ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2013Interview mit Dr. med. Thomas Thomsen, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I des Dietrich-Bonhoeffer-Klinikums Neubrandenburg: „Dann gibt es eben keinen Bonus“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Dr. med. Thomas Thomsen, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I des Dietrich-Bonhoeffer-Klinikums Neubrandenburg: „Dann gibt es eben keinen Bonus“

Dtsch Arztebl 2013; 110(40): A-1840 / B-1626 / C-1598

Flintrop, Jens

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Thomas Thomsen, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I des Dietrich-Bonhoeffer- Klinikums Neubrandenburg. Foto: privat
Thomas Thomsen, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I des Dietrich-Bonhoeffer- Klinikums Neubrandenburg. Foto: privat

Ein Gespräch darüber, wie man aus den Zwängen des DRG-Systems das Beste macht und sich dabei als Arzt nicht verbiegen lässt

Aktuell wird viel über das Verhältnis zwischen Ökonomie und Medizin diskutiert. Inwiefern bestimmen ökonomischen Zwänge heute den Arbeitsalltag im Krankenhaus?

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Thomsen: Die DRGs sind ein ganz wichtiger Teil unseres Alltags. Wir sind täglich damit konfrontiert, wir müssen täglich unsere Kodierungen abliefern, wir müssen täglich alle Prozeduren dokumentieren. Und der Fallpauschalenkatalog diktiert uns natürlich die Behandlungsdauer der Patienten. Wir sind ja unmittelbar ökonomisch daran gebunden. Wenn wir zu lange Liegezeiten haben, schaffen wir unsere Budgets nicht. So einfach ist es. Also müssen wir das irgendwie hinbekommen.

Das heißt, wenn Sie einen Patienten das erste Mal sehen, haben Sie direkt eine Kombination aus Buchstaben und Ziffern vor Augen?

Thomsen: Nein, die DRGs sind nicht das Primäre, was mich bewegt, wenn ich einen Patienten betreue. Aber ich habe es immer im Hinterkopf und überlege mir: Macht das, was ich jetzt da mache, Sinn? Oder können wir einen anderen Weg finden, um ein Problem, das man entdeckt, zu bearbeiten?

Können Sie da ein Beispiel nennen?

Thomsen: Der Klassiker ist, der Patient kommt wegen einer akuten Erkrankung, und wir stellen fünf Gesundheitsstörungen fest. Jetzt gibt es die Möglichkeit, die Behandlung in einen Kranken­haus­auf­enthalt zu pressen, dann kommt der Patient überhaupt nicht mehr zum Nachdenken. Oder man überlegt, ob man einen Teil der Behandlung nicht auch der ambulanten Versorgung überlässt. Dieses aber nur, wenn es medizinisch vertretbar ist. Das ist so etwas, was immer im Hinterkopf steckt.

Und wenn ein Patient die obere Grenzverweildauer überschritten hat, wird er entlassen!

Thomsen: Nicht zwingend. Wenn ein Patient weiterhin ein gesundheitliches Problem hat oder auch gebrechlich ist und wir ihn deshalb länger hierbehalten wollen, dann ist das so in Ordnung – und das versuche ich den Mitarbeitern auch täglich nahezubringen. Deshalb mache ich meine Chefvisiten sehr ausführlich; einerseits natürlich, um den jungen Kollegen die Techniken zu vermitteln, aber eben auch, um ihnen meine Philosophie zu vermitteln. Man muss das Ganze auch einmal anders betrachten: Das DRG-System ist doch nichts anderes als der Spiegel der Wirklichkeit, mit der wir es zu tun haben.

Wie meinen Sie das?

Thomsen: Die Daten, die da verwendet werden, sind doch nicht im luftleeren Raum entstanden.

Das Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg ist mit mehr als 1 000 Betten in 28 Kliniken und Instituten an vier Standorten in Neubrandenburg, Altentreptow und Malchin eine der größten medizinischen Einrichtungen des Landes Mecklenburg-Vorpommern. Foto: Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg
Das Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg ist mit mehr als 1 000 Betten in 28 Kliniken und Instituten an vier Standorten in Neubrandenburg, Altentreptow und Malchin eine der größten medizinischen Einrichtungen des Landes Mecklenburg-Vorpommern. Foto: Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg

Das heißt, Sie betrachten die Daten als eine Art Benchmark?

Thomsen: Ja, genau. Unser Computerprogramm zeigt uns die untere, die mittlere und die obere Grenzverweildauer des Patienten an. Da gibt es Farbkodierungen: rot, gelb, grün. Orange bedeutet, man ist aus dem Korridor, es gab also eine Liegezeitüberschreitung. Dann stellt sich die Frage: Was ist da denn eigentlich los? Haben wir zu langsam gearbeitet? Oder haben wir vielleicht vergessen, wichtige Diagnosen einzugeben?

Und dann?

Thomsen: Dann gucken wir uns den Patienten noch einmal genau an. Gibt es vielleicht Begleiterkrankungen, die erklären, warum er immer noch hier ist und warum uns der Computer entsprechend alarmiert? Und dann wird auch ein Schuh daraus: Wir beschäftigen uns intensiver mit dem Patienten. Dann ist dieses Modell eine Art Richtschnur.

Das ist eine sehr pragmatische und positive Herangehensweise.

Thomsen: Ich versuche den Leuten immer klarzumachen, dass das DRG-System nichts grundsätzlich Schlechtes ist, sondern ein Hilfsmittel für uns sein kann. Wir müssen halt einfach versuchen, dieses Modell an unsere Wirklichkeit zu adaptieren, das Nützliche herauszuziehen und das, was uns belastet, möglichst zu ignorieren.

In dem Moment, in dem ich das DRG-System negiere, indem ich es ablehne, mache ich Fehler, weil ich bestimmte wichtige Sachverhalte vielleicht gar nicht mehr wahrnehme, weil ich mich damit nicht auseinandersetze. Der Computer, der mich fragt, ob der Patient nicht morgen nach Hause solle, ist für mich eine Art Gedankenstütze und eine Motivation, über diesen Menschen noch einmal intensiv nachzudenken.

Sobald das Programm eine Abweichung von der Norm meldet, nehmen Sie das als Anlass, sich den Patienten noch einmal genauer anzusehen?

Thomsen: Genau. Dann habe ich doch irgendetwas nicht beachtet.

Oder der Patient ist kränker als zunächst gedacht . . .

Thomsen: . . . und vor allem kränker, als es in das System eingegeben worden ist. Angenommen, ein Patient hat in Wirklichkeit eine Pankreatitis, als Aufnahmediagnose ist aber nur ein akuter Bauchschmerz vermerkt. Beim akuten Bauchschmerz gibt der Computer nach sechs Tagen ein Signal, weil die obere Grenzverweildauer erreicht ist. Tatsächlich ist die Pankreatitis ja die Ursache der Beschwerden und gehört auch so verschlüsselt.

Hat der Fallpauschalenkatalog neben der Behandlungsdauer Einfluss auf die Indikation?

Thomsen: Ich habe gehört, dass es so etwas gibt, das möchte ich für unsere Klinik aber ausschließen.

Wie empfinden Sie denn die Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK)?

Thomsen: Ich sage mal so: Ich würde mir mehr Präsenz des MDK vor Ort sowie mehr Know-how und Akzeptanz in der gegenseitigen Diskussion wünschen. Wir müssen mehr aufeinander zugehen. Mit einzelnen Kollegen haben wir eine sehr gute Diskussionsebene, aber eben nicht mit allen. Das kann man besser machen. Da gibt es zu viele unnötige Abwehrreaktionen.

Es kommt vor, dass wir Prozeduren im System haben, bei denen ich die Daten auf MDK-Nachfrage nicht liefern kann. Aber das ist in der Regel Unwissenheit.

Inwiefern profitieren Sie persönlich davon, wenn die Klinik profitabel ist?

Thomsen: Ich habe hier die budgetäre Gesamtverantwortung. Das ist auch vertraglich fixiert. Das heißt, ich habe eine Zielvereinbarung mit der Geschäftsführung abgeschlossen. Dort steht drin, dass ich eine bestimmte Fallzahl erreichen soll. Die Vorgaben ergeben sich im Prinzip aus den Planungsdaten, die das Haus mit den Krankenkassen vereinbart hat. Es existiert auch ein Case-Mix-Index, der erreicht werden soll. In der Zielvereinbarung stehen aber auch solche Selbstverständlichkeiten drin, wie zum Beispiel, dass die Kodierung innerhalb von drei Tagen erfolgt sein soll. Da steht aber nicht, wie viele Endoskopien oder Chemotherapien wir durchführen müssen.

Das heißt, Sie haben keine Zielvereinbarungen getroffen, die sich auf einzelne Leistungen beziehen?

Thomsen: Genau. Wenn die Patienten kommen, dann sind sie da und müssen behandelt werden. Wenn sie nicht da sind, dann sind sie eben nicht da. Da haben wir kaum einen Einfluss. Die Zielvereinbarung wird also nicht auf Einzelleistungen heruntergebrochen, sondern es gibt ein Gesamtbudget. Wir sind gehalten, als Abteilung den Case-Mix-Index zu erreichen. Wenn die Patienten nicht da sind, um einen bestimmten Case-Mix-Index zu erreichen – ich persönlich rede lieber vom Behandlungsbedarf aller Patienten –, dann ist es doch ethisch nicht vertretbar, eine Prozedur durchzuführen, nur um den Case-Mix-Index zu erreichen. Bei uns ist das zumindest undenkbar.

Ist Ihre persönliche Zielvereinbarung mit Ihrem persönlichen ethischen Anspruch vereinbar?

Thomsen: Ja. Für mich ist die in Ordnung. Ich hätte niemals eine Stelle angenommen, wo ich einzelne Prozeduren erbringen muss und mich dadurch selber unter Druck setze, um dann vielleicht Dinge zu machen, die medizinisch nicht vertretbar sind. Das halte ich für nicht akzeptabel.

Nun könnte man argumentieren, dass die budgetäre Gesamtverantwortung letztlich die Summe vieler Einzelleistungen ist . . .

Thomsen: . . . aber so leben wir das hier nicht. Unser Budget ist abteilungsbezogen. Ein Patient, der in unserer Klinik aufgenommen und behandelt wird, dann aber in die Nachbarklinik verlegt wird, bringt unserer Klinik keinen Erlös ein. Eigentlich müsste ich also ein Interesse daran haben, dass dieser Patient nicht verlegt wird. Das ist aber ethisch nicht vertretbar, also handele ich nicht so. Genauso ist aber auch die Philosophie im Haus.

Haben Sie Ihre vertraglich fixierten Zielvorgaben in den vergangenen Jahren immer erreicht?

Thomsen: Nein. Es ist auch bereits vorgekommen, dass ich bestimmte Fallzahlen oder den Case-Mix-Index nicht erreicht habe. Dann hat es eben keinen Bonus für mich gegeben. Das ist halt so! Der Anteil an meinem persönlichen Einkommen ist aber auch relativ gering. Der Bonus ist für mich eine Motivation, die Dinge, die für uns wichtig sind, zu erreichen. Aber er ist für mich keine Motivation, mein Wertesystem außer Kraft zu setzen.

Das Interview führte Jens Flintrop.

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Dr. Sascha Baller
am Montag, 7. Oktober 2013, 09:05

Das G-DRG-System weder verteufelt und noch in den Himmel gelobt...

Erfreulich, dass endlich jemand zu Wort kommt, der unser G-DRG-System weder verteufelt, noch in den Himmel lobt, sondern gelernt hat mit dem System sinnvoll zu leben. Sicher gibt es noch viel Verbesserungspotenzial, vor allem im Umfeld des DRG-Systems, zum Beispiel bei der Krankenhausfinanzierung. Erfreulich auch, dass die Angaben zur Verweildauer im Fallpauschalenkatalog nicht als Vorgabe, sondern als Benchmark angesehen werden. Und dass endlich mal wieder jemand darauf aufmerksam macht, dass die Daten im G-DRG-System nicht frei erfunden sind, sondern als repräsentative Stichprobe erhoben werden.
Dr. med. Sascha Baller M.Sc.
Dr. Baller | Medizincontrolling
www.drg24.de

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