Ursachen, Diagnostik und Therapie häufiger Vergiftungen

Hintergrund: In Deutschland wurden 2011 circa 205 000 Krankenhausbehandlungen aufgrund akuter Vergiftungen durchgeführt. Das Vergiftungsgeschehen und die Indikationsstellung für vergiftungsspezifische Therapiemaßnahmen verändern sich.

Methode: Selektive Recherche anhand der Gesundheitsberichterstattung des Bundes und der Jahresberichte des Giftinformationszentrums-Nord. Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften.

Ergebnisse: Zwischen 1996 bis 2011 bezogen sich von den über 450 000 Anfragen an die Giftinformationszentrale Nord die häufigsten auf Arzneimittel, chemische Produkte, Pflanzen, Lebensmittel und Kosmetika. Nur ein Teil von Expositionen mit Vergiftungsverdacht führt zu manifesten Vergiftungen. Für akute Vergiftungen und Suizide sind vor allem Ethanol und Arzneimittelüberdosierungen ursächlich. Häufige Ursachen für tödliche Akutvergiftungen sind Rauchgas und illegale Drogen. Chemische Produkte, insbesondere Wasch- und Reinigungsmittel, Kosmetika und Pflanzen führen nur in seltenen Einzelfällen zu schweren Vergiftungen. Die Indikation für medizinische Verfahren zur Absorptionsverminderung oder Eliminationsbeschleunigung wird nur noch selten gestellt. Antidota (beispielsweise Atropin, 4-Dimethylaminophenol, Naloxon, Toluidinblau) stehen für wenige Vergiftungen zur Verfügung. Randomisierte klinische Studien liegen nur für wenige Substanzen vor.

Schlussfolgerungen: Ein großer Teil der Expositionen ist durch allgemeine Notfallversorgung und gegebenenfalls symptomatische intensivmedizinische Maßnahmen zu behandeln. Giftinformationszentren sind für ein effizientes Vergiftungsmanagement bedeutsam. Die erhobenen Daten können die toxikologischen Bewertungen verbessern und Forschungsprojekte anstoßen.

Vergiftungen begleiten den Menschen seit Anbeginn. Im Zeitlauf verändern sich Ursachen, toxikologische Erkenntnis und damit diagnostische und therapeutische Möglichkeiten.

Die Einschätzung von Vergiftungen als Entität mit einer idealtypischen, umfassenden Vergiftungsprophylaxe und -therapie mit „Giftentfernungsmaßnahmen“ und historischen Panantidota, die vor allen Giftwirkungen schützen sollten (Mithridatium, Theriak), hat sich gewandelt: Heute ermöglichen die schnelle Verfügbarkeit von Noxeninformationen über Giftinformationszentren und eine moderne toxikologische Analytik eine differenzierte Risikobewertung. Noxe und Dosis bilden eine verlässliche Grundlage für eine spezifische Therapie.

Klinische Epidemiologie

Gesundheitsstörungen infolge langjährigen Konsums von Tabak und Ethanol können als chronische Vergiftung gedeutet werden. In diesem Sinn stellen sie die häufigsten Vergiftungen dar, sollen an dieser Stelle jedoch nur am Rand erwähnt werden (1, 2).

Die Ursachen von akuten Vergiftungen unterliegen einem zeitlichen Wandel. Produkte, die früher häufig zu Vergiftungen führten, wie zum Beispiel Barbiturate, ältere Rodentizide (Thalliumverbindungen) oder Alkylphosphat-Insektizide (zum Beispiel Parathion) verloren stark an Bedeutung (Grafik 1, Pestizide). Neue Arzneimittel, neue Drogen, neue technische Produkte (Reinigungsmittel, Kosmetika), neue Konsumgewohnheiten (beabsichtigt und unabsichtlich) kommen hinzu.

Grafik 1

Krankenhausbehandlungen, häufigste akute Vergiftungen mit vorwiegend nicht-medizinisch verwendeten Substanzen 2011

Eine detaillierte Datenbasis zur Vergiftungshäufigkeit ist derzeit nicht verfügbar, obwohl eine ärztliche Meldepflicht besteht (§ 16e Chemikaliengesetz).

In der offiziellen Todesursachenstatistik werden im Jahr 2011 insgesamt 1 987 Todesfälle (0,23 %) unter den ICD-10-Ziffern T36–50 (Arzneimittel, Drogen, biologisch aktive Substanzen) und 1 296 (0,15 %) unter den ICD-Ziffern T51–65 (nicht medizinisch verwendete Substanzen) eingruppiert (3). In diesem Beitrag werden die häufigsten Vergiftungsfälle dargestellt. 1 410 Todesfälle sind als vorsätzliche Selbstvergiftung mit Arzneimitteln (X60–X64) klassifiziert.

In der Krankenhaus-Diagnosestatistik 2011 sind 205 121 Behandlungsfälle aufgrund von akuten Intoxikationen erfasst (4, 5):

• 43 675 der stationären Behandlungsfälle mit der Hauptdiagnose „Vergiftungen mit Arzneimitteln, Drogen und biologisch aktiven Substanzen“ (T36–50)
• 29 927 Behandlungsfälle aufgrund von „toxischen Wirkungen von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen“ (T51–65).
• 131 519 Behandlungen wurden aufgrund von „psychischen und Verhaltensstörungen infolge von akuten Intoxikationen mit psychotropen Substanzen“ (F10.0–19.0) durchgeführt.

Akute Alkoholvergiftungen werden unter den ICD-Schlüsseln T51 (Grafik 1) und die Mehrzahl unter F10.0 (Grafik 2) erfasst (F10.0: 116 517, T51: 2 858) (4, 5).

Grafik 2

Krankenhausbehandlungen, häufigste akute Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen 2011

Bei den Arzneimittelvergiftungen stehen ZNS-wirksame Substanzen im Vordergrund (Grafik 2).

Von den vorwiegend nicht-medizinisch verwendeten Substanzen waren von Bedeutung:

• Alkohole, vorwiegend Ethanol
• Kohlenmonoxid, andere Gase, Dämpfe sowie sonstige Rauche und schädliche Substanzen
• Vergiftungen mit Substanzen, die mit der Nahrung aufgenommen werden (einschließlich Pflanzen, Pilze)
• Vergiftungen durch Kontakt mit giftigen Tieren (nahezu ausschließlich Insektenstiche).

Als Vergleich: Vergiftungen mit Pestiziden (Grafik 1).

Differenzierte Aufschlüsselung erlauben die Statistiken der Giftinformationszentren (GIZ). Die Falldokumente des Giftinformationszentrum-Nord beinhalten jeweils zur Hälfte ärztliche Vergiftungsanfragen von verschiedenen Stellen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung (Kliniken, Praxen, Rettungsdienst) und Anfragen von Bürgern, die einer vermeintlich oder tatsächlich toxischen Substanz ausgesetzt waren.

Zwischen 1996 und 2011 bezogen sich von den circa 456 173 Anfragen die häufigsten auf Arzneimittel, chemische Produkte, Pflanzen, Lebensmittel (insbesondere Alkoholika) und Kosmetika. Grundlage der Erfassung bildet das europäische Recht (6). Die Schwere der Vergiftung wird zunächst als „estimated risk“ unter Berücksichtigung des „poisoning severity score“ (7) dokumentiert und bei schweren Vergiftungen nachverfolgt.

Manifeste Vergiftungen traten häufig nach Aufnahme von Arzneimitteln, Drogen und chemischen Grundsubstanzen auf. Nach Ingestion von Kosmetika und Pflanzen kam es im Vergleich zur Expositionshäufigkeit relativ selten zu manifesten Vergiftungen. Für vereinzelte schwere Vergiftungen mit heimischen Pflanzen sind beispielsweise Knollenblätterpilze (Amanita phalloides) und Eisenhut (Aconitum napellus) verantwortlich.

Giftinformationszentren können auftretende Vergiftungsfälle bei steigender Verordnungshäufigkeit neuer Medikamente registrieren (Pharmakovigilanz). Als aktuelles Beispiel kann Quetiapin gelten (8, 9) (Grafik 3).

Grafik 3

Anfragen an das Giftinformationszentrum-Nord zu Humanexpositionsfällen mit Quetiapin im Vergleich zur Verordnungshäufigkeit

Im Rahmen des Informationsverbundes der Giftinformationszentren werden an verschiedenen Zentren gemeldete Vergiftungsfälle gemeinsam ausgewertet. So kann bei neu auf den Markt erscheinenden Produkten rasch eine Risikoeinschätzung erfolgen (10).

Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) sammelt und analysiert Fallberichte und erarbeitet Stellungnahmen für Entscheidungen zur Verbesserungen der Lebensmittel- und Chemikaliensicherheit.

Allgemeines zum Management bei Vergiftungen

Die Durchführung klinischer Studien in der klinischen Toxikologie ist bei geringer Vergleichbarkeit der Rahmenbedingungen und der daraus folgenden Probleme bei der Bewertung der Intervention häufig nicht einfach. Vorhandene Daten sind in den Positionspapieren der Fachgesellschaften zu den verschiedenen Therapieverfahren berücksichtigt.

Die prästationären Maßnahmen bei Vergiftung entsprechen den allgemeinen Notfallmaßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen.

Besondere Bedeutung haben die sorgfältige Eigen- und Fremdanamnese sowie die Asservierung von Medikamenten, (-verpackungen), Lebensmittelresten, Erbrochenem und Produkten, die vergiftungsursächlich sein könnten. Die initial gewonnenen Proben haben nicht zuletzt bei forensischen Fragen besondere Bedeutung.

Bei Vergiftungen an Arbeitsplätzen können Sicherheitsdatenblätter Hinweise auf toxische Bestandteile in den eingesetzten Produkten geben.

Eine vitale Bedrohung ist bei fehlenden oder geringen Symptomen und unklarer Latenzzeit nicht auszuschließen, so dass eine medizinische Überwachung erforderlich ist, bis anhand einer auf medizinische und gegebenenfalls laborchemische Diagnostik gestützten, sicheren Risikobewertung eine Vergiftung ausgeschlossen werden kann.

Als Beispiele für lange Latenzen können Vergiftungen mit Pilzen aus der Gattung Orellanus (zum Beispiel orangefuchsiger Raukopf/Schleierling, Cortinarius orellanus), Knollenblätterpilze oder Paracetamol gelten, die nach mehrtägigen beschwerdearmen Intervallen lebensbedrohliche Symptome hervorrufen können.

Giftinformationszentren verfügen über umfangreiche Wirkstoff- und Produktinformationen und ermöglichen die Identifikation der Noxe und die Abschätzung des Risikos und des Verlaufs.

Sie unterstützen bei der Indikationsstellung für die Laboruntersuchungen, der Auswahl und Versendung der Untersuchungsmaterialien (frühzeitig gewonnene Urin- und Serumprobe) und eines dienstbereiten Labors sowie der Bahnung eines raschen Ablaufs.

Nach Aufnahme von Stoffen in sicher untoxischer Dosis sind weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht erforderlich. In allen anderen Fällen wird zunächst eine symptomorientierte Behandlung durchgeführt.

Maßnahmen zur Absorptionsminderung oder Eliminationsbeschleunigung sowie prästationäre Antidotbehandlungen (vor Ort) sind nur selten indiziert. Nach Ingestionen von Säuren oder Laugen wird eine rasche Spülung der Schleimhäute angestrebt. Induziertes Erbrechen und Kohlegabe sind kontraindiziert. Die häufig tradierte Gabe von Milch bei Vergiftungen ist nur in sehr wenigen Fällen sinnvoll.

Therapieverfahren – spezifische Therapie

Absorptionsmindernde Maßnahmen

Frühe, einmalige Aktivkohlegabe – Die früher zur Absorptionsminderung eingesetzte Magenentleerung mittels Spülung oder provozierten Erbrechens wurde zugunsten einer Gabe einer wässrigen Suspension von Aktivkohle weitgehend verlassen. Diese bei richtiger Indikation sinnvolle Maßnahme zur Absorptionsminderung ist wesentlich weniger invasiv und deutlich risikoärmer.

Die Indikation für eine Aktivkohlegabe sollte allerdings nicht ohne Kenntnis der Adsorptionseigenschaft der aufgenommenen Substanz gestellt werden: Beispielsweise adsorbiert Aktivkohle zahlreiche Medikamente, Alkaloide oder Vitamin-K-Antagonisten gut, andere Wirkstoffe hingegen nicht in relevantem Ausmaß.

Dementsprechend bestehen Kontraindikationen nach Aufnahme von ätzenden Substanzen (zum Beispiel anorganische Säuren), Tensiden oder flüssigen Kohlenwasserstoffen und bei nicht durch Intubation geschützten Atemwegen (e1, e2).

Das wesentliche Risiko der Gabe von Aktivkohlesuspension ist die Aspiration.

Die Erfahrung der Giftberatung zeigt, dass die Aktivkohledosis häufig zu gering gewählt wird (empfohlen werden 0,5–1 g/kg Körpergewicht). Eine angemessene Suspendierung ist erforderlich, um einen Ileus zu vermeiden.

Besonders wichtig ist die Gabe einer ausreichenden Aktivkohledosis, wenn Medikamente mit retardierender Galenik in Überdosis aufgenommen wurden (11, e2, e3). Einige Medikamente bilden nach Aufnahme größerer Mengen Bezoare, die zu einer bedrohlichen Nachresorption führen können.

Magenspülung – Ein günstiger klinischer Effekt der Magenspülung konnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden – hingegen wurden in kontrollierten Studien schwere Komplikationen wie Aspiration, Hypoxie, Pneumonie, Perforation und Laryngospasmus beschrieben (12). Die Indikation zur Absorptionsminderung mit Hilfe einer Magenspülung wurde daher nach langer Diskussion in klinisch-toxikologischen Fachgesellschaften erheblich eingeschränkt (12, e4–e7). Grundsätzlich ist die Maßnahme nur bei lebensbedrohlicher Vergiftung innerhalb von 60 Minuten post ingestionem zu erwägen. Kontraindikationen für eine Magenspülung bestehen bei Verätzungen mit Säuren und Laugen, gering viskösen, flüssigen Kohlenwasserstoffen (zum Beispiel Benzin) sowie (bei ungeschützten Atemwegen) nach Verlust der Schutzreflexe. Es wird in der neuesten Version eines Positionspapiers vom Februar 2013 dazu geraten, dass diese Therapie nur von einem erfahrenen Behandler durchgeführt werden sollte (12).

Induziertes Erbrechen – Das provozierte Erbrechen, das bei Kindern über lange Zeit mit Ipecac-Sirup ausgelöst wurde, wird ebenfalls nicht mehr als Routinemaßnahme angesehen (13, e8).

Die Auslösung von Erbrechen durch Apomorphin intramuskulär ist historisch. Ebenso ist das provozierte Erbrechen mittels Gabe von Kochsalzlösung obsolet: Eine erhebliche Gefährdung ist, insbesondere bei Kindern (14), durch Hypernatriämie bei ausbleibendem Erbrechen zu befürchten (e9). Als letale Kochsalzdosis werden 3 g/kg Körpergewicht angegeben (15).

Anterograde Darmspülung – Die anterograde Darmspülung wird nur bei wenigen Vergiftungen eingesetzt, die eine rasche Ausscheidung des Darminhalts erfordern, um eine Resorption potenziell letaler Wirkstoffmengen zu vermeiden (zum Beispiel überdosierte Arzneimittel-Retardzubereitungen und intestinal deponierte Transportgefäße mit illegalen Drogen) (16).

Laxanzien – Der Einsatz von Laxanzien in Form von Sorbitol oder häufiger von Natriumsulfat wird heute nicht mehr empfohlen. Die gleichzeitige Gabe von Laxanzien und Aktivkohle schwächt die Effekte beider Wirkstoffe (17).

Eliminationsbeschleunigung

Verschiedene Verfahren können bei Vergiftungen mit Substanzen, die eine lange Halbwertszeit haben und für das jeweilige Verfahren geeignet sind, die Elimination beschleunigen.

Wiederholte Aktivkohlegabe

Die Eliminationsbeschleunigung mit Aktivkohle unterbricht den enterohepatischen Kreislauf oder reduziert die freie Konzentration des Giftstoffs im Darmlumen im Vergleich zur Konzentration im intravasalen Kompartiment. Die Darmwand wirkt anschließend gewissermaßen als Dialysemembran.

Für die sinnvolle und effektive Anwendung von Aktivkohle ist wie beim Einsatz zur Absorptionsminderung die Kenntnis der Adsorptionseigenschaft und des Ausscheidungswegs der zu bindenden Substanz erforderlich.

Repetitive Kohlegabe wird bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mit wenigen Medikamenten (Carbamazepin, Theophyllin, Dapson, Phenobarbital, Chinin) aufgrund der Erfahrung aus klinischen Studien für sinnvoll erachtet (18). In einer der wenigen randomisierten klinischen Studien konnte kein eindeutiger Therapievorteil zum Beispiel bei Vergiftungen mit Phenytoin belegt werden (19).

Urinalkalisierung

Die Alkalisierung des Urins mittels Natriumhydrogencarbonat intravenös auf pH > 7,5 wird vorwiegend für Patienten mit Salicylatintoxikation empfohlen. Damit sollen die Elimination beschleunigt und eine Azidose vermieden werden. Der Einsatz ist bei Barbituratvergiftungen plausibel und einfach, wird aufgrund der Überlegenheit von Aktivkohleanwendung jedoch nicht mehr empfohlen (20, e10). Ein früher diskutierter Einsatz bei Methotrexatintoxikationen gilt aufgrund heute möglicher Folinsäure- und gegebenenfalls Glucarpidase-Gabe als überholt.

Entsprechend einer Cochrane-Analyse kann eine Urinalkalisierung schließlich auch bei schweren Vergiftungen mit Dichlorphenoxyessigsäure-Herbiziden erwogen werden (21, e10).

Hämodialyse

Die Hämodialyse ist ein geeignetes Verfahren zur raschen Entfernung von kurzkettigen Alkoholen (zum Beispiel Methanol, Ethylenglycol), insbesondere wenn durch die Vergiftung bereits eine Azidose eingetreten ist. Eine frühzeitige Gabe des gut verträglichen und wirksamen Antidots Fomepizol kann die Dialyse heute häufig ersetzen (e11). Auch für einige andere Substanzen, zum Beispiel Salicylate, Valproat, Lithium, Carbamazepin, Phenytoin und Metformin, wird eine Hämodialysebehandlung empfohlen. Bei Metformin-Vergiftungen kann die im Rahmen der Vergiftung auftretende Lactazidose mitbehandelt werden (22).

Hämoperfusion

Die Hämoperfusion ist auch aufgrund der ausgeprägten unerwünschten Begleitwirkungen nur bei Vergiftungen mit Substanzen indiziert, die mit anderen Verfahren (zum Beispiel Dialyseverfahren) nicht befriedigend therapierbar sind – und wird somit praktisch nicht mehr eingesetzt. Das Einsatzspektrum deckt sich weitgehend mit dem der repetitiven Kohlegabe.

Antidota

Die Behandlung mit einem Antidot gilt hinsichtlich ihrer Wirksamkeit unverändert als ideale Therapie von Vergiftungen. Gut verträgliche Antidota sind einfach und sicher anzuwenden: Acetylcystein bei Paracetamol-Vergiftungen (üblicherweise als intravenös applizierbare Zubereitung in gewichtsbezogener Dosis), Dimeticon bei Ingestion von tensidhaltigen Produkten oder Fomepizol, das bei Vergiftungen mit Methanol oder Glykolen die Alkoholdehydrogenase hemmt (14) und das toxische Ethanol als Antidot ersetzt hat.

Mit verbesserten Möglichkeiten der symptomorientierten intensivmedizinischen Therapie müssen heute einige risikobehaftete Antidota aufgrund einer Nutzen-Risiko-Abwägung neu beurteilt werden.

Diese Antidota erfordern vom behandelnden Arzt eine detailliertere Kenntnis der eingesetzten Wirkstoffe (zum Beispiel Antiseren, Chelatoren) und deren klinischer Wirkungen. Eine Liste mit historischen und aktuellen Antidota sowie deren Einsatzbereichen findet sich zum Beispiel auf der GIZ-Nord-Website (23).

Die „Bremer Liste“ beschreibt eine Minimalausstattung als Diskussionsgrundlage (Kasten) (24).

Kasten

Antidota-Minimalausstattung: „Bremer Liste“

In jüngerer Zeit sind Glucarpidase zur Behandlung von Methotrexat-Überdosierungen, Icatibant zur Behandlung von ACE-Hemmer-induziertem Angioödem, Uridintriacetat zur Behandlung von Überdosierungen von Fluorouracil und Deferasirox als neuer Chelator bei Eisenüberladung verfügbar geworden.

Neue Therapieformen bei speziellen Vergiftungen

Noch nicht vollständig etabliert aufgrund begrenzter klinischer Erfahrung gelten heute die Insulintherapie bei Vergiftungen mit Betarezeptorenblockern und Kalziumantagonisten (25).

Bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mit Lokalanästhetika wurde die Gabe von Lipidemulsionen als „Lipid-Rescue“-Therapie mit Erfolg eingesetzt (26).

Ausgewählte Vergiftungen im Einzelnen

Psychotrope Substanzen

Trizyklische Antidepressiva und sedierende (zum Beispiel Phenothiazin-) Neuroleptika werden häufig in suizidaler Absicht eingenommen. Bei akzidenteller Ingestion im Kindesalter kann bereits eine therapeutische Erwachsenen-Tagesdosis zu manifesten Vergiftungen führen (e12). Das anticholinerge Syndrom charakterisiert die führenden klinischen Symptome. Nach Aufnahme einer potenziell letalen Dosis besteht die Behandlung in einer möglichst frühzeitigen Magenspülung oder in der einmaligen Gabe von Aktivkohle innerhalb der ersten Stunde. Bei bereits eintretender, sedierender Wirkung ist die Gabe aufgrund des Aspirationsrisikos kontraindiziert.

Eine Eliminationsbeschleunigung ist aufgrund des großen Verteilungsvolumens und hochgradiger Bindung an Plasmaproteine nicht sinnvoll. Eine Anhebung des Blut-pH-Werts mit Natriumhydrogencarbonat führt zu einer Reduktion der freien Wirkstoffkonzentration bei gleichzeitiger Anhebung des Serum-Natrium-Spiegels, womit eine Reduktion von kardialen Arrhythmien erzielt wird (27).

Flumazenil und früher oft als Antidot empfohlenes Physostigmin bei anticholinergen Symptomen gelten heute bei Psychopharmaka-Vergiftung als kontraindiziert (e12).

Neuere Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRI]) sind geringer kardiotoxisch, können jedoch in Kombination mit anderen Substanzen, wie zum Beispiel Anorektika (Appetitzüglern) mit ähnlichem Wirkprinzip zu einer Wirkungsverstärkung, im ungünstigen Fall zum Serotoninsyndrom führen.

Eine weitere Wirkstoffgruppe, die ebenfalls häufig zu Vergiftungen führt, beinhaltet Opium, Diamorphin (Heroin), sonstige Opioide, wie Methadon, andere synthetische Betäubungsmittel, Kokain und andere (halluzinogene) Drogen. Bei Vergiftungen mit Substanzen, die am Opiatrezeptor wirken, ist die Behandlung mit Antagonisten (Naloxon) unverändert indiziert. Für andere Substanzen steht eine symptomatische Therapie im Vordergrund.

„Designerdrogen“

In die Gruppe der „Psychodysleptika“ gehören auch die neuen Designerdrogen. Viele Substanzen dieser großen und vielfältigen Gruppe sind bereits dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt (28).

Neben den bereits seit den 1930er-Jahren bekannten Substanzen (zum Beispiel Methamphetamin) werden Designer-Substanzen mit aktueller Relevanz (neuere Amphetamin- und Cathinonderivate) als „Badesalz“, „Pflanzennahrung“ oder „Research Chemical“ fehldeklariert in Internetshops angeboten. Abhängig von der Molekülstruktur wirken sie mehr als Stimulans oder als Halluzinogen (28–30).

„Spice“ wurde als Mischung hier wenig bekannter exotischer Pflanzen angeboten. Nach aufwändiger toxikologischer Analytik zeigte sich, dass das Pflanzenmaterial mit synthetischen Cannabinoid-Rezeptor-Agonisten dotiert war. Diese Designer-Wirkstoffe (31) werden mit den bisher üblichen Drogen-Schnelltests auf traditionelle Drogenwirkstoffe nicht erfasst. Seit die analytische Identifizierung auch für klinische Fälle verfügbar ist, konnten nach Konsum synthetischer Cannabinoide häufiger toxische Begleitwirkungen nachgewiesen werden, als nach Einnahme von THC (32). Ebenso wurden Abhängigkeitszeichen beschrieben (33).

Aktuelle Zahlen der Drogenberichterstattung zeigen einen erheblichen Anstieg des Konsums von Designer-Drogen (34). Häufig steht (insbesondere bei Überdosierung) die sympathomimetische Wirkung im Vordergrund (Grafik 4).

Grafik 4

Krankenhausbehandlungen aufgrund von Stimulanzien

Illegale Drogen können herstellungsbedingt neurotoxische Beiprodukte enthalten, die ein Parkinson-Syndrom auslösen können.

Eine Analyse des Internet-Angebots beschreibt legale pflanzliche Drogen, die häufig auch als „legal highs“ angeboten werden und problemlos verfügbar sind:

• Aztekensalbei (Salvia divinorum, Salvinorin A)
• halluzinogene Pilze (Ibutensäure, Muscimol)
• Kratom (Mitragyna speciosa, Mitragynin), ist eine Pflanzendroge mit Opiatrezeptor-agonistischer Wirkung, die in einigen asiatischen und afrikanischen Ländern trotz Verbots angebaut und konsumiert wird
• Hawaiian Baby Woodrose (Argyreia nervosa, syn. Argyreia speciosa [L. f.], Lysergsäureamid) (e13).

Die Behandlung der halluzinogenen Wirkung, sofern erforderlich, erfolgt ausschließlich symptomatisch.

Analgetika

Von den nichtopioiden Schmerzmitteln wird Paracetamol mit abnehmender Häufigkeit in suizidaler Absicht überdosiert. Nach Cytochrom-P450-Isoenzym-2E1-Induktion durch Alkohol oder selten auch durch Pharmaka steigt die toxische Wirkung des Paracetamols aufgrund der rascheren Bildung des toxischen Metaboliten.

Mit Acetylcystein steht ein gut verträgliches Antidot zur Verfügung, das hauptsächlich die Glutathion-Synthese erhöht und die Entgiftung des toxischen Paracetamol-Metaboliten N-Acetyl-p-benzochinonimin beschleunigt.

Vergiftungen mit vorwiegend nicht als Arzneimittel eingesetzten Stoffen

Alkohole

Durch methanolverunreinigte alkoholische Getränke kam es in den letzten Jahren mehrfach zu Massenvergiftungen mit Todesfällen (e14).

Ein später Beginn der spezifischen Therapie, fast immer aufgrund der späten Diagnosestellung, stellte ein wesentliches Problem dar: Infolge der fortgeschrittenen Metabolisierung mittels Alkoholdehydrogenase waren toxische Produkte entstanden. Frühzeitig mit Fomepizol behandelte oder dialysierte Patienten haben hingegen eine gute Prognose. Eine sichere Diagnosestellung ist durch toxikologische Analytik in kurzer Zeit möglich (e15).

Insbesondere bei Kindern besteht häufig der Verdacht auf eine Vergiftung mit Ethylenglykol. Bereits ein Schluck eines Kühlerfrostschutzmittels, das oft in Getränkeflaschen aufbewahrt wird, kann zu manifester Vergiftung führen (14). Die Therapie besteht hier ebenfalls in der frühzeitigen Gabe von Fomepizol und gegebenenfalls einer Hämodialyse bei spätem Therapiebeginn und ausgeprägter Azidose (e11).

In den letzten Jahren ist ein auffallender Anstieg von schweren Ethanol-Vergiftungen bei Jugendlichen zu verzeichnen (Drogensuchtbericht 2012, [34]). Auf die Vergiftung und Gesundheitsschäden durch Ethanol (Grafik 1, 2), die etwa 60 % aller stationär behandelten Akutvergiftungen ausmacht, soll hier nicht weiter eingegangen werden.

Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB), 1,4-Butandiol, Gamma-butyrolacton (Liquid Ecstasy)

Der Konsum von Gamma-Hydroxybuttersäure (Liquid Ecstasy) hat in den letzten Jahren zugenommen. Die Substanz, als i.v.-Narkotikum und zur symptomatischen Behandlung der Narkolepsie mit Kataplexie als Natriumsalz zugelassen, ist dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt. Der Verkehr von zwei toxikologisch verwandten Stoffen, dem gebräuchlichen Lösemittel Gammabutyrolacton und dem chemischen Zwischenprodukt 1,4-Butandiol, ist hingegen bisher wenig eingeschränkt. Beide Substanzen werden im Körper zu GHB metabolisiert (e16) (Grafik 5).

Grafik 5

Anfragen zu Vergiftungen mit Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB)

GHB wird mit kraftvollen Assoziationen (zum Beispiel „Rinderbetäubungsmittel“) auf dem Schwarzmarkt angeboten und mit dem Ziel eingenommen, eine stimmungshebende Wirkung zu erfahren oder als geschmacksneutrale Substanz als „date-rape-drug“ beziehungsweise „k.o.-Tropfen“ eingesetzt (35). Es kommt zu einem plötzlichen Bewusstseinsverlust mit Amnesie und kann, insbesondere bei Überdosierung oder bei Mischintoxikationen, zu bedrohlichen Symptomen führen. Die Möglichkeit eines Nachweises einer GHB-Einnahme in Blut oder Urin ist zeitlich auf etwa 6 beziehungsweise 12 Stunden begrenzt, da GHB rasch metabolisiert wird und andererseits in geringen Konzentrationen auch endogen entsteht.

Kohlenmonoxid

Kohlenmonoxidvergiftungen durch Stadtgas sind historisch. Aktuell kommt es im privaten Bereich zu Kohlenmonoxidvergiftungen durch unsachgemäße Verwendung von Holzkohlegrills oder durch defekte Heizgeräte (36), sowie durch Brandrauche. Auch in arbeitsmedizinischen Erhebungen ist die Kohlenmonoxid-Vergiftung bedeutsam (e17). Therapeutisch wird Sauerstoff normobar oder hyperbar (bei schweren Vergiftungen, um zusätzlich physikalisch gelösten Sauerstoff zu transportieren) appliziert. Die Indikation zur hyperbaren Oxygenierung wird international unterschiedlich gestellt. Die AWMF-Leitlinie CO der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. (DGAUM) wurde 2011 überarbeitet: Eine hyperbare Oxigenierung wird bei mittelschweren und schweren Symptomen und bei einer verfügbaren Druckkammer für sinnvoll erachtet, um die neurologischen Spätkomplikationen zu reduzieren. Im Cochrane-Review von 2011 wird die hyperbare Oxigenierung nicht abschließend bewertet (37).

Gase, Rauche

Feinstaubexpositionen sind mit zahlreichen Krankheiten im Sinne chronischer Vergiftungen assoziiert (Tabakrauch, Abgase und Faserstäube) (e18).

Für akute Vergiftungen sind Brandrauche bedeutsam, die neben Kohlenmonoxid auch andere toxische Inhaltsstoffe wie Cyanwasserstoff enthalten können. Die beiden Gase wirken synergistisch einerseits durch die Einschränkung der Sauerstofftransportkapazität des Hämoglobins infolge der Carboxyhämoglobinbildung und andererseits der Störung des Elektronentransports durch Cyanidkomplexbildung mit dem dreiwertigen Eisen der Cytochromoxidase. Bei gleichzeitiger Exposition gegenüber Kohlenmonoxid ist die Therapie einer Cyanwasserstoffvergiftung mit 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP) kontraindiziert: Die durch 4-DMAP induzierte Methämoglobinbildung würde die Sauerstofftransportkapazität zusätzlich einschränken. Das Antidot Hydroxocobalamin könnte hingegen eingesetzt werden (38–40).

Gifttiere

Vergiftungen durch Insektenstiche (e19) sind häufig. Kreuzotterbisse sind selten und werden im Regelfall symptomatisch, das heißt ohne Antivenin, behandelt.

Schlussfolgerungen

Ein großer Teil der Vergiftungen ist symptomorientiert und gegebenenfalls mit intensivmedizinischen Maßnahmen zu behandeln. Nur wenige Vergiftungen sind wirksam mit vergiftungsspezifischen Maßnahmen zu therapieren. Giftinformationszentren unterstützen bei der Therapieentscheidung und -planung im Einzelfall. Sie verfügen über umfangreiche Produktdaten, beraten und bahnen erforderlichenfalls eine toxikologische Analytik (e20). Die erhobenen Daten führen laufend zu einer Fokussierung von Überwachungsmaßnahmen und Forschungsprojekten, die Anpassungen von Behandlungsempfehlungen begründen können.

Interessenkonflikt

Dr. Desel erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit vom Europäischen Kosmetik-Industrie-Verband. Für Gutachtertätigkeiten wurde er von der Firma Henkel honoriert. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben wurden ihm vom Industrieverband Körperpflege und Waschmittel Gelder zur Verfügung gestellt.

Dr. Müller erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 4. 2013, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dieter Müller
Giftinformations-Zentrum-Nord, Zentrum Pharmakologie und Toxikologie
Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen

Zitierweise
Müller D, Desel H: Common causes of poisoning—etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 690–700.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0690

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4113

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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