ArchivDeutsches Ärzteblatt19/1996Die postzosterische Neuralgie – weiterhin ein therapeutisches Problem

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Die postzosterische Neuralgie – weiterhin ein therapeutisches Problem

Malin, Jean-Pierre

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LNSLNS Die postzosterische Neuralgie tritt mit einer Häufigkeit von etwa 10 bis 15 Prozent aller Zoster-
Patienten auf. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Häufigkeit rapide an: Bei 70- bis 80jährigen und älteren Patienten kann in 70 Prozent mit einer postzosterischen Neuralgie gerechnet werden. Pathophysiologisch handelt es sich um einen "Deafferentierungsschmerz" nach Ganglienzellnekrosen im betroffenen Spinalganglion. Die Behandlung der chronischen, postzosterischen Neuralgie ist schwierig. Sie kann medikamentös, invasiv oder neurochirurgisch erfolgen.


Der Zeitpunkt, von dem an man von einer "postzosterischen Neuralgie" (PZN) spricht, ist auf den Zeitraum von vier Wochen nach Krankheitsbeginn festgelegt. Da die Abheilung auch eines unkomplizierten Zosters bis zu vier Wochen in Anspruch nehmen kann, sprechen wir erst dann von einer postzosterischen Neuralgie, wenn die Schmerzen vier Wochen nach Zosterinfektion andauern, beziehungsweise nach vorübergehendem Abklingen wieder auftreten. Absolute Häufigkeitsangaben zum Auftreten der postzosterischen Neuralgie sind problematisch, da die Inzidenz von mehreren Faktoren beeinflußt wird. Man schätzt, daß etwa 10 bis 15 Prozent aller Patienten, die an einem Zoster erkranken, später eine postzosterische Neuralgie entwickeln (9). Das Risiko steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an: Bei über 60jährigen kann in 50 Prozent, bei 70- bis 80jährigen bis zu 70 Prozent mit einer postzosterischen Neuralgie gerechnet werden. Auch die Primärlokalisation des Zosters (N. trigeminus, sakrale Dermatome) sowie die Intensität der Schmerzen in der Frühphase und das Ausmaß der Sensibilitätsdefekte in der Frühphase spielen eine Rolle: Eine totale Analgesie im betroffenen Dermatom sowie heftige Schmerzen in der Frühphase scheinen das Auftreten einer PZN zu begünstigen.


Pathophysiologie
Neuropathologisches Substrat der Zostererkrankung ist eine Entzündung des Spinalganglions beziehungsweise der Hirnnervenganglien (Ganglion des N. trigeminus). Man findet in der Akutphase lymphoplasmazelluläre Zellinfiltrationen, in ausgeprägten Fällen hämorrhagische Nekrosen mit Degeneration von Ganglienzellen und Abbau durch Satellitenzellen ("Neuronophagie"). Darüber hinaus findet man Nekrosen der Gefäßwände und auch Gefäßthrombosen in den Ganglien. Nach Abklingen der akuten Entzündung bleiben dann Ganglienzellnekrosen zurück. Das pathologisch-anatomische Substrat des akuten Zosterschmerzes wäre die akute Ganglionitis beziehungsweise Radikuloneuritis, das der postzosterischen Neuralgie die irreversible Ganglienzellnekrose (10).
Darüber hinaus sind pathophysiologisch auch Veränderungen am peripheren Nerven beteiligt: Beim Übertritt des Varizellen-Zoster-Virus von den sensiblen Nerven in die Haut und das subkutane Gewebe kommt es zu einer ausgeprägten Entzündung, wobei die Gewebsläsionen direkt die Nozizeptoren betreffen. Nach Untersuchungen von Noordenbos (6) scheinen besonders die größerkalibrigen, myelinisierten Fasern relativ selektiv geschädigt zu werden, mit einem Verlust ihrer vorwiegend inhibitorischen Funktion auf das Hinterhorn. Postmortale Untersuchungen haben gezeigt, daß das Hinterhorn im Rückenmark der Patienten mit postzosterischer Neuralgie erheblich atrophiert ist, so daß der Schmerz der postzosterischen Neuralgie als "Deafferentierungsschmerz" eingeordnet werden kann (2). Der Schmerzcharakter der postzosterischen Neuralgie wird als quälender Dauerschmerz von brennendem Charakter beschrieben, oft als Gefühl des "Wundseins" bezeichnet. Gleichzeitig wird in den betroffenen Dermatomen eine sehr unangenehme, manchmal sogar als schmerzhaft empfundene Berührungsüberempfindlichkeit geschildert, so daß das Tragen der Unterwäsche oder der Druck des Trägers eines Büstenhalters als schmerzhaft empfunden werden. Die Überempfindlichkeit auf leichte Berührung der Haut wird als "Allodynie" bezeichnet. Neben diesem Dauerschmerz, der in mehr oder weniger ausgeprägter Intensität anhaltend ist, treten noch attackenweise einschießende, brennende oder stechende, minutenlang dauernde Schmerzen auf, ähnlich denen bei der Trigeminusneuralgie. Nach Zostererkrankungen im Trigeminusbereich kann eine typische Trigeminusneuralgie als symptomatische Neuralgie (Neuropathie) auftreten. Während der akute Zosterschmerz recht präzise in das betroffene Dermatom lokalisiert wird, kommt es bei der postzosterischen Neuralgie öfter zu einer Schmerzirradiation in benachbarte Dermatome, wobei der Schwerpunkt der Schmerzen jedoch auch hier im primär betroffenen Dermatom angegeben wird.


Therapie


Allgemeines
Die Therapie der chronischen postzosterischen Neuralgie ist nach wie vor schwierig. Von Anfang an sollte man sich auf eine langfristige Strategie – auch psychologisch – einstellen. Zweckmäßig ist es, sich eine auf persönlichen Erfahrungen beruhende Reihenfolge anzueignen. Allgemeiner Therapiegrundsatz ist, daß die einzelnen Therapeutika in besonderem Maße bei den älteren beziehungsweise hochbetagten Patienten individuell und behutsam anzuwenden sind. Die Behandlung muß einerseits den steigenden Behandlungsaufwand und die Beeinträchtigung der Lebensführung des Patienten berücksichtigen, andererseits die unerwünschten Nebenwirkungen der Pharmakotherapie. Es bleibt dem Einfühlungsvermögen, dem Einfallsreichtum und dem Spürsinn des behandelnden Arztes überlassen, die individuell optimale Behandlung herauszufinden. Bei manchen Patienten genügt die Gabe eines konventionellen Analgetikums kombiniert mit einem abends sedierend wirkenden Antiepileptikum, um einen erträglichen Zustand zu erreichen. Andere sprechen auf eine antidepressive Therapie in Kombination mit einem Analgetikum oder Antiepileptikum besser an. In jedem Fall sollte ein Therapieversuch zunächst mit einem konventionellen Analgetikum erfolgen, wobei eine ausreichend hohe Dosierung und Regelmäßigkeit der Einnahme zu überprüfen ist. Mancher "Therapieversager" ist auf eine pharmakologisch unzureichende Dosierung und unregelmäßige Einnahme zurückzuführen. Bei suizidgefährdeten Patienten kann eine psychiatrische oder psychologische Mitbetreuung erforderlich werden.


Medikamentöse Behandlung
Von den konventionellen Analgetika scheint die Kombination von Paracetamol mit Codein in einer Dosierung von 4 mal 500 mg Paracetamol plus insgesamt 120 mg Codein zu einer signifikanten Schmerzlinderung zu führen. Opioide (Buprenorphin, Morphin, Dihydrocodein) ergaben in unkontrollierten Studien eine Schmerzlinderung von über 25 Prozent. Der Effekt einer Opioid-Langzeittherapie ist noch an einem größeren Patientenkollektiv zu überprüfen. Pappagallo (7) berichtete über eine bis zu 50prozentige Schmerzreduktion mit oraler Morphin-Therapie. Als häufigste Nebenwirkung wurden angegeben: Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit und Obstipation.
Von den Antiepileptika dämpft das Carbamazepin die abnorme synaptische Erregungsübertragung und ist besonders bei den attackenweise einschießenden Schmerzen (postzosterische Trigeminusneuralgie) wirksam. Hierzu sind Dosierungen von wenigstens 600 bis 800 mg Carbamazepin täglich erforderlich. Wegen des sedierenden Effektes ist eine einschleichende Dosierung in der Regel nicht zu umgehen, was mit einem verzögerten Wirkungseintritt erkauft wird. Dieselben Probleme ergeben sich bei den Antiepileptika der zweiten Wahl (Phenytoin, Clonazepam).
Antidepressiva haben einen festen Platz in der Behandlung der postzosterischen Neuralgie (3, 5, 11). Hohe Dosen wirken einerseits direkt zentral – analgetisch – und steigern den Effekt der konventionellen Analgetika, andererseits führen sie durch Stimmungsaufhellung und Schmerzdistanzierung zu einer positiven Beeinflussung des subjektiven Schmerzempfindens. Hohe Dosen von trizyklischen Antidepressiva, zum Beispiel Clomipramin (150 mg) oder Amitriptylin besonders in Form von Kurzinfusionen (75 mg pro Infusion), haben auch eine direkte analgetische Wirkung.
Neuroleptika verstärken ebenfalls den zentral analgetischen Effekt von konventionellen Schmerzmitteln und heben die zentrale Schmerzschwelle. Neben der Sedierung sind hier die Risiken des Auftretens extrapyramidaler Bewegungsstörungen (tardive Dyskinesie) zu berücksichtigen. Diese Dyskinesien können auch als "Frühdyskinesie" nach nur kurzfristiger Neuroleptikagabe auftreten.
Von den Virostatika soll Amantadin bei hochdosierter parenteraler Applikation (zum Beispiel 200 mg pro Infusion, zwei bis drei Infusionen in 24 Stunden) auch auf die chronische postzosterische Neuralgie günstig wirken. Diese Wirkung könnte auf die Eigenschaft des Amantadins als NMDA-Rezeptorantagonist zurückgeführt werden. Kontrollierte Studien mit besonderer Berücksichtigung der schmerzphysiologischen Aspekte fehlen hier.


Perkutane medikamentöse Behandlung
Capsaicin wirkt auf die nozizeptiven C-Fasern in der Peripherie und führt zur Deafferentierung der C-Fasern. Dieser Ansatzpunkt schien zunächst erfolgversprechend, allerdings sind die Ergebnisse des Langzeiteffektes umstritten. Die lokale Applikation führt bei manchen Patienten auch zu einem unerträglichen Hautbrennen. Strittig ist auch noch, welche Konzentration der Capsaicin-Creme (0,025 bis 0,075 Prozent) am zweckmäßigsten ist (8, 9). Günstige Effekte wurden auch von der lokalen Applikation eines zehnprozentigen Lidocain-Gels berichtet. Hier fehlen noch plazebokontrollierte Studien zum Langzeiteffekt. Auch die Gabe von Aspirin in Chloroform oder Diethyläther soll nach unkontrollierten Studien einen günstigen Effekt haben.


Transkutane Elektrostimulation
Die transkutane Elektrostimulation (TENS) soll allein oder in Kombination mit Analgetika den Schmerz der postzosterischen Neuralgie günstig beeinflussen (1). Pathogenetisch soll die Elektrostimulation peripherer Nerven oder der sensiblen Hinterstränge im Rückenmark die Schmerzhemmung im zentralen Nervensystem durch Aktivierung hemmender Neurone im Rückenmark und wahrscheinlich auch im Gehirn verstärken. Durch die Stimulation werden hemmende Transmitter im Hinterhorn ausgeschüttet, zum Beispiel 5Hydroxytryptamin. Auch die Enkephaline wirken als hemmende Transmitter. Möglicherweise beruht ein Teil der durch Akupunktur bewirkten Schmerzhemmung auf diesen Effekten. Initial ist bei der TENS ein nicht unbeträchtlicher Plazeboeffekt zu berücksichtigen, so daß man die Wirkung erst nach einer mehrwöchigen Probezeit mit einem Leihgerät zuverlässig beurteilen kann. Wir sahen im eigenen Krankengut keine überzeugenden Therapieeffekte. Gelegentlich scheitert diese Behandlungsform auch an der Unfähigkeit der alten Patienten, das Gerät sachgerecht zu bedienen.


Infiltrationsbehandlung
Lokale Hautinfiltration mit Lokalanästhetika sowie Nervenblockaden bringen zumindest eine vorübergehende Linderung. In Einzelfällen wurde auch eine mehrwöchige Wirkung berichtet. Sympatikusblockaden scheinen besonders in der Frühphase effektiv zu sein. Bei der längerfristig manifesten postzosterischen Neuralgie zeigen Sympatikusblockaden entweder keinen oder nur einen sehr passageren Effekt. Als Alternative werden auch Opioid-Injektionen an das Ganglion stellatum diskutiert. Auch die Laser-Therapie soll bei lokaler Anwendung über eine Schmerzmodulation einen günstigen Effekt zeigen, allerdings fehlen hier kontrollierte Studien (11).


Neurochirurgische Behandlung
Von den neurochirurgischen Behandlungsmaßnahmen hat sich neben der Implantation von Sonden im Rückenmarksbereich sowie epiduraler Stimulation von den eigentlichen Schmerzoperationen nur noch die Thermokoagulation der Substantia gelatinosa rolandi im Bereich der Wurzeleintrittszone (DREZThermokoagulation) behauptet.
Die Durchschneidung spinothalamischer Bahnen (Chordotomie) oder die Wurzeldurchtrennung (Rhizotomie) sowie stereotaktische Eingriffe (Thalamotomie) haben bei der postzosterischen Neuralgie zu unbefriedigenden Ergebnissen geführt und sind wieder verlassen worden (3).
Die Vielzahl der – hier bereits kritisch sortierten – Behandlungsvorschläge spiegelt wider, daß es eine ideale Therapie der postzosterischen Neuralgie auch heute nicht gibt und daß die Bemühungen um eine rationale (virostatische) Therapie in der Akutphase verstärkt werden sollten, um die Entstehung der postzosterischen Neuralgie möglichst zu verhindern. Eine in der Frühphase pharmakologisch ausreichend dosierte virostatische Therapie scheint das Risiko der postzosterischen Neuralgie zu vermindern, was für die intravenöse Frühbehandlung belegt ist, während die Effekte der oralen Frühbehandlung auf das Entstehen der postzosterischen Neuralgie noch umstritten sind (4).


Literatur
1. Klingler D, Kepplinger B: Transkutane elektrische Nervenstimulation. Nervenarzt 1981; 52: 477–480
2. Malin JP: Pathophysiologie der Schmerzempfindung und Schmerzleitung beim Zoster. Zeitschr f Hautkr 1990; 65: 709–712
3. Malin JP: Therapie der zosterischen Neuralgie. Akute und postzosterische Neuralgie beim Herpes Zoster. Zeitschr f Hautkr 1990; 65: 713–716
4. Malin JP, Kretschmann U: Intravenöse Aciclovir-Therapie und postherpetische Neuralgie. Akt Neurol 1992; 19: 41–44
5. Max MB: Treatment of Post-Herpetic Neuralgia: Antidepressants. Ann Neurol 1994; 35: 50–53
6. Noordenbos W: Pain: Problems pertaining to the transmission of nerve impulses which give rise to pain. Amsterdam: Elsevier, 1959; Ch 1: 4–10, Ch 10: 68–80
7. Pappagallo M, Campbell JN: Chronic Opioid Therapy as Alternative Treatment for Post-Herpetic Neuralgia. Ann Neurol 1994; 35: 54–56
8. Peikert A, Hentrich M, Ochs G: Topical 0,025% capsaicin in chronic post-herpetic neuralgia: efficacy, predictors of response and long-term course. J Neurol 1991; 238: 452–456
9. Rowblotham MC: Postherpetic Neuralgia. Seminars in Neurology 1994; 14: 247–254
10. Watson CRN, Deck JH: The neuropathology of herpes zoster with particular reference to postherpetic neuralgia and its pathogenesis. In: Watson CPN ed: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. Pain Research and Clinical Management, Vol 8. Amsterdam, London, New York, Tokyo: Elsevier, 1993
11. Zenz T, Zenz M, Tryba M: Schmerztherapie bei Herpes Zoster und postzosterischer Neuralgie. Der Schmerz 1994; 8: 24–36


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1269–1272
[Heft 19]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jean-Pierre Malin
Direktor der Neurologischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum

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