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Herr Osterholz-Middendorf geht auf einen im klinischen Alltag sehr relevanten Aspekt ein: Rezidive beim BPP (die in 50 % der Fälle auftreten) und die Identifizierung der betroffenen Seite durch den Patienten selbst. Es ist wichtig diese zu bestimmen, weil die Befreiungsmanöver für die rechte und linke Seite spiegelbildlich sind. Das einfachste erscheint uns, dass der Betroffene die Schritte 1 und 2 des Semont-Manövers für beide Seite durchführt. Bei korrekter Umsetzung kann so die betroffene Seite beim BPPV des posterioren Bogengangs durch den Patienten selbst bestimmt werden, da nur beim Hinlegen auf diese Drehschwindel auftritt. Danach können die Befreiungsmanöver durch den Patienten selbst erfolgen.

Wir danken Herrn Schaaf für seinen kritischen Beitrag. Die aktuelle Studienlage zur Therapie des Morbus Menière mit Betahistin, Gentamycin oder Saccotomie ist den Autoren bekannt. Für Betahistin beziehen sich die bisherigen Metanalysen jedoch nur auf niedrige Tagesdosen. Beobachtungsstudien und die klinische Erfahrung bei inzwischen weltweit mehreren Tausend Patienten mit Morbus Menière zeigen, dass eine Dosis von mindestens 144 mg pro Tag und langdauernde Therapie von mindestens 12 Monaten bei 90 % der Patienten wirksam ist, so dass die von uns vorgeschlagene Behandlung in vielen europäischen Ländern, aber auch in Amerika eingesetzt wird.

Die Wirksamkeit der transtympanalen Gentamycintherapie ist belegt (1). Aufgrund der guten Therapieeffekte von Betahistin und dessen guter Verträglichkeit [intravenös werden sogar 100-fach höhere Plasmakonzentrationen toleriert (unpublizierte Phase-I-Studie)] musste in unserer Ambulanz mit mehr als 5 000 Patienten pro Jahr in den letzten vier Jahren kein Patient mehr mit Gentamycin behandelt werden, zumal es sich beim Einsatz von Gentamycin um ein destruierendes Verfahren handelt, das die Gleichgewichtsfunktion verschlechtert und die Hörfunktion verschlechtern kann und bei Patienten mit beidseitigem Morbus Menère nicht eingesetzt werden kann.

Abschließend: die Rekrutierung einer vom BMBF geförderten placebokontrollierten multizentrischen Dosisfindungsstudie mit 3 × 16 versus 3 × 48 mg Betahistin pro Tag (BEMED) wurde mit 221 Patienten am 13. November 2012 beendet, so dass Mitte 2014 die ersten Ergebnisse dazu vorliegen werden.

Herr Rösler ist als Geriater sicherlich mit vielen Patienten befasst, die unter chronischem Schwankschwindel leiden, ein Problem, das in Zukunft immer relevanter werden wird. Die bilaterale Vestibulopathie als wichtigste Ursache eines sensorischen Defizits beim älteren Patienten mit Schwankschwindel wird in ihrer Bedeutung weiterhin unterschätzt und oft nicht diagnostiziert. Diese beruht meist auf einem vorzeitigen Altern der Funktion der Gleichgewichtsorgane (2), ähnlich der Altersschwerhörigkeit. Mit dem Kopfimpulstest und einer kalorischen Prüfung lässt sich die Diagnose stellen; in Einzelfällen muss die Funktion der Otolithenorgane mit vestibulär evozierten myogenen Potenzialen untersucht werden, da hier auch isolierte Defizite vorkommen können (3). Andere Ursachen eines sensorischen Defizits wie Polyneuropathie oder Visusminderung werden hingegen deutlich überschätzt. Dies gilt auch für subkortikale vaskuläre Enzephalopathie, orthopädische Probleme oder Medikamente. Erst wenn vestibuläre Defizite sicher ausgeschlossen sind, können die oben genannte Erkrankungen als Ursache angenommen werden.

In dem Beitrag von Herrn Eichhorn wird eine ganz wichtige Schwindelform hervorgehoben: der somatoforme Schwindel. Dieser kann primär, das heißt ohne eine vorausgegangene oder begleitende organische Erkrankung oder sekundär als Folge eines organisches Schwindelsyndroms oder parallel dazu auftreten, insbesondere bei chronisch rezidivierenden Formen wie vestibulärer Migräne, Morbus Menière oder Vestibularisparoxysmie. Um diesen Patienten in Bezug auf die diagnostische Einordnung und Therapie gerecht zu werden, arbeiten wir klinisch und wissenschaftlich eng sowohl mit der Psychosomatischen Klinik am Klinikum rechts der Isar (C. Lahmann, P. Henningsen) (4) als auch mit Frau Eckhardt-Henn in Stuttgart zusammen und haben auch eine spezielle Sprechstunde eingerichtet. Wir stimmen mit Herrn Eichhorn überein, dass eine alleinige Pharmakotherapie meist nicht ausreicht und oft eine psychotherapeutische oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung notwendig ist. Wir stimmen allerdings nicht darin überein, dass der Morbus Menière eine psychosomatische Erkrankung ist.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0717b

Prof. Dr. med. Michael Strupp

Neurologische Klinik und Deutsches Zentrum für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen

Klinikum der Universität München

Campus Großhadern

Michael.Strupp@med.uni-muenchen.de

Interessenkonflikt

Prof. Strupp erhielt Gelder für Beratertätigkeiten von Abbott, Pierre-Fabre und Biogen Idec.

Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Abbott, Biogen Idec, CSC, Henning Pharma und GSK.

1.
Pullens B, van Benthem PP: Intratympanic gentamicin for Meniere’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; (3): CD008234 MEDLINE
2.
Zingler VC, Cnyrim C, Jahn K, Weintz E, Fernbacher J, Frenzel C, et al.: Causative factors and epidemiology of bilateral vestibulopathy in 255 patients. Ann Neurol 2007; 61: 524–32 CrossRef MEDLINE
3.
Agrawal Y, Bremova T, Kremmyda O, Strupp M: Semicircular canal, saccular and utricular function in patients with bilateral vestibulopathy: analysis based on etiology. J Neurol 2013; 260: 876–83 CrossRef MEDLINE
4.
Schmid G, Henningsen P, Dieterich M, Sattel H, Lahmann C: Psychotherapy in dizziness: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 601–6 CrossRef MEDLINE
5.
Strupp M, Dieterich M, Brandt T: The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 505–16 VOLLTEXT
1.Pullens B, van Benthem PP: Intratympanic gentamicin for Meniere’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; (3): CD008234 MEDLINE
2. Zingler VC, Cnyrim C, Jahn K, Weintz E, Fernbacher J, Frenzel C, et al.: Causative factors and epidemiology of bilateral vestibulopathy in 255 patients. Ann Neurol 2007; 61: 524–32 CrossRef MEDLINE
3. Agrawal Y, Bremova T, Kremmyda O, Strupp M: Semicircular canal, saccular and utricular function in patients with bilateral vestibulopathy: analysis based on etiology. J Neurol 2013; 260: 876–83 CrossRef MEDLINE
4. Schmid G, Henningsen P, Dieterich M, Sattel H, Lahmann C: Psychotherapy in dizziness: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 601–6 CrossRef MEDLINE
5.Strupp M, Dieterich M, Brandt T: The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 505–16 VOLLTEXT

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