2008.
11.
Suckow H, Weidemann H. Allgemeines Verwaltungsrecht und
Verwaltungsrechtschutz: Grundriss für die Aus- und Fortbildung.
Rn. 256. Stuttgart: Deutscher Gemeindeverlag 2007.
12.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
Division of Evidence Based Medicine (dEBM), Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Dipl.-Ernähr. Jacobs, Erdmann, Rosumeck, MA (Master of Arts), PD Dr. med. Nast, Dr. med. Sporbeck
Harvard University/Zentrum für Allgemeine Sprachwissenschaft: PD Dr. Sauerland
Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Dr. rer. medic. Roll
Visuelle Analogskala (VAS)
Grafik
Visuelle Analogskala (VAS)
Untersuchte Formulierungen in Leitlinienempfehlungen
Kasten
Untersuchte Formulierungen in Leitlinienempfehlungen
Demografische Merkmale der Teilnehmer
Tabelle 1
Demografische Merkmale der Teilnehmer
Empfundene Verbindlichkeit der untersuchten Leitlinienempfehlungen
Tabelle 2
Empfundene Verbindlichkeit der untersuchten Leitlinienempfehlungen
1.Bloch RE, Lauterbach K, Oesingmann U, Rienhoff O, Schirmer HD, Schwartz FW: Bekanntmachungen: Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Beschlüsse der Vorstände von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Dtsch Arztebl 1997; 94(33): A-2154–5. VOLLTEXT
2.Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien. Methoden-Report. 2010; 4th edition. www.versorgungsleitlinien.de/methodik/reports; Last accessed on 14 January 2013.
3.Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien: AWMF-Regelwerk “Leitlinien”. 1st edition 2012. www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html; Last accessed on 14 January 2013.
4.Lomotan EA, Michel G, Lin Z, Shiffman RN. How “should” we write guideline recommendations? Interpretation of deontic terminology in clinical practice guidelines: survey of the health services community. Qual Saf Health Care 2010; 19: 509–13. CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Cowart W. Experimental syntax: applying objective methods to
sentence judgments: SAGE Publications Inc; 1997.
6.Muche-Borowski C, Kopp I. Wie eine Leitlinie entsteht. Z Herz-Thorax-Gefäßchir 2011; 25: 217–23. CrossRef
7.Koch HJ, Rubel R, Heselhaus S. Allgemeines Verwaltungsrecht.
§ 5 Rn. 83. München: Luchterhand (Hermann) 2003.
8.Koch HJ, Rubel R, Heselhaus S. Allgemeines Verwaltungsrecht.
§ 5 Rn. 84. München: Luchterhand (Hermann) 2003.
9.Maurer H. Allgemeines Verwaltungsrecht. § 7 Rn. 9: München:
Beck Juristischer Verlag 2008.
10.Maurer H. Allgemeines Verwaltungsrecht. § 7 Rn. 12, 17: München: Beck Juristischer Verlag 2008.
11.Suckow H, Weidemann H. Allgemeines Verwaltungsrecht und
Verwaltungsrechtschutz: Grundriss für die Aus- und Fortbildung.
Rn. 256. Stuttgart: Deutscher Gemeindeverlag 2007.
12.Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central

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