ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2013Prävention sexuellen Missbrauchs (PsM): Sexuellen Straftaten vorbeugen

WISSENSCHAFT

Prävention sexuellen Missbrauchs (PsM): Sexuellen Straftaten vorbeugen

PP 12, Ausgabe Oktober 2013, Seite 468

Schulz, Tina; Stolpmann, Georg; Müller, Jürgen L.

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In Göttingen wurde das niedersachsenweit erste ambulante Therapieangebot für Menschen geschaffen, die ein sexuelles Interesse an Kindern an sich bemerken. Damit soll den Sicherheitsinteressen der Allgemeinheit Rechnung getragen und eine Lücke in der Versorgung geschlossen werden.

Die Forderung nach effektivem Schutz vor Kindesmissbrauch konzentriert sich in der Regel auf die Verhinderung von Rückfällen. Staatliche Institutionen des Strafvollzugs einschließlich Bewährungshilfe und Führungsaufsicht sind vornehmlich mit rechtskräftig verurteilten Straftätern und der Rückfallvermeidung befasst. Die Behandlung von Personen mit einem sexuellen Interesse an Kindern, die noch nicht straffällig in Erscheinung getreten sind, ist dagegen problematisch. Viele der Gefährdeten bemühten sich lange vergebens um einen Therapieplatz.

Zuständig für die Behandlung vermindert schuldfähiger oder schuldunfähiger Patienten, denen aufgrund des hohen Rückfallrisikos eine Maßregelbehandlung auferlegt wurde, sind dabei die Kliniken für Forensische Psychiatrie. Sexualmedizinische Spezialpraxen sind selten. Allgemein-psychiatrische oder psychotherapeutische Praxen verfügen häufig nicht über die geforderte Spezialkompetenz in der Behandlung potenziell gefährlicher Sexualstraftäter und haben eine andere Zielklientel. Die Schwerpunktprofessur für Forensische Psychiatrie der Universität Göttingen wurde aufgrund der verbundenen Leitung der Asklepiosklinik für Forensische Psychiatrie regelhaft auf der Suche nach einem Therapieplatz befragt, so dass der Bedarf unübersehbar wurde. Dementsprechend wurde 2011 ein Modellprojekt zu Behandlung und Evaluation angestoßen, in dessen Konsequenz in Niedersachsen zwei Anlaufstellen für Betroffene – in Göttingen und Hannover – eingerichtet wurden. In Göttingen begann die Arbeit des Projektes im Juli 2011, finanziert durch das niedersächsische Sozialministerium, die Asklepios GmbH Niedersachsen und die Universitätsmedizin Göttingen. Es wurde ein ambulantes Therapieangebot für Personen entwickelt, die ein sexuelles Interesse an Kindern an sich bemerken und dadurch ein erhöhtes Risiko für die Begehung von Straftaten aufweisen. Damit sollte den Sicherheitsinteressen der Allgemeinheit Rechnung getragen und eine Lücke in der bestehenden Versorgung geschlossen werden. Im Folgenden werden die Klientel, das Behandlungssetting sowie erste Ergebnisse vorgestellt.

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Die Klientel

Zwischen Juli 2011 und Juni 2013 kontaktierten 87 Personen die PsM-Ambulanz; davon 42,5 Prozent eigeninitiativ (Grafik). Als Gründe für die Kontaktaufnahme wurden in erster Linie der Wunsch nach einer Therapie sowie das Interesse an einer diagnostischen Abklärung genannt. Das Behandlungsangebot der PsM wurde bislang von 37 Personen (43 Prozent) angenommen, deren Durchschnittsalter 37 Jahre (Range 18–77 Jahre) beträgt. Behandelt werden nur Personen, die freiwillig zur Behandlung kommen und bei denen gegenüber der Justiz keine Berichtspflicht (Behandlungsauflage, Führungsaufsicht) besteht. Die hohe Motivation des Göttinger Klientels oder auch der Bedürfnisdruck spiegeln sich in der geringen Zahl der Abbrecher und den Gründen ihres Abbruchs wider: Nur fünf Patienten brachen die Therapie mit Verweis auf ungünstige Rahmenbedingungen oder aus nicht selbst zu verantwortenden Gründen (Haftantritt, berufliche Veränderungen mit Ortswechsel) ab. Das bedeutet eine Therapie-Haltequote von 78 Prozent. Aktuell befinden sich 16 Patienten in Therapie, sieben in der Diagnostik, und zwei konnten bereits nach der Therapie entlassen werden. Ein großer Teil der Ambulanz-Patienten (35 Prozent = 13 Patienten) nimmt lange Anfahrtswege (mehr als 100 km) in Kauf, um das Behandlungsangebot der PsM-Ambulanz nutzen zu können. Hierbei spielt auch eine Rolle, dass sie bei wohnortnäheren Therapieeinrichtungen keine spezialisierte Hilfe erhielten.

Charakteristika des Göttinger Klientels
Charakteristika des Göttinger Klientels
Grafik
Charakteristika des Göttinger Klientels

Von den 37 Patienten lagen bei neun ein oder mehrere abgeurteilte Missbrauchsdelikte in der Vergangenheit vor, sieben begingen Delikte, die mit dem Konsum kinder- und/oder jugendpornografischer Schriften im Internet einhergingen, und acht verstießen gegen beide Rechtsnormen. Zwei Patienten räumten eine oder mehrere polizeilich nicht bekannte Missbrauchstaten, ein weiterer den Konsum von Kinderpornografie ein. Sieben der 37 PsM-Patienten begingen bislang keine Sexualstraftaten. Während der PsM-Therapie wurden zwei Missbrauchshandlungen berichtet.

Das durchschnittliche Intelligenzniveau der 23 Patienten, die die diagnostische Phase bereits abgeschlossen haben, gemessen mit dem Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (WIE) (1), liegt bei einem IQ von 103,3 (SD = 13,29) mit einer Spannbreite von 75 bis 133 IQ-Punkten. Der Bildungsstand der 37 PsM-Patienten ist ebenfalls heterogen. Die Mehrzahl der PsM-Patienten ist berufstätig (Grafik). Von den 37 Patienten leben 15 allein, fünf hatten noch nie eine feste Partnerschaft. Alle Patienten, die in einer Partnerschaft leben, haben eigene Kinder oder leben mit Kindern zusammen.

Die Diagnostik

Vor Beginn der Therapie steht eine umfassende Diagnostik von sieben bis neun Sitzungen. Eine Allgemein- und Sexualanamnese wird anhand eines selbst konzipierten Anamnesebogens erhoben. Acht der 23 PsM-Patienten, bei denen die diagnostische Phase bislang abgeschlossen werden konnte, berichteten über emotionale Vernachlässigung in der Kindheit und/oder Jugend; fünf seien zudem selbst Opfer eines sexuellen Missbrauchs gewesen.

Auf Grundlage des DSM-IV-TR (2) werden Störungen der Sexualpräferenz sowie sexuelle Funktionsstörungen diagnostiziert: Bei einem Patienten wurde eine Pädophilie vom ausschließlichen Typus, bei vier Patienten eine vom nichtausschließlichen Typus erkannt, wobei die Ausrichtung bei drei Patienten heterosexuell und bei jeweils einem Patienten homo- beziehungsweise bisexuell ist. Zudem erfüllten vier der Patienten die Kriterien eines Voyeurismus und drei die einer sonstigen Störung der Sexualpräferenz. Im Rahmen dieser Restkategorie konnte bei zwei Patienten eine sexuelle Präferenz für Jugendliche (Hebephilie, Altersgrenzen 14–18 Jahre) beobachtet werden. Sexuelle Funktionsstörungen lagen bei zwei Patienten vor.

Erfragt werden auch individuelle sexuelle Fantasien des Patienten, da sexuell deviante Fantasien eine bedeutsame Auslösebedingung für ein Sexualdelikt darstellen können (3). Insgesamt berichteten zehn Patienten von pädo-, hebe- und teleophilen Begleitfantasien bei der Masturbation. Lediglich zwei gaben an, rein teleophile (auf Erwachsene bezogene) Begleitfantasien zu nutzen.

Eine ausführliche Anamnese des Internet-Sexualverhaltens erfolgt mit der deutschen Übersetzung des Internet Assessment Quickscreen (4). Die Skala zur Erfassung kognitiver Verzerrungen bei Missbrauchern (KVM) (5) dient der Erhebung typischer kognitiver Verzerrungen, welche die Betroffenen zur Rechtfertigung, Verantwortungsabgabe und Bagatellisierung sexueller Missbräuche nutzen, womit diese eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung devianten Sexualverhaltens spielen (6). Die PsM-Patienten wiesen vor Beginn der Therapie erwartungsgemäß ein hohes Ausmaß kognitiver Verzerrungen (M = 67,8, SD = 20,18, Range = 38–114) – verglichen mit einer Gruppe von 33 im Strafvollzug untergebrachten Missbrauchstätern
(M = 76,8, SD = 18.97) (6) –, auf. Die Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R) (7) wird als Screening-Instrument zur Erfassung der aktuellen psychischen Belastung eingesetzt. Bei 52,2 Prozent der PsM-Patienten resultierte eine erhöhte Ausprägung der Skala Depressivität, bei 47,8 Prozent war die Skala Ängstlichkeit erhöht und jeweils mit 39,1 Prozent die Skalenwerte für Psychotizismus, Zwanghaftigkeit und Unsicherheit im Sozialkontakt.

Mit Hilfe des strukturierten klinischen Interviews für die Achsen I und II des DSM-IV (8) wird das Vorliegen psychischer Störungen exploriert. Beispielsweise konnten in fünf Fällen Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden.

Neben der bereits erwähnten Intelligenzdiagnostik anhand des WIE (1) umfasst die Diagnostik weiterhin für alle Patienten eine allgemein-körperliche und neurologische Untersuchung, die im Bedarfsfall durch weiterführende apparative Diagnostik ergänzt wird.

Therapeutischer Ansatz

Eine effektive Sexualstraftäterbehandlung orientiert sich an dem Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeitsprinzip (8). Demnach konzentriert sich die Behandlung auf die Patienten, die ein höheres Risiko für die (erneute) Begehung einer Sexualstraftat aufweisen (Risiko-Prinzip). Eine effektive Behandlung zielt auf die Veränderung dynamischer Risikovariablen ab, die am deutlichsten mit einem erhöhten Rückfallrisiko zusammenhängen (Bedürfnis-Prinzip). Nach dem Prinzip der Ansprechbarkeit wird die Therapie den intellektuellen Fähigkeiten und persönlichen Umständen sowie der Motivationslage des Patienten angepasst (9). Das Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeitsprinzip eignet sich auch als Grundlage für das Behandlungsprogramm nicht delinquenter Ambulanzpatienten.

Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist die am häufigsten eingesetzte und effektivste Therapiemaßnahme in der Behandlung von Sexualstraftätern (11, 12, 13), deren primäres Anliegen die Verhinderung künftiger Delikte darstellt. Diese Rückfallpräventions-Komponenten (engl. Relapse Prevention, RP, (14)) finden daher Anwendung in der Behandlung sexueller Devianz (Sex Offender Treatment Programme, SOTP, [15]; Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter; BPS, [16]). Hauptanliegen innerhalb des RP-Ansatzes ist einerseits die Identifikation von Risikosituationen und problematischen Einstellungen, die zur Rechtfertigung einer Sexualstraftat benutzt werden, und andererseits die Verbesserung der Selbstkontrolle im Umgang mit diesen Situationen (17, 18, 13). Die Kritik an konventionellen KVT-/RP-Programmen, wie dem BPS und SOTP, betrifft neben der starken kognitiven Ausrichtung das manualisierte Standardvorgehen, welches der Heterogenität der Entwicklung einer Sexualstraftat meist nicht gerecht wird (19). Daher wird gefordert, die Behandlung individuell und flexibel auf Bedürfnisse, Werte und Verhaltenseigenschaften der einzelnen Patienten auszurichten. Diese KVT-/RP-Programme vernachlässigen zudem die Relevanz einer stabilen therapeutischen Beziehung, die die Voraussetzung für jegliche Behandlungserfolge darstellt (20).

Während BPS und SOTP stark defizit- beziehungsweise problemorientiert ausgerichtet sind, legt das Good Lives Model (GLM) (21) den Schwerpunkt auf positiv definierte Ziele. Die Verbindung konventioneller Sexualstraftäterprogramme mit Elementen des Good Lives Modells findet man im Rockwood Sexual Offenders Treatment Programm (22). Der Behandlungsfokus richtet sich auf den Abbau von Schwierigkeiten in der Verantwortungsübernahme, Selbstwert- und Empathiedefiziten, defizitären Problembewältigungsmechanismen, kognitiven Verzerrungen (23), Intimitätsdefiziten, emotionaler Einsamkeit, Bindungsschwierigkeiten, sozialen Defiziten und devianten sexuellen Interessen.

PsM-Therapieprogramm

Da es bislang keine Evaluationsstudien gibt, die stabile Daten für die Überlegenheit des einen oder anderen Behandlungsansatzes liefern, wurde ein integriertes, sowohl delikt- als auch ressourcenorientiertes Behandlungskonzept entwickelt. Neben konventionellen kognitiv-behavioralen Behandlungsprogrammen (BPS; SOTP) orientierten wir uns am Rockwood Programm sowie dem GLM. Dies beinhaltet unter anderem eine individuell auf jeden Patienten abgestimmte Therapieplanung, ein positiv ausgerichtetes Behandlungskonzept mit Fokus auf eine Steigerung der Lebenszufriedenheit und Betonung einer nicht konfrontativ ausgerichteten therapeutischen Beziehung.

In die therapeutische Arbeit mit Konsumenten von Kinder- und/oder Jugendpornografie werden zusätzlich verstärkende Wirkfaktoren des Internetkonsums, wie zum Beispiel das Sammeln und Tauschen von Missbrauchsbildern oder ein Internetsuchtverhalten, einbezogen. Dabei orientierten wir uns an den Leitlinien zur therapeutischen Arbeit mit Internetmissbrauchstätern (24).

Ein wesentliches Element stellt die dreimal im Monat stattfindende Gruppentherapie dar. Sie fördert die Einübung zwischenmenschlicher Kompetenzen und Konfliktlösungsstrategien, ermöglicht Beziehungserfahrungen und die Identifizierung und Optimierung von Rückfallvermeidungsstrategien. Die PsM-Gruppentherapie ist durch ein „halb-offenes“ Gruppensetting gekennzeichnet, das neuen Patienten den Einstieg in die Gruppenarbeit zu verschiedenen Zeitpunkten erlaubt.

Im Bedarfsfall erfolgt eine medikamentöse Behandlung zur Vorbereitung und/oder Unterstützung der Psychotherapie. Die Indikation orientiert sich an Empfehlungen für eine Behandlungsleitlinie für Störungen der sexuellen Präferenz, die von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (25) herausgegeben wurden.

Ebenfalls mitbehandelt werden komorbide Störungsbilder, die möglicherweise an der Entstehung und Aufrechterhaltung des sexuell abweichenden Interesses beteiligt sind oder aber aufgrund dieses Verhaltens erst entstehen.

Die wissenschaftliche Evaluation zielt auf Epidemiologie, Diagnostik, Verlaufsparameter, kriminologische Parameter und Bewältigungsstrategien ab. Unter anderem werden das Ausmaß der psychischen Belastung anhand der SCL-90-R (7), kognitive Verzerrungen (5), Empathiefähigkeit (26) sowie Selbstwirksamkeit (27) mit Hilfe eines dreizeitigen Prä-Post-Designs evaluiert. Zur Objektivierung der Therapieerfolge aus Therapeutensicht wird die deutsche Version der Therapist Rating Scale (19, 28) angewendet. Dieses Instrument basiert auf dem Rockwood Program und erfüllt somit alle therapeutischen Kriterien, die im ambulanten Setting des PsM vermittelt werden.

Evaluation

Die Qualität des therapeutischen Prozesses wird mit der Patientenversion des Stundenbogens für die allgemeine und differenzielle Einzelpsychotherapie (29) erfasst. Die Beurteilung einzelner Therapiesitzungen bietet die Möglichkeit, laufende Therapien so zu modifizieren, dass die therapeutische Beziehung als wichtiger Prädiktor einer erfolgreichen Therapie aufrechterhalten und verbessert werden kann (30).

Rückmeldungen der Patienten zeigen deutlich die Zufriedenheit mit der therapeutischen Behandlung und den organisatorischen Rahmenbedingungen der PsM-Ambulanz. Die Patienten berichteten, von Einzel- und Gruppentherapie gleichermaßen zu profitieren.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2013; 12(10): 468–9

Anschrift für die Verfasser
M. Sc. Psych. Tina Schulz,
Asklepios Fachklinikum Göttingen, Rosdorfer
Weg 70, 37081 Göttingen, t.schulz@asklepios.com

Unter Mitarbeit von: M. Sc. Psych. Corinna Hofter und M. Sc. Psych. Nora Katharina Struszcynski, Asklepios Fachklinikum Göttingen

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1013

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