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Wir danken dem Kollegen Dr. Kuhnle für seine interessanten Kommentare zur Diätbehandlung bei Pankreatitis. In der Tat wurde inzwischen gezeigt, dass sowohl die Alkoholkarenz als auch eine erfolgreiche Nikotinentwöhnung das Fortschreiten der chronischen Pankreatitis deutlich verlangsamen und therapeutisch sinnvoll sind. Restriktive Diätpläne dagegen haben ihren Stellenwert heute vollständig verloren. Weder ist es sinnvoll eine besonders fettarme Diät zu verordnen, noch hat sich die „Ruhigstellung“ der Bauchspeicheldrüse durch Protonenpumpeninhibitoren oder spezifische Diäten therapeutisch belegen lassen. Entscheidend bleibt die Sicherstellung der Fettspaltung durch eine ausreichende Lipasesubstitution mit Pankreatin. Patienten mit chronischer Pankreatitis dürfen essen was sie vertragen, wobei eine ausreichende Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen und Spurenelementen sichergestellt werden muss.

Die Einschätzung von Bohnenkaffee hat sich in den letzten Jahren völlig geändert. So ist nicht nur ein günstiger Effekt auf die Fibrose der Leber belegt, die Parallelen zur Fibrose des Pankreas aufweist (1), eine kürzlich veröffentliche Metaanalyse an 678 000 Individuen zeigt auch, dass regelmäßiger, insbesondere starker, Kaffeegenuss das Risiko für ein Pankreaskarzinom um 30 % senken kann (2).

Wir danken auch dem Kollegen Dr. Häuser (Saarbrücken) für den richtigen Hinweis, dass es sich bei Levopromazin um ein niedrigpotentes Neuroleptikum (Antipsychotikum) handelt und es nicht in die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva gehört. In der Praxis der Schmerzbehandlung bei chronischer Pankreatitis wird es empirisch eingesetzt, ohne das hierfür allerdings kontrollierte Studien vorlägen.

Eine randomisierte, kontrollierte Studie liegt dagegen jetzt für die Schmerzbehandlung mit Pregabalin, einem GABA-Analogon zur Behandlung neuropathischer Schmerzen vor (3), wie von Kollege Dr. Häuser richtig festgestellt. Diese Studie von Olesen et al. ist allerdings erst nach der Fertigstellung der Leitlinienrecherche erschienen und konnte eine effektive Schmerzreduktion nur bei einem Drittel der Patienten mit chronischer Pankreatitis zeigen. Da kein Vergleich mit einer klassischen Schmerztherapie nach dem WHO-Schema erfolgte, bleibt der Stellenwert von Pregabalin in der Behandlung von pankreatischem Schmerz vorläufig unklar.

Die von Kollegen Dr. Häuser vorgeschlagene differenzierte Abklärung der Schmerzursache ist sinnvoll und von der Leitlinie empfohlen. Die missbräuchliche Verwendung rezeptierter Opioide bei chronischen Schmerzen durch chronische Pankreatitis ist nach Auffassung der Autoren wesentlich seltener als allgemein angenommen (4). Im direkten Vergleich zu unseren Nachbarländern werden Opioidschmerzmittel in Deutschland eher zu selten als zu häufig rezeptiert. Bei chronischer Pankreatitis sollte aber sowohl bei nicht ausreichender Wirkung der konservativen Schmerztherapie als auch bei Hinweisen auf eine missbräuchliche Verwendung von Opioiden der Einsatz endoskopisch-interventioneller oder chirurgischer Therapieverfahren zur Schmerzbehandlung erwogen werden.

Die aktuelle DGVS-Leitlinie nimmt zu diesen Verfahren sehr differenziert Stellung.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0687

Prof. Dr. med. Markus M. Lerch

Klinik für Innere Medizin A

Universitätsmedizin Greifswald

lerch@uni-greifswald.de

Interessenkonflikt

Prof. Lerch erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Roche, Abbott, Falk und Aptalis. Teilnahmegebühren und Reisekosten wurden ihm erstattet von Roche, Abbott, Menarini und Falk. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen bekam er Honorare von Roche, AstraZeneca, Reccordati, Menarini, Abbott, Falk und Aptalis. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er Honorare für die Annahme auf ein Drittmittelkonto von AstraZeneca, Abbott, Menarini, Solvay, Roche und Sanofi-Aventis. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben bekam er Gelder auf ein Drittmittelkonto von AstraZeneca, Metanomics, Roche Abbott, Solvay und Sanofi-Aventis.

1.
Gress TM, Müller-Pillasch F, Lerch MM, et al.: Balance of expression of genes coding for extracellular matrix proteins and extracellular matrix degrading proteases in chronic pancreatitis. Z Gastroenterol 1994; 32: 221–5 MEDLINE
2.
Dong J, Zou J, Yu Xf: Coffee drinking and pancreatic cancer risk: A meta-analysis of cohort studies. World J Gastroenterol 2011; 17: 1204–10 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, et al.: Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011; 141: 536–43 CrossRef MEDLINE
4.
Keim V, Bauer N, Teich N, et al.: Clinical characterization of patients with hereditary pancreatitis and mutations in the cationic trypsinogen gene. Am J Med 2001; 111: 622–6 CrossRef MEDLINE
5.
Mayerle J, Hoffmeister A, Witt H, Lerch MM, Mössner J: Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387–93 VOLLTEXT
1.Gress TM, Müller-Pillasch F, Lerch MM, et al.: Balance of expression of genes coding for extracellular matrix proteins and extracellular matrix degrading proteases in chronic pancreatitis. Z Gastroenterol 1994; 32: 221–5 MEDLINE
2.Dong J, Zou J, Yu Xf: Coffee drinking and pancreatic cancer risk: A meta-analysis of cohort studies. World J Gastroenterol 2011; 17: 1204–10 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, et al.: Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011; 141: 536–43 CrossRef MEDLINE
4.Keim V, Bauer N, Teich N, et al.: Clinical characterization of patients with hereditary pancreatitis and mutations in the cationic trypsinogen gene. Am J Med 2001; 111: 622–6 CrossRef MEDLINE
5.Mayerle J, Hoffmeister A, Witt H, Lerch MM, Mössner J: Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387–93 VOLLTEXT

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