ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2013Subjektive Repräsentation von Leitlinienempfehlungen und Nebenwirkungsrisiken
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Morgen wird es mit einer Wahrscheinlichkeit von 70 % regnen. Was heißt das? Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für Ihre Entscheidungen? Werden Sie morgen einen Schirm einpacken oder nicht?

Menschen interpretieren solche Aussagen sehr unterschiedlich. Die einen glauben, dass es in 70 % der Zeit, andere glauben dass es in 70 % der Region regnen wird (1). Tatsächlich ist gemeint, dass es an 70 von 100 Tagen regnet, die meteorologisch so beschaffen sind wie der morgige.

Produkt des Vorwissens

Auch im klinischen Kontext werden Wahrscheinlichkeiten und andere entscheidungsrelevante Informationen meist sprachlich vermittelt, sei es in Wort oder Schrift. Die psychologische Forschung zeigt, dass das Verstehen solcher Informationen ein konstruktiver Prozess ist. Die subjektive Repräsentation, das heißt, die Abbildung der gegebenen Information in der Vorstellung des Rezipienten, ist nie ein ideales Abbild der Wirklichkeit sondern immer auch ein Produkt seines Vorwissen (2).

Die folgenden Originalbeiträge beschäftigen sich damit, wie Rezipienten Leitlinienempfehlungen (3) und Nebenwirkungsrisiken (4) von Medikamenten verstehen. Leitlinienempfehlungen und Nebenwirkungsrisiken transportieren Informationen, die aus theoretischer Perspektive zentrale Kriterien von Entscheidungen darstellen. Nach der Theorie der rationalen Wahl müssen Handlungsentscheidungen die Werte der Konsequenzen von Alternativen und deren Gewichtung reflektieren (5). Im Falle riskanter Entscheidungen stellen Wahrscheinlichkeiten der Konsequenzen diese Gewichte dar. Ferner postulieren Handlungstheorien, dass Normen die Entscheidungen mitbestimmen (6).

Gebote und Verbote

Nebenwirkungsrisiken (4) beziehen sich auf die Wahrscheinlichkeiten, mit der nach Vergabe eines Medikamentes negative Konsequenzen eintreten. Formal sollten sie zur Gewichtung der Bewertung dieser Konsequenz herangezogen werden. Bei Leitlinienempfehlungen (3) geht es offensichtlich um die Vermittlung einer Norm. Formulierungen wie „muss erfolgen“, „darf nicht angewendet werden“ sprechen Gebote und Verbote aus. Andere von den Autoren berichtete Formulierungen können aber auch auf der Wertdimension interpretiert werden. „Kann empfohlen werden“ suggeriert, dass der Kommunikator eine positive Bewertung des Medikamentes zugrunde legt.

In ihren Beiträgen liefern die Autoren überzeugende empirische Evidenz dafür, dass die subjektive Repräsentation dieser Entscheidungskriterien bei Medizinern (und anderen Personengruppen) stark von der gegebenen Information abweicht.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) definiert „häufig“ als einen Wahrscheinlichkeitsbereich zwischen 1  und 10 %, mit der eine bestimmte Nebenwirkung nach Vergabe des Medikaments eintritt. Mediziner tendieren hingegen dazu, „häufig“ als eine hohe Wahrscheinlichkeit (Median = 75 %) zu interpretieren (4). Die Schilderung des Risikos einer Nebenwirkung im Kontext eines berufstypischen Szenarios führt zwar zur Reduktion (Median = 60 %), aber nicht zu einem Verschwinden dieser Überschätzung.

Müssen, sollen, können

Nast et al. (3) weisen nach, dass die Modalverben „müssen“, „sollen“, „können“ (beziehungsweise deren Negationen) in ihrer Verbindlichkeit subjektiv sehr unterschiedlich wahrgenommen werden. Während Aussagen wie „muss erfolgen“ und „darf nicht angewendet werden“ mit geringer Varianz als verbindlich interpretiert werden, ist die Varianz in der wahrgenommen Verbindlichkeit bei beispielsweise „kann [nicht] empfohlen werden“ sehr hoch. Es lässt sich jedoch nicht eindeutig bestimmen, ob dieser Effekt auf die Unterschiede in den Modal- oder den Vollverben zurückgeht. „Muss“ und „darf nicht“ verweisen aufgrund der Verbindung mit dem Vollverb „anwenden“ semantisch auf die Handlung und deren Normstatuts. „Kann“ in Verbindung mit „empfehlen“ verweist semantisch eher auf eine zugrundeliegende Bewertung.

Wichtig ist hierbei zu bemerken, dass die fehlerhafte Repräsentation von Entscheidungskriterien keineswegs nur für das Feld der Medizin typisch ist. Die Ergebnisse der Studien von Nast et al. (3) und Ziegler et al. (4) reihen sich ein in eine gut bestätigte Befundlage zu Fehlern, die den meisten Menschen immer wieder bei ihren Entscheidungen unterlaufen (5). Darüber hinaus konvergieren die Ergebnisse von Ziegler et al. (4) mit Befunden aus der psychologischen Forschung zum Verständnis von Wahrscheinlichkeitsaussagen (79).

Sicherlich ist es zu früh, schon jetzt mit einem Maßnahmenkatalog aufwarten zu wollen. Einige Vorschläge drängen sich aber auf.

Schärfung der sprachlichen Darstellung

Im Falle der Leitlinienformulierungen werden Kriterien vermischt. Bei der Formulierung sollte darauf geachtet werden, dass nur die Norm und nicht die Bewertungsdimension angesprochen wird (beispielsweise durch stereotype Verwendung des handlungsbezogenen Verbes „anwenden“).

Die psychologische Forschung zeigt, dass die sprachliche Darstellung mitbestimmt, wie Entscheidungsträger vorgegebene Informationen interpretieren und repräsentieren (10). Was uns subjektiv als viel oder wenig, als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich erscheint, hängt auch davon ab, welchen Vergleichsstandard die Situation bereitstellt (11).

Im Falle der Nebenwirkungsrisiken ist das höchste kommunizierte Risiko ein Wert um die 10 %. In der Vorstellung des Rezipienten wird dieser Wert zum Endpunkt der Skala und damit zu einem subjektiv hohen Risiko. Die objektive Skala reicht aber bis zu einem Wert von 100 %. Durch Einordnung der Nebenwirkungsrisiken in die Gesamtskala würde der subjektive Vergleichsstandard verändert. So könnte im Beipackzettel erläutert werden, dass hohe Risiken im oberen Viertel (75–100 %) der Skala liegen, es sich aber bei Nebenwirkungen nur um vergleichsweise geringe Risiken im unteren Bereich der Skala handelt. Dadurch wird der obere Bereich der objektiven Skala als Vergleichsstandard in den Fokus gerückt, was beim Rezipienten die adäquatere Einordnung und Bewertung der Risikobereiche unter 10 % befördern würde.

Berücksichtigung des Vorwissens der Rezipienten

In jedem Sprachraum sind Wörter überindividuell mit bestimmten Bedeutungen und Assoziationen verbunden (sogenannte Wortnormen). So referiert „häufig“ im Alltagssprachgebrauch auf eine hohe Auftretenshäufigkeit. Insofern sollte die empirische Evidenz über die subjektive Bedeutung von Entscheidungskriterien, wie sie unter anderem folgende Beiträge eindrücklich nachweisen, bei der sprachlichen Gestaltung von Informationen und Empfehlungen stärker berücksichtigt werden. Konkret bedeutet dies, dass es nicht zielführend ist, geringe Risiken mit einem Begriff zu kommunizieren, der im Alltagsgebrauch auf ein hohes Risiko verweist. Im Falle von normbezogenen Leitlinien sollten Formulierungen verwendet werden, die auch im Alltagsgebrauch auf eine Norm verweisen.

Entwicklung des Vorwissens

Das Vorwissen sollte aber nicht nur berücksichtigt, sondern systematisch weiterentwickelt werden. Wir verfügen über Ansätze, die beispielsweise das Denken in Wahrscheinlichkeiten befördern (1, 12). Sowohl in der akademischen Ausbildung von Medizinern als auch im Rahmen der beruflichen Weiterbildung bieten sich hier Möglichkeiten für den gezielten Einsatz von Entwicklungsmaßnahmen.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. phil. Tilmann Betsch
Abteilung für Psychologie, Universität Erfurt
Nordhäuserstraße 63, 99089 Erfurt
tilmann.betsch@uni-erfurt.de

Englischer Titel: The Subjective Understanding of Guideline Recommendations and of the Risks of the Side Effects of Medication

Zitierweise
Betsch T: The subjective understanding of guideline recommendations
and of the risks of the side effects of medication. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 661–2. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0661

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Gigerenzer G: Risk savvy: How to make good decisions. New York: Penguin. [Risiko – Wie man die richtigen Entscheidungen trifft. München: Bertelsmann 2013].
2.
Bruner JS: Going beyond the information given. In: Gulber H, et al., (eds.): Contemporary approaches to cognition. Cambridge: Cambridge University Press 1957; 41–69.
3.
Nast A, Sporbeck B, Jacobs A, Erdmann R, Roll S, Sauerland U, Rosumeck S: Study of perceptions of the extent to which guideline recommendations are binding—a survey of commonly used
terminology. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 663–8. VOLLTEXT
4.
Ziegler A, Hadlak A, Mehlbeer S, König IR: Comprehension of the description of side effects in drug information leaflets—a survey of doctors, pharmacists and lawyers. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 669–73.
5.
Betsch T, Funke J, Plessner H: Denken: Urteilen, Entscheiden und Problemlösen. Heidelberg: Springer 2010. PubMed Central
6.
Fishbein M, Ajzen I: Attitudes towards objects as predictors of single and multiple behavioral criteria. Psychological Review 1974; 81: 59–74. CrossRef
7.
Karelitz TM, Budescu DV: You say probable and I say likely:
Improving inter-personal communication with verbal probability phrases. Journal of Experimental Psychology: Applied, 2004; 10: 25–41. CrossRef MEDLINE
8.
Teigen KH: The language of uncertainty. Acta Psychologica 1988; 68: 27–38. CrossRef
9.
Wallsten TS, Budescu DV: A review of human linguistic probability processing: General principles and empirical evidence. The Knowledge Engineering Review 1995; 10: 43–62. CrossRef
10.
Tversky A, Kahneman D: The framing of decisions and the psychology of choice. Science, 1981; 211: 453–8. CrossRef MEDLINE
11.
Hsee CK, Zhang J: General evaluability theory. Perspectives on Psychological Science 2010; 5: 343–55. CrossRef
12.
Hogarth RM, Soyer E: Sequentially simulated outcomes: Kind experience vs. non-transparent description. Journal of Experimental Psychology 2011; 140: 434–63. CrossRef MEDLINE
Abteilung für Psychologie, Universität Erfurt: Prof. Dr. phil. Betsch
1.Gigerenzer G: Risk savvy: How to make good decisions. New York: Penguin. [Risiko – Wie man die richtigen Entscheidungen trifft. München: Bertelsmann 2013].
2.Bruner JS: Going beyond the information given. In: Gulber H, et al., (eds.): Contemporary approaches to cognition. Cambridge: Cambridge University Press 1957; 41–69.
3.Nast A, Sporbeck B, Jacobs A, Erdmann R, Roll S, Sauerland U, Rosumeck S: Study of perceptions of the extent to which guideline recommendations are binding—a survey of commonly used
terminology. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 663–8. VOLLTEXT
4.Ziegler A, Hadlak A, Mehlbeer S, König IR: Comprehension of the description of side effects in drug information leaflets—a survey of doctors, pharmacists and lawyers. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(40): 669–73.
5.Betsch T, Funke J, Plessner H: Denken: Urteilen, Entscheiden und Problemlösen. Heidelberg: Springer 2010. PubMed Central
6.Fishbein M, Ajzen I: Attitudes towards objects as predictors of single and multiple behavioral criteria. Psychological Review 1974; 81: 59–74. CrossRef
7.Karelitz TM, Budescu DV: You say probable and I say likely:
Improving inter-personal communication with verbal probability phrases. Journal of Experimental Psychology: Applied, 2004; 10: 25–41. CrossRef MEDLINE
8.Teigen KH: The language of uncertainty. Acta Psychologica 1988; 68: 27–38. CrossRef
9.Wallsten TS, Budescu DV: A review of human linguistic probability processing: General principles and empirical evidence. The Knowledge Engineering Review 1995; 10: 43–62. CrossRef
10.Tversky A, Kahneman D: The framing of decisions and the psychology of choice. Science, 1981; 211: 453–8. CrossRef MEDLINE
11.Hsee CK, Zhang J: General evaluability theory. Perspectives on Psychological Science 2010; 5: 343–55. CrossRef
12. Hogarth RM, Soyer E: Sequentially simulated outcomes: Kind experience vs. non-transparent description. Journal of Experimental Psychology 2011; 140: 434–63. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema