MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Diagnose des Fetalen Alkoholsyndroms

The diagnosis of fetal alcohol syndrome

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(42): 703-10; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0703

Landgraf, Mirjam N.; Nothacker, Monika; Kopp, Ina B.; Heinen, Florian

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS) weist eine geschätzte Prävalenz von circa 8 pro 1 000 Lebendgeburten auf. FAS hat schwerwiegende, lebensbestimmende Konsequenzen für die Betroffenen und deren Familien. Mit dem Krankheitsbild FAS werden unterschiedliche Ärzte konfrontiert, Kinder- und Jugendärzte ebenso wie Allgemeinärzte, Neurologen, Gynäkologen, Psychiater und Psychotherapeuten. Eine frühe Diagnose erscheint wichtig, um die Kinder in einem protektiven Umfeld adäquat zu fördern.

Methoden: Eine systematische Literaturrecherche (2001–2011) in PubMed und Cochrane Library und eine Analyse internationaler Leitlinien und Publikationen aus zusätzlicher Handsuche wurden durchgeführt. Ausgehend von der evidenzbewerteten Literatur konsentierte die multidisziplinäre Leitliniengruppe Empfehlungen für die Diagnose des FAS.

Ergebnisse: Die Literaturrecherche ergab 1 383 Treffer. 178 Publikationen wurden für die Evidenzbewertung eingeschlossen. Um das Vollbild FAS zu diagnostizieren, müssen die im Folgenden genannten Kriterien erfüllt werden. Es müssen mindestens eine Wachstumsauffälligkeit, beispielsweise eine verringerte Körperlänge sowie drei faziale Auffälligkeiten, und zwar kurze Lidspalten, schmale Oberlippe und verstrichenes Philtrum bestehen. Darüber hinaus muss mindestens eine funktionelle oder strukturelle Auffälligkeit des zentralen Nervensystems, wie Exekutivfunktionsstörung oder Mikrozephalie, diagnostiziert werden. Die Bestätigung einer intrauterinen Alkoholexposition ist für die Diagnose nicht zwingend erforderlich.

Schlussfolgerung: Es konnten evidenzbasierte und praktisch anwendbare diagnostische Kriterien festgelegt werden, die sich auf das Vollbild FAS fokussieren. Für eine einheitliche evidenzbasierte Diagnose der Fetalen Alkoholspektrumstörungen sowie für die Optimierung von Fördermaßnahmen ist weitere Forschung notwendig.

Schädigungen, die durch intrauterine Alkoholexposition hervorgerufen werden, fasst man unter dem Oberbegriff Fetale Alkoholspektrumstörungen (FASD) zusammen. Dazu zählen:

  • das Vollbild Fetales Alkoholsyndrom (FAS)
  • das partielle Fetale Alkoholsyndrom (pFAS),
  • die alkoholbedingte entwicklungsneurologische Störung (ARND)
  • die alkoholbedingten Geburtsdefekte (ARBD).

Angaben zur Prävalenz von FAS weisen aufgrund methodischer Schwächen der Studien und der Heterogenität der untersuchten Stichproben sowie der eingesetzten diagnostischen Kriterien eine erhebliche Bandbreite auf. Nach zwei populationsbezogenen Querschnittsstudien in Italien kann sie auf circa 7,4 beziehungsweise 8,2 pro 1 000 Lebendgeburten geschätzt werden (1, 2). Der Anteil Alkohol trinkender Schwangerer ist dabei deutlich höher (3) als der Anteil der Schwangeren, die ein Kind mit FAS gebären. Eine simple Dosis-Wirkungs-Relation besteht somit nicht. Eine für das Ungeborene ungefährliche Schwellendosis des Alkoholkonsums der Mutter kann bei derzeitiger Literaturlage jedoch auch nicht definiert werden. Ebensowenig ist eine Angabe darüber möglich, zu welchem Prozentsatz und aufgrund welcher Konsummenge Alkohol trinkende Schwangere ein Kind mit FASD gebären. Einflussfaktoren wie das Alter der Mutter, die Ethnizität, die Ernährung, andere prä- und perinatale Komplikationen und genetische Einflüsse wurden in den bisherigen Studien nicht ausreichend systematisch berücksichtigt. Die Angaben der Mütter sind unsicher und valide Messungen für die intrauterine Alkoholexposition während der gesamten Schwangerschaft existieren nicht. Durch Alkoholabstinenz kann das Fetale Alkoholsyndrom jedoch vollständig vermieden werden.

Die durch intrauterine Alkoholexposition verursachte Schädigung des Gehirns ist irreversibel und geht für die betroffenen Kinder mit Funktions- und Alltagsbeeinträchtigungen sowie Folgeproblematiken wie Schulabbruch, Alkohol- und Drogenabusus, abnormes Sexualverhalten und Straffälligkeit (4) einher. Eine frühe, adäquate Diagnose des FAS ist die Voraussetzung für eine frühe Förderung und Schaffung eines protektiven Umfeldes und kann zur Vermeidung problematischer Lebensläufe beitragen. Eine Diagnose nach dem 12. Lebensjahr mit gleichzeitigem Fehlen eines protektiven Umfeldes war in einer Fallserie mit einer erheblich erhöhten Wahrscheinlichkeit der genannten Folgeproblematiken assoziiert (Odds Ratio [OR]: 2,25–4,16) (4). In Bezug auf therapeutische und sekundärpräventive Möglichkeiten sind keine randomisiert-kontrollierten Studien bekannt. Zur Frage spezifischer Interventionen besteht Forschungsbedarf. Es ist jedoch plausibel, dass eine adäquate Förderung bei Kindern mit FAS, wie bei Kindern mit anderen neurologischen Störungen, einen positiven Nutzen hat. Durch die Diagnosestellung FAS wird ein Störungskonzept an die betroffenen Familien kommuniziert, das falsche Ursachenzuweisungen vermeidet und die Familie dadurch entlastet.

Methoden

Das Leitlinienprojekt wurde von der Drogenbeauftragten der Bundesregierung initiiert, von der Gesellschaft für Neuropädiatrie geleitet und methodisch durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) unterstützt. Die beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbände, Patientenvertreter und Experten sind in eTabelle 1 aufgeführt. Als Schlüsselfrage wurde konsentiert: Welche Kriterien ermöglichen entwicklungsbezogen die Diagnose des Vollbildes Fetales Alkoholsyndrom im Kindes- und Jugendalter (0 bis 18 Jahre)?

Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS)
Tabelle
Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS)
Zusammensetzung der Leitlinien-Konsensusgruppe
eTabelle 1
Zusammensetzung der Leitlinien-Konsensusgruppe

Für diese Frage wurde eine systematische Literaturrecherche und Evidenzbewertung durch das ÄZQ durchgeführt (Grafik).

Ablauf und Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Grafik
Ablauf und Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche

Die Literatursuche in Medline (PubMed) und den Datenbanken der Cochrane-Library umfasste englisch- und deutschsprachige Artikel, die zwischen dem 01.01.2001 und dem 31.10.2011 publiziert worden sind (Beschreibung der Suchstrategie und der prospektiv definierten Ein- und Ausschlusskriterien siehe eTabellen 2 und 3) sowie eine Handrecherche für den Zeitraum vor 2001.

Ein- und Ausschlusskriterien für Abstracts und Volltexte in der systematischen Literaturrecherche
eTabelle 2
Ein- und Ausschlusskriterien für Abstracts und Volltexte in der systematischen Literaturrecherche
Recherchestrategie in PubMed und Cochrane Library
eTabelle 3
Recherchestrategie in PubMed und Cochrane Library

Die eingeschlossenen Volltexte wurden systematisch hinsichtlich ihrer methodischen Qualität bewertet. Die Evidenzstärke wurde anhand der Oxford-Klassifikation für diagnostische Studien bestimmt (Version 2009; www.cebm.net/index.aspx?o=1025) (eTabelle 4).

Evidenzlevel (LoE) gemäß der Kriterien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine
eTabelle 4
Evidenzlevel (LoE) gemäß der Kriterien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine

Es werden drei Empfehlungsgrade (A, B, 0) unterschieden, deren unterschiedliche Qualität durch die Formulierung („soll“, „sollte“, „kann“) ausgedrückt wird. In der Regel bestimmt die Qualität der Evidenz den Empfehlungsgrad. In die Empfehlungsgraduierung gingen aber auch folgende Parameter ein:

  • eine Nutzen-Schaden-Abwägung
  • die klinische Relevanz der Studienzielgrößen und Effektstärken
  • die externe Validität und Konsistenz der Studienergebnisse
  • ethische Erwägungen.

Bei diagnostischen Kriterien, die als klinisch äußerst relevant erachtet wurden, für die jedoch keine ausreichende Evidenzbasis aufgezeigt werden konnte, wurden die Leitlinienempfehlungen auf Grundlage eines Expertenkonsens formuliert. Alle Empfehlungen wurden in einem formalen Konsensprozess (nominaler Gruppenprozess mit externer Moderation) verabschiedet.

Ergebnisse

Die systematische Recherche in PubMed und Cochrane Library ergab 1 363 beziehungsweise 20 Treffer. Nach Abstract-Sichtung wurden 326 Publikationen im Volltext beurteilt. Gemäß prospektiv festgelegter Kriterien wurden 178 Publikationen für die Evidenzbewertung eingeschlossen (Grafik). Den Autoren sind keine relevanten Studien von 2012 bis Juni 2013 bekannt, die Veränderungen der Diagnosekriterien nach sich ziehen würden.

Der formale Konsensprozess führte zu sieben Schlüsselempfehlungen (E 1–E 7) (Tabelle). Darüber hinaus wurden erläuternde Empfehlungen zur Diagnostik verabschiedet.

Alle Empfehlungen (Ausnahme: Cut-off-Werte Kopfumfangsperzentile) wurden mit einem „starken Konsens“ (Zustimmung von mehr als 95 % der Teilnehmer) oder mit „Konsens“ (Zustimmung von über 75 % der Teilnehmer) verabschiedet.

Erläuternde Durchführungsempfehlungen

E 1: Diagnostische Säulen des FAS

Eine multimodale und interdisziplinäre Beurteilung des Kindes ist bei Verdacht auf FAS zu empfehlen (Expertenkonsens).

E 2: Wachstumsauffälligkeiten

Klug et al. (5) werteten retrospektiv eine konsekutive Kohorte von 322 ambulant vorgestellten Kindern aus. Die Perzentilen für das Geburts- und Körpergewicht waren bei Kindern mit FAS (mittlere Perzentile 18,2/31,5) signifikant niedriger als bei Kindern ohne FAS (mittlere Perzentile 39,6/56,5; p < 0,001). Ein signifikanter Unterschied zeigte sich auch für die Perzentilen der Geburts- und Körperlänge (mittlere Perzentile 33,5/30,5 versus 58,6/51,1; p < 0,001). Außerdem wiesen 22 % der Kinder mit FAS (26/120) einen Body-mass-Index < 3. Perzentile auf im Vergleich zu 3 % der Kinder ohne FAS (2/70) (Level of Evidence [LoE 2b-]). Day et al. (Kohortenstudie, n = 580) (6) fanden bei 14-jährigen Kindern nach Alkoholkonsum der Mutter im 1. und 2. Trimenon ein reduziertes Körpergewicht und bei Alkoholkonsum im 1. Trimenon eine verminderte Körperlänge (LoE 2b).

Es sollte ausgeschlossen werden, dass die Wachstumsstörung allein durch andere Ursachen erklärt weren kann (Expertenkonsens) wie

  • familiärer Kleinwuchs
  • konstitutionelle Entwicklungsverzögerung
  • pränatale Mangelzustände
  • Skelettdysplasien
  • hormonelle Störungen
  • genetische Syndrome
  • chronische Erkrankungen
  • Malabsorption
  • Mangelernährung
  • Vernachlässigung.

E 3: Faziale Auffälligkeiten

Jones et al. (Fallserie, n = 48) (7) beschrieben 1976 charakteristische Auffälligkeiten des Gesichtes bei Kindern mit intrauteriner Alkoholexposition. Dies wurde durch eine Fall-Kontroll-Studie (LoE 4) von Clarren et al. 1987 (schwere [n = 21] versus vernachlässigbare [n = 21] Alkoholexposition ) bestätigt (8). 1995 konnten Astley und Clarren anhand einer Validierungskohortenstudie (FAS n = 39, kein FAS n = 155, LoE 1b-) eine für FAS spezifische Kombination fazialer Merkmale festlegen (9). Unabhängig von Ethnizität und Geschlecht zeigten sich als die am besten diskriminierenden Merkmale für FAS das verstrichene Philtrum, die schmale Oberlippe und die kurzen Lidspalten. Diese fazialen Screeningkriterien für FAS zeigten eine Sensitivität von 100 % und eine akzeptable Spezifität von 89,4 %.

Für die quantitative Beurteilung der Oberlippenbreite und der Philtrumausprägung entwickelten Astley und Clarren (10, 11) einen Lip-Philtrum-Guide mit fünf Fotos, die einer fünfstufigen Likert-Skala entsprechen. Messungen mit vier oder fünf Punkten auf der Skala gelten als pathologische Ausprägungen von Philtrum und Oberlippe (Abbildung 1).

Lip-Philtrum Guide
Abbildung 1
Lip-Philtrum Guide

Die Lidspaltenlänge kann mittels eines transparenten Lineals direkt am Patienten oder auf einer Fotografie des Patienten mit Referenzmaßstab (frontal aufgeklebter Punkt Ø 1 cm) gemessen werden (Abbildung 2).

Messung der Lidspaltenlänge von Endokanthion(en) zu Exokanthion
Abbildung 2
Messung der Lidspaltenlänge von Endokanthion(en) zu Exokanthion

Clarren et al. entwickelten 2010 (12) Perzentilenkurven für die Lidspaltenlänge auf der Basis von Messungen bei 2 097 gesunden, 6- bis 16-jährigen, kanadischen Mädchen und Jungen (explorative Kohortenstudie, LoE 2b). Astley et al. (13) zeigten, dass die Lidspalten amerikanischer gesunder Kinder (n = 90) im Perzentilen-Durchschnitt und die Lidspaltenlänge amerikanischer Kinder mit FAS (n = 22) mindestens zwei Standardabweichungen unter dem kanadischen Durchschnittswert liegen (Validierungsstudie, LoE 2b-). Für Kinder unter 6 Jahren existieren lediglich ältere Perzentilenkurven für die Lidspaltenlänge (1416).

E 4: Auffälligkeiten des ZNS

Die frühe alkoholtoxische Schädigung des Gehirns kann sich primär in einer pathologischen Wachstumsbegrenzung (Mikrozephalie) manifestieren. Im Alltag imponieren die Kinder und Jugendlichen mit gravierenden funktionellen Auffälligkeiten, die Verhaltensphänotypen der toxischen strukturellen Schädigung des Gehirns sind.

E 5: Funktionelle ZNS-Auffälligkeiten

Die Studien zu funktionellen ZNS-Bereichen, in denen Kinder mit Vollbild FAS typischerweise unterdurchschnittliche Leistungen zeigen (1724), sind meist explorative Fall-Kontroll-Studien (Ausnahmen: Kohortenstudien von Nash et al. [25], LoE 2b- und Coles et al. [26], LoE3b-), entsprechend einem Evidenzlevel 4. Hierauf begründet kann aktuell kein spezifisches neuropsychologisches Profil von Kindern mit FAS bestimmt werden. Daher wird konsensbasiert empfohlen: Funktionelle ZNS-Auffälligkeiten sollen anhand standardisierter neuropsychologischer Testverfahren und einer psychologischen oder ärztlichen Einschätzung des Verhaltens des Kindes für die Diagnose FAS evaluiert werden (Expertenkonsens).

Da Alkohol das Gehirn global oder multifokal schädigt, sind für die Diagnose FAS Auffälligkeiten in mindestens drei ZNS-Bereichen erforderlich (Expertenkonsens).

Bell et al. fanden bei einer Kohorte aus zwei FAS-Kliniken (27), dass Kinder und Erwachsene mit FASD (FAS/pFAS n = 85, ARND n = 340) in 5,9 % (25/425) eine Epilepsie aufweisen („ecological study“/Registerstudie, LoE 2c). Diese Epilepsie-Prävalenz ist deutlich höher als in der Normalbevölkerung (Epilepsie-Prävalenz 0,6 %, National Survey of Children’s Health, n = 91 605, Russ et al. [28]). Falls eine Epilepsie vorliegt, reicht es zur Diagnose eines FAS daher aus, wenn nur mindestens zwei funktionelle ZNS-Bereiche betroffen sind (Expertenkonsens).

E 6: Strukturelle ZNS-Auffälligkeiten

Day et al. (Kohorten-Studie, n = 580) (6) zeigten, dass der Kopfumgang von Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft nicht aufgehört hatten zu trinken, (n = 375 im 1. Trimester, n = 185 im 3. Trimester) kleiner war als der Kopfumfang von Kindern ohne intrauterine Alkoholexposition (absolute Differenz: 6,6 mm, LoE 2b). Handmaker et al. (29) fanden bei pränataler Sonographie der Feten von Müttern, die nach Feststellung der Schwangerschaft weiterhin Alkohol konsumierten, keine absolute negative Kopfumfangsdifferenz, aber einen geringeren relativen Kopfumfang bezogen auf den Abdomenumfang (Kohorten-Studie, n = 51 versus Alkoholabstinenz n = 46) (LoE 2b).

In der Literatur der letzten zehn Jahre gibt es keine Übereinstimmung bezüglich eines erfassten Cut-off-Werts für Mikrozephalie bei Kindern mit FAS. Die Leitliniengruppe konnte keinen Konsens hinsichtlich dieses Kriteriums erreichen. Daher wird ein Kopfumfang sowohl ≤ 3. als auch ≤ 10. Perzentile als erfülltes Kriterium für die diagnostische Säule „strukturelle ZNS-Auffälligkeiten“ gewertet.

Aufgrund der limitierten Evidenz zu strukturellen ZNS-Auffälligkeiten wie beispielsweise Volumenreduktion des Cerebellums oder Verdickung des Cortex (3035) konsentierte die Leitliniengruppe, dass andere strukturelle ZNS-Auffälligkeiten als die Mikrozephalie derzeit nicht als Kriterien für die Diagnose des FAS herangezogen werden können.

E 7: Bedeutung des Alkoholkonsums der Mutter für die Diagnosestellung

Burd et al. (36) untersuchten, welche Bedeutung die Bestätigung des Alkoholkonsums der Mutter während der Schwangerschaft für die Sicherheit der Diagnose FAS hat (retrospektive Kohortenstudie, FAS n = 152, pFAS n = 151, kein FAS n = 87; LoE 3b). Wenn der Alkoholkonsum der Schwangeren nicht bestätigt werden konnte, zeigte sich eine höhere Sensitivität (89 % kein bestätigter versus 85 % bestätigter Alkoholkonsum) bei niedrigerer Spezifität (71,1 % versus 82,4 %) für die Diagnose FAS. Mehr Kinder mit FAS erhalten also auch tatsächlich die Diagnose FAS, wenn der Alkoholkonsum der Mutter nicht bestätigt wird. Da in Deutschland laut Schätzungen ein Großteil der Kinder mit FAS die Diagnose nicht erhält, wird die niedrigere Spezifität beim diagnostischen Kriterium „nicht bestätigte intrauterine Alkoholexposition“ von der Leitliniengruppe in Kauf genommen (LoE 3b, Empfehlungsgrad A).

Diskussion

Die Erfahrung von Experten und Betroffenen zeigt, dass in Deutschland viele Menschen mit FAS, obwohl sie typische Auffälligkeiten aufweisen, nicht diagnostiziert werden, und keinen Zugang zu adäquater Versorgung erhalten. Erfahrungsgemäß werden Ärzte und Psychologen in Studium und Weiterbildung unzureichend über das Krankheitsbild FAS unterrichtet und ziehen daher die Diagnose FAS, zum Beispiel bei der Beurteilung von Kindern mit Entwicklungsstörungen oder von Erwachsenen mit kognitiven Defiziten oder psychiatrischen Störungen, zu wenig in Betracht.

Erstes Ziel

Das erste Ziel der deutschen Leitliniengruppe bestand in der Identifizierung der besten diagnostischen Kriterien für Kinder und Jugendliche mit dem Vollbild FAS, die in diesem Artikel dargelegt werden. Die Lang- und Kurzfassung der Leitlinie sind unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/022–025.html veröffentlicht.

Die Durchführung methodisch hochwertiger Studien zur FAS-Diagnostik bleibt schwierig:

  • Die Diagnose FAS muss sich häufig auf die Angaben der Mütter über Alkoholkonsum oder Abstinenz während der Schwangerschaft stützen. Ein „Bias wegen sozialer Erwünschtheit“ und ein „Erinnerungs-Bias“ bei länger zurückliegender Schwangerschaft sind anzunehmen.
  • Häufig wird die Validierung von diagnostischen FAS-Kriterien an Kindern getestet, die bereits die Diagnose FAS erhalten haben. Ein unabhängiger Referenzstandard ist somit nicht vorhanden.
  • Die Diagnose FAS wurde in den bisherigen Studien anhand verschiedener diagnostischer Instrumente (zum Beispiel IOM-Kriterien oder 4-Digit-Diagnostic-Code) gestellt. Diese beinhalten verschiedene diagnostische Kriterien und Cut-Offs (beispielsweise Kopfumfangs-Perzentile, Anzahl der fazialen Merkmale, Berücksichtigung funktioneller ZNS-Auffälligkeiten) und weisen somit keine übereinstimmende diagnostische Diskrimination auf.

Aufgrund dieser methodischen Probleme basieren die hier vorliegenden, systematisch evaluierten diagnostischen Empfehlungen für FAS auf der evidenzbewerteten Literatur und auf formalem Konsens der repräsentativen multidisziplinären Leitliniengruppe.

Die Diagnosestellung FAS ist aus folgenden Gründen komplex:

  • Die Erfassung des Alkoholkonsums der Mutter ist erfahrungsgemäß schwierig. Einerseits werden viele Mütter während der Schwangerschaft von den betreuenden Ärzten oder Hebammen, aus Angst vor Vertrauensverlust und Beziehungsabbruch, nicht nach ihrem Alkoholkonsum gefragt. Andererseits sind die Angaben der Mütter aufgrund sozialer Erwünschtheit oft unzutreffend. Da in Deutschland viele Kinder mit FAS in Adoptiv- und Pflegefamilien leben, ist die Anamnese zu den biologischen Eltern oft rudimentär. Ausreichend validierte, objektive Messverfahren für den Alkoholkonsum während der gesamten Schwangerschaft wurden bisher nicht identifiziert.
  • Eine weitere Schwierigkeit bei der Diagnostik ist, dass Kinder mit FAS Auffälligkeiten zeigen, die sich im Laufe ihrer Entwicklung mit zunehmendem Lebensalter verändern (37). Typischerweise sind die fazialen Auffälligkeiten und Wachstumsmängel in der Kindheit eindeutig, im Jugend- und Erwachsenenalter jedoch weniger prominent. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit FAS im jungen Kindesalter häufig wenig funktionelle ZNS-Auffälligkeiten, Jugendliche weisen dagegen fast immer Störungen des Verhaltens, der Aufmerksamkeit und der Exekutivfunktionen (höhere kognitive adaptive Prozesse) auf. Im Säuglings- und Kleinkindalter hängt die Diagnose FAS von einer erfahrenen entwicklungsneurologischen Beurteilung ab. Im Kindes- und Jugendalter spielt eine komplexe psychologische Diagnostik eine unverzichtbare Rolle, da die Beeinträchtigung in funktionellen ZNS-Bereichen nicht nur für die Diagnose FAS, sondern auch für die individuelle Förderung, das Funktionsniveau im Alltag und die Lebensqualität der betroffenen Jugendlichen und ihrer Familien essenziell ist.

Für die Beurteilung der typischerweise betroffenen funktionellen ZNS-Bereiche geben in der Leitlinie vorgeschlagene neuropsychologische Testverfahren eine praxisbezogene Richtschnur.

Zweites Ziel

Das zweite Ziel war, die Aufmerksamkeit des professionellen Hilfesystems zu erhöhen und das Wissen über die typischen Charakteristika von Kindern und Jugendlichen mit FAS zu verbreiten. Erst mit Hilfe von sensibilisierten und erfahrenen professionellen Helfern im Gesundheits- und Sozialsystem kann eine adäquate Aufklärung innerhalb unserer (Alkohol-permissiven) Gesellschaft über die lebensbestimmenden Konsequenzen von Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft geleistet werden.

Für die praktische Orientierung im ärztlichen und institutionellen Alltag wurde ein „Pocket Guide FAS“ erarbeitet (eSupplement). In einem Algorithmus wird der diagnostische Prozess bei Verdacht auf FAS auf einen Blick sichtbar dargestellt. Zu jeder diagnostischen Säule werden Differenzialdiagnosen aufgeführt. Web-Links weisen zu weiterführenden Informationen hinsichtlich der Prävention von Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und Unterstützung von betroffenen Menschen mit FAS.

Die vorliegende Leitlinie musste aufgrund der eingeschränkten Evidenz der bisherigen Forschung auf das Vollbild FAS bei Kindern und Jugendlichen begrenzt werden. Die Leitliniengruppe ist sich bewusst, dass damit die Fetalen Alkoholspektrumstörungen – deren Prävalenz nach Expertenschätzung um ein Vielfaches höher ist als die Prävalenz von FAS – unberücksichtigt geblieben sind. Gerade weil die Diagnose FASD wegen des unauffälligeren Aussehens der Patienten schwieriger zu stellen ist, gleichzeitig aber die Alltagsprobleme bei Patienten mit FASD oft ebenso ausgeprägt sind wie bei FAS (6), bleibt hier eine Lücke, die nur durch Initiativen zu weiteren wissenschaftlichen und versorgenden Aktivitäten für Menschen mit FAS und FASD geschlossen werden kann.

Danksagung
Die Autoren danken allen Teilnehmern dieses Leitlinienprojektes für ihre konstruktive und effiziente Unterstützung oder Mitarbeit (eTabelle 1). Besonderer Dank gilt Dipl.-Psych. Penelope Thomas und Dipl.-Psych. Jessica Wagner für die Mithilfe bei der Evaluation der Qualitätskriterien der neuropsychologischen Tests sowie dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und dem AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagment für die methodische Beratung und Unterstützung.

Die Studie wurde finanziell unterstützt vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG), der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 5. 2013, revidierte Fassung angenommen: 15. 7. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dipl.-Psych. Mirjam N. Landgraf
Dr. von Haunersches Kinderspital
Ludwig-Maximilans-Universität München
Lindwurmstraße 4
80337 München
mirjam.landgraf@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Landgraf MN, Nothacker M, Kopp IB, Heinen F: Clinical practice guideline: The diagnosis of fetal alcohol syndrome. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(42): 703–10.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0703

@eTabellen und eSupplement:
www.aerzteblatt.de/13m0703

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
May, et al.: Epidemiology of FASD in a province in Italy: Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 1562–75. CrossRef MEDLINE
2.
May, et al.: Prevalence of children with severe fetal alcohol
spectrum disorders in communities near Rome, Italy: new estimated rates are higher than previous estimates. Int J Environ Res Public Health 2011; 8: 2331–51. MEDLINE
3.
Bergmann, et al.: Perinatale Einflussfaktoren auf die spätere Gesundheit – Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 670–6. CrossRef MEDLINE
4.
Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Sampson PD, O’Malley K, Young JK: Risk factors for adverse life outcomes in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 228–38. CrossRef MEDLINE
5.
Klug MG, Burd L, Martsolf JT, Ebertowski M: Body mass index in fetal alcohol syndrome. Neurotoxicol Teratol 2003; 25: 689–96. CrossRef MEDLINE
6.
Day NL, Leech SL, Richardson GA, Cornelius MD, Robles N, Larkby C: Prenatal alcohol exposure predicts continued deficits in offspring size at 14 years of age. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 1584–91. CrossRef MEDLINE
7.
Jones KL, Smith DW, Hanson JW: The fetal alcohol syndrome: clinical delineation. Ann N Y Acad Sci 1976; 273: 130–9. CrossRef MEDLINE
8.
Clarren SK, Sampson PD, Larsen J, et al.: Facial effects of fetal alcohol exposure: assessment by photographs and morphometric analysis. Am J Med Genet 1987; 26: 651–66. CrossRef MEDLINE
9.
Astley SJ, Clarren SK: A fetal alcohol syndrome screening tool. Alcohol Clin Exp Res 1995; 19: 1565–71. CrossRef MEDLINE
10.
Astley SJ, Clarren SK: Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed individuals: introducing the 4-digit diagnostic code. Alcohol Alcohol 2000; 35: 400–10. CrossRef MEDLINE
11.
Astley SJ, FAS Diagnostic and Prevention Network, University of Washington: Diagnostic guide for fetal alcohol spectrum disorder: the 4-digit diagnostic code. 3rd ed. 2004. Available from:
depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/guide2004.pdf
12.
Clarren SK, Chudley AE, Wong L, Friesen J, Brant R: Normal distribution of palpebral fissure lengths in Canadian school age children. Can J Clin Pharmacol 2010; 17: e67–e78. MEDLINE
13.
Astley SJ: Canadian palpebral fissure length growth charts reflect a good fit for two school and FASD clinic-based U.S. populations. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011; 18: e231–e241. MEDLINE
14.
Strömland K, Chen Y, Norberg T, Wennerström K, Michael G: Reference values of facial features in Scandinavian children measured with a range-camera technique. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1999; 33: 59–65. CrossRef MEDLINE
15.
Thomas IT, Gaitantzis YA, Frias JL: Palpebral fissure length from 29 weeks gestation to 14 years. J Pediatr 1987; 111: 267–8. CrossRef MEDLINE
16.
Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson J (eds.): Handbook of normal physical measurements. Oxford: Oxford University Press 1989: 149–50.
17.
Mattson SN, Roesch SC, Fagerlund A, et al.: Toward a neurobehavioral profile of fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1640–50. CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.
Astley SJ, Olson HC, Kerns K, et al.: Neuropyschological and behavioral outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. Can J Clin Pharmacol 2009; 16: e178–e201. MEDLINE
19.
Aragon AS, Coriale G, Fiorentino D, et al.: Neuropsychological characteristics of Italian children with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: 1909–19. MEDLINE PubMed Central
20.
Thorne JC, Coggins T: A diagnostically promising technique for tallying nominal reference errors in the narratives of school-aged children with Foetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD). Int J Lang Commun Disord 2008; 1–25. MEDLINE
21.
Vaurio L, Riley EP, Mattson SN: Neuropsychological Comparison of Children with Heavy Prenatal Alcohol Exposure and an IQ-Matched Comparison Group. J Int Neuropsychol Soc 2011; 17: 463–73. CrossRef MEDLINE PubMed Central
22.
Pei J, Denys K, Hughes J, Rasmussen C: Mental health issues in fetal alcohol spectrum disorder. J Ment Health 2011; 20: 438–48. MEDLINE
23.
Rasmussen C, Benz J, Pei J, et al.: The impact of an ADHD co-morbidity on the diagnosis of FASD. Can J Clin Pharmacol 2010; 17: e165–e176. MEDLINE
24.
Fagerlund A, Utti-Ramo I, Hoyme HE, Mattson SN, Korkman M: Risk factors for behavioural problems in foetal alcohol spectrum disorders. Acta Paediatr 2011; 100: 1481–8. CrossRef MEDLINE PubMed Central
25.
Nash K, Koren G, Rovet J: A differential approach for examining the behavioural phenotype of fetal alcohol spectrum disorders. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011; 18: e440–e453. MEDLINE
26.
Coles CD, Platzman KA, Lynch ME, Freides D: Auditory and visual sustained attention in adolescents prenatally exposed to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 263–71. CrossRef MEDLINE
27.
Bell SH, Stade B, Reynolds JN, et al.: The remarkably high prevalence of epilepsy and seizure history in fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1084–9. CrossRef MEDLINE
28.
Russ SA, Larson K, Halfon N: A National profile of childhood epilepsy and seizure disorder. Pediatrics 2012; 129: 256. CrossRef MEDLINE
29.
Handmaker NS, Rayburn WF, Meng C, Bell JB, Rayburn BB, Rappaport VJ: Impact of alcohol exposure after pregnancy recognition on ultrasonographic fetal growth measures. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 892–8. CrossRef MEDLINE
30.
Archibald SL, Fennema-Notestine C, Gamst A, Riley EP, Mattson SN, Jernigan TL: Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 148–54. MEDLINE
31.
Geuze E, Vermetten E, Bremner JD: MR-based in vivo hippocampal volumetrics: 2. Findings in neuropsychiatric disorders. Mol Psychiatry 2005; 10: 160–84. CrossRef MEDLINE
32.
Sowell ER, Mattson SN, Kan E, Thompson PM, Riley EP, Toga AW: Abnormal cortical thickness and brain-behavior correlation patterns in individuals with heavy prenatal alcohol exposure. Cereb Cortex 2008; 18: 136–44. CrossRef MEDLINE PubMed Central
33.
Astley SJ, Aylward EH, Olson HC, et al.: Magnetic resonance imaging outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: 1671–89. CrossRef MEDLINE
34.
Bjorkquist OA, Fryer SL, Reiss AL, Mattson SN, Riley EP: Cingulate gyrus morphology in children and adolescents with fetal alcohol spectrum disorders. Psychiatry Res 2010; 181: 101–7. CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.
Yang Y, Roussotte F, Kan E, et al.: Abnormal Cortical Thickness Alterations in Fetal Alcohol Spectrum Disorders and Their Relationships with Facial Dysmorphology. Cereb Cortex 2011; 22: 1170–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
36.
Burd L, Klug MG, Li Q, Kerbeshian J, Martsolf JT: Diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: a validity study of the fetal alcohol syndrome checklist. Alcohol 2010; 44: 605–14. CrossRef MEDLINE
37.
Spohr HL, Steinhausen HC: Fetal alcohol spectrum disorders and their persisting sequelae in adult life. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 693–8. VOLLTEXT
Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie, iSPZ München, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München:
Dr. med. Dipl.-Psych Landgraf, Prof. Dr. med. Heinen
AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Marburg: Dr. med. Nothacker, MPH; Prof. Dr. med. Kopp
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (DGKJ), Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP):
Prof. Dr. med. Heinen
Lip-Philtrum Guide
Abbildung 1
Lip-Philtrum Guide
Messung der Lidspaltenlänge von Endokanthion(en) zu Exokanthion
Abbildung 2
Messung der Lidspaltenlänge von Endokanthion(en) zu Exokanthion
Ablauf und Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Grafik
Ablauf und Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche
Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS)
Tabelle
Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS)
Zusammensetzung der Leitlinien-Konsensusgruppe
eTabelle 1
Zusammensetzung der Leitlinien-Konsensusgruppe
Ein- und Ausschlusskriterien für Abstracts und Volltexte in der systematischen Literaturrecherche
eTabelle 2
Ein- und Ausschlusskriterien für Abstracts und Volltexte in der systematischen Literaturrecherche
Recherchestrategie in PubMed und Cochrane Library
eTabelle 3
Recherchestrategie in PubMed und Cochrane Library
Evidenzlevel (LoE) gemäß der Kriterien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine
eTabelle 4
Evidenzlevel (LoE) gemäß der Kriterien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine
1. May, et al.: Epidemiology of FASD in a province in Italy: Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 1562–75. CrossRef MEDLINE
2.May, et al.: Prevalence of children with severe fetal alcohol
spectrum disorders in communities near Rome, Italy: new estimated rates are higher than previous estimates. Int J Environ Res Public Health 2011; 8: 2331–51. MEDLINE
3.Bergmann, et al.: Perinatale Einflussfaktoren auf die spätere Gesundheit – Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 670–6. CrossRef MEDLINE
4. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Sampson PD, O’Malley K, Young JK: Risk factors for adverse life outcomes in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 228–38. CrossRef MEDLINE
5.Klug MG, Burd L, Martsolf JT, Ebertowski M: Body mass index in fetal alcohol syndrome. Neurotoxicol Teratol 2003; 25: 689–96. CrossRef MEDLINE
6. Day NL, Leech SL, Richardson GA, Cornelius MD, Robles N, Larkby C: Prenatal alcohol exposure predicts continued deficits in offspring size at 14 years of age. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 1584–91. CrossRef MEDLINE
7. Jones KL, Smith DW, Hanson JW: The fetal alcohol syndrome: clinical delineation. Ann N Y Acad Sci 1976; 273: 130–9. CrossRef MEDLINE
8.Clarren SK, Sampson PD, Larsen J, et al.: Facial effects of fetal alcohol exposure: assessment by photographs and morphometric analysis. Am J Med Genet 1987; 26: 651–66. CrossRef MEDLINE
9. Astley SJ, Clarren SK: A fetal alcohol syndrome screening tool. Alcohol Clin Exp Res 1995; 19: 1565–71. CrossRef MEDLINE
10. Astley SJ, Clarren SK: Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed individuals: introducing the 4-digit diagnostic code. Alcohol Alcohol 2000; 35: 400–10. CrossRef MEDLINE
11.Astley SJ, FAS Diagnostic and Prevention Network, University of Washington: Diagnostic guide for fetal alcohol spectrum disorder: the 4-digit diagnostic code. 3rd ed. 2004. Available from:
depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/guide2004.pdf
12. Clarren SK, Chudley AE, Wong L, Friesen J, Brant R: Normal distribution of palpebral fissure lengths in Canadian school age children. Can J Clin Pharmacol 2010; 17: e67–e78. MEDLINE
13.Astley SJ: Canadian palpebral fissure length growth charts reflect a good fit for two school and FASD clinic-based U.S. populations. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011; 18: e231–e241. MEDLINE
14.Strömland K, Chen Y, Norberg T, Wennerström K, Michael G: Reference values of facial features in Scandinavian children measured with a range-camera technique. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1999; 33: 59–65. CrossRef MEDLINE
15. Thomas IT, Gaitantzis YA, Frias JL: Palpebral fissure length from 29 weeks gestation to 14 years. J Pediatr 1987; 111: 267–8. CrossRef MEDLINE
16. Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson J (eds.): Handbook of normal physical measurements. Oxford: Oxford University Press 1989: 149–50.
17. Mattson SN, Roesch SC, Fagerlund A, et al.: Toward a neurobehavioral profile of fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1640–50. CrossRef MEDLINE PubMed Central
18. Astley SJ, Olson HC, Kerns K, et al.: Neuropyschological and behavioral outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. Can J Clin Pharmacol 2009; 16: e178–e201. MEDLINE
19. Aragon AS, Coriale G, Fiorentino D, et al.: Neuropsychological characteristics of Italian children with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: 1909–19. MEDLINE PubMed Central
20. Thorne JC, Coggins T: A diagnostically promising technique for tallying nominal reference errors in the narratives of school-aged children with Foetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD). Int J Lang Commun Disord 2008; 1–25. MEDLINE
21. Vaurio L, Riley EP, Mattson SN: Neuropsychological Comparison of Children with Heavy Prenatal Alcohol Exposure and an IQ-Matched Comparison Group. J Int Neuropsychol Soc 2011; 17: 463–73. CrossRef MEDLINE PubMed Central
22. Pei J, Denys K, Hughes J, Rasmussen C: Mental health issues in fetal alcohol spectrum disorder. J Ment Health 2011; 20: 438–48. MEDLINE
23. Rasmussen C, Benz J, Pei J, et al.: The impact of an ADHD co-morbidity on the diagnosis of FASD. Can J Clin Pharmacol 2010; 17: e165–e176. MEDLINE
24. Fagerlund A, Utti-Ramo I, Hoyme HE, Mattson SN, Korkman M: Risk factors for behavioural problems in foetal alcohol spectrum disorders. Acta Paediatr 2011; 100: 1481–8. CrossRef MEDLINE PubMed Central
25. Nash K, Koren G, Rovet J: A differential approach for examining the behavioural phenotype of fetal alcohol spectrum disorders. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011; 18: e440–e453. MEDLINE
26. Coles CD, Platzman KA, Lynch ME, Freides D: Auditory and visual sustained attention in adolescents prenatally exposed to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 263–71. CrossRef MEDLINE
27. Bell SH, Stade B, Reynolds JN, et al.: The remarkably high prevalence of epilepsy and seizure history in fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1084–9. CrossRef MEDLINE
28.Russ SA, Larson K, Halfon N: A National profile of childhood epilepsy and seizure disorder. Pediatrics 2012; 129: 256. CrossRef MEDLINE
29. Handmaker NS, Rayburn WF, Meng C, Bell JB, Rayburn BB, Rappaport VJ: Impact of alcohol exposure after pregnancy recognition on ultrasonographic fetal growth measures. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 892–8. CrossRef MEDLINE
30. Archibald SL, Fennema-Notestine C, Gamst A, Riley EP, Mattson SN, Jernigan TL: Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 148–54. MEDLINE
31. Geuze E, Vermetten E, Bremner JD: MR-based in vivo hippocampal volumetrics: 2. Findings in neuropsychiatric disorders. Mol Psychiatry 2005; 10: 160–84. CrossRef MEDLINE
32.Sowell ER, Mattson SN, Kan E, Thompson PM, Riley EP, Toga AW: Abnormal cortical thickness and brain-behavior correlation patterns in individuals with heavy prenatal alcohol exposure. Cereb Cortex 2008; 18: 136–44. CrossRef MEDLINE PubMed Central
33. Astley SJ, Aylward EH, Olson HC, et al.: Magnetic resonance imaging outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: 1671–89. CrossRef MEDLINE
34. Bjorkquist OA, Fryer SL, Reiss AL, Mattson SN, Riley EP: Cingulate gyrus morphology in children and adolescents with fetal alcohol spectrum disorders. Psychiatry Res 2010; 181: 101–7. CrossRef MEDLINE PubMed Central
35. Yang Y, Roussotte F, Kan E, et al.: Abnormal Cortical Thickness Alterations in Fetal Alcohol Spectrum Disorders and Their Relationships with Facial Dysmorphology. Cereb Cortex 2011; 22: 1170–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
36. Burd L, Klug MG, Li Q, Kerbeshian J, Martsolf JT: Diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: a validity study of the fetal alcohol syndrome checklist. Alcohol 2010; 44: 605–14. CrossRef MEDLINE
37.Spohr HL, Steinhausen HC: Fetal alcohol spectrum disorders and their persisting sequelae in adult life. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 693–8. VOLLTEXT

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige