Alkoholbezogene Aggression

Soziale und neurobiologische Faktoren

Hintergrund: Alkoholbezogene Aggression und Gewalt ist ein weitverbreitetes Phänomen, das mit persönlichem Leid sowie sozioökonomischen Kosten verbunden ist. In Deutschland wurde im Jahr 2011 etwa jede dritte Gewalttat unter Alkoholeinfluss verübt (31,8 %). Die Verknüpfung zwischen Alkoholkonsum und gesteigerter Aggressionsbereitschaft ist durch verschiedene interagierende Faktoren begünstigt.

Methoden: Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed wurden Originalarbeiten, Reviews sowie Buchkapitel zu Alkohol und Aggression sowie neurobiologischen Grundlagen aggressiven Verhaltens analysiert und zusammengefasst.

Ergebnisse: Kognitive Defizite, die mit akutem sowie chronischem Alkoholkonsum verbunden sein können, sowie Erfahrungen mit Gewalt unter Alkoholeinfluss in bestimmten Trinksituationen beeinflussen die Aggressionsbereitschaft. Dennoch wird nur eine Minderheit alkoholkonsumierender Menschen aggressiv. Der aktuelle Forschungsstand verweist darauf, dass die individuelle Neigung zu alkoholinduzierter Aggression neben neurobiologischen Faktoren von persönlichen Erwartungen an die Wirkungen des Alkohols, von Erfahrungen mit gewalttätigen Auseinandersetzungen sowie von frühkindlichen Umweltbedingungen – insbesondere sozialer Ausschließung und Diskriminierung – abhängt. Gen-Umwelt-Interaktionen, die unter anderem das serotonerge System betreffen, scheinen ebenfalls wichtig zu sein. Mögliche, bisher nicht ausreichend validierte therapeutische Ansätze basieren auf einer Stärkung kognitiver Prozesse oder auf der pharmakologischen Beeinflussung unter anderem der serotonergen Neurotransmission. Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit sind die zweithäufigste diagnostizierte Ursache bei Suiziden (15–43 %).

Schlussfolgerungen: Die Entstehungsbedingungen alkoholbezogener Aggression können unter anderem auf soziale und neurobiologische Faktoren zurückgeführt werden. Spezifische Therapieprogramme müssen in kontrollierten Studien geprüft werden.

Laut Weltgesundheitsorganisation ist der Konsum von Alkohol unter allen psychotropen Substanzen am stärksten mit aggressivem Verhalten verbunden (e1). Der Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und aggressivem Verhalten ist in epidemiologischen Studien gut dokumentiert. Alkoholbezogene Aggression verursacht jährlich erhebliches persönliches Leid sowie sozioökonomische Kosten. Übersichtsarbeiten zeigten beispielsweise, dass eine akute Alkoholintoxikation weltweit bei etwa der Hälfte aller Gewaltverbrechen (e2) sowie sexuellen Übergriffen (e3) eine entscheidende Rolle spielt. Zusätzlich zeigen Statistiken, dass in den USA die Prävalenz der alkoholbezogenen Aggression – insbesondere bei Mord – im Verlauf der letzten 50 Jahre zugenommen hat (e4). In Deutschland geschieht jede dritte Gewalttat unter Alkoholeinfluss: Im Jahr 2011 wurden von 148 266 aufgeklärten Fällen von Gewaltkriminalität 47 165 Fälle (31,8 %) unter Alkoholeinfluss verübt, darunter insbesondere schwere und gefährliche Körperverletzung (1). In den Vereinigten Staaten finden jährlich circa 3 Millionen gewalttätige Übergriffe statt, bei denen die Opfer angeben, dass der Täter unter Alkoholeinfluss gestanden habe (e5). Zusätzlich spielt Alkohol in circa 32 % aller Morde in den USA eine entscheidende Rolle (e6).

Alkoholbezogene Aggression findet man jedoch nicht nur bei akutem, sondern auch bei chronischem Alkoholkonsum und bei -abhängigkeit: Verschiedene Studien schätzen, dass gewalttätiges Verhalten bei einem bedeutsamen Anteil – aber weitaus nicht der Mehrheit aller alkoholabhängigen Patienten (zwischen 16–50 %) – vorkommt (e7–e9). Eine Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen chronischem Alkoholkonsum und krimineller beziehungsweise häuslicher Gewalt zeigte, dass Menschen, die mindestens einmal jährlich stark alkoholintoxiziert sind, etwa doppelt so häufig in Gewaltakte verstrickt sind, wie diejenigen mit niedrigem bis moderatem Alkoholkonsum (e10). In Paarbeziehungen übten alkoholabhängige Männer gegenüber Frauen signifikant häufiger Gewalt aus als die nichtabhängige männliche Vergleichsstichprobe (2).

Angesichts der hohen Prävalenz alkoholbezogener Gewalt wurden von Wissenschaftlern und Klinikern zahlreiche Versuche unternommen, diesen problematischen Zusammenhang zu analysieren und zugrundeliegende Mechanismen und Prozesse zu erklären. Sowohl klinische Beobachtungen als auch wissenschaftliche Daten zeigten, dass sich die Manifestation von alkoholbezogener Aggression keinesfalls einheitlich darstellt. Vielmehr wird deutlich, dass individuelle Unterschiede eine entscheidende Rolle spielen. Auch entfernen sich neuere Erklärungsmodelle von monokausalen Ursachen hin zu multifaktoriellen Bedingungsgefügen, die nachfolgend anhand einer selektiven Literaturübersicht von Originalarbeiten, Reviews sowie Buchkapiteln dargestellt und diskutiert werden.

Warum wird nicht jeder Mensch unter Alkoholeinfluss aggressiv?

Ein empirisch gut untersuchtes Erklärungsmodell für die Entstehung von aggressivem Verhalten unter akutem Alkoholeinfluss verweist auf die Wirkung von Alkohol auf kognitive Funktionen. Die Beeinträchtigung einer Vielzahl kognitiver Variablen ist in diesem Zusammenhang mit einer erhöhten Manifestation von alkoholbedingter Aggression assoziiert worden, und zwar nicht nur bei Abhängigen, sondern bei allen Menschen, die Alkohol trinken (3). Zu den Variablen zählen:

• exekutive Funktionen wie die Fähigkeit zur Hemmung und Kontrolle ablaufender Verhaltensweisen
• Informationsverarbeitung
• Aufmerksamkeitssteuerung
• individuelle Unterschiede in der Wirkungserwartung an den Alkoholkonsum (zum Beispiel „Alkohol macht mich angriffslustig“).

Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung alkoholbedingter Aggression spielt soziales Lernen, zum Beispiel Erfahrungen mit Freunden oder Familienmitgliedern, die unter Alkoholeinfluss aggressives Verhalten zeigen.

Die Disinhibitionshypothese von Graham (1980) postuliert, dass Alkohol die Funktion derjenigen Hirnareale beeinträchtigt, die mit Hemmung und Kontrolle des Verhaltens assoziiert sind (4) (Kasten). Demnach fördert Alkohol aggressives Verhalten durch eine Beeinträchtigung der Selbstregulation, der Aufmerksamkeit, der Informationsverarbeitung und der Entscheidungsfindung. Des Weiteren wird im intoxizierten Zustand die Aufmerksamkeit eingeengt (auch Alkoholmyopie genannt [5]), ähnlich einer Kamera, die nur einen kleinen Teil der Szene scharf darstellt. Dies spielt unter anderem in sozialen Kontexten eine Rolle, wenn zum Beispiel das „Angerempeltwerden“ in einer Bar als vermeintlicher Angriff interpretiert wird, wohingegen mögliche aggressionshemmende Interpretationen – beispielsweise in Betracht zu ziehen, dass es versehentlich geschah oder Langzeitfolgen einer aggressiven Handlung zu berücksichtigen – an Bedeutung verlieren (e11). Zusätzlich kann Alkoholwirkung dazu führen, dass uneindeutige soziale Interaktionen als feindselig verstanden werden („hostile attribution bias“, HAB [6]).

Kasten

Welche Erkenntnisse kann die Neurobiologie beisteuern?

Warum reagiert aber nicht jeder Mensch unter Alkohol aggressiv? Soziale Lerntheorien diskutieren mehrere Faktoren: Eine bedeutende Rolle spielen Wirkungserwartungen, die an den Alkoholkonsum geknüpft sind („alcohol outcome expectancies“, AOE [7]). Diese werden als Gedächtnisschemata abgespeichert und in Konsumsituationen aktiviert. Gelegenheitstrinker erwarten vor allem sedative Effekte, starke Trinker eher eine positive und erregende Wirkung (e12). Eine solche Erwartung an die Wirkung des Alkohols kann die sein, dass es im Fall der Intoxikation zu gewalttätigem Verhalten kommt, insbesondere wenn das früher oft erlebt wurde. AOEs sind bereits bei Vorschulkindern ohne eigene Alkoholerfahrungen messbar, was auf frühe soziale Lernerfahrungen hinweist (8, e13), zum Beispiel durch Lernen am Modell in der Familie, unter Freunden oder durch Medien.

Weitere individuelle Faktoren, die mit einer höheren Auftretenswahrscheinlichkeit alkoholinduzierter Aggression verbunden sind, sind:

• das Geschlecht (höheres Risiko für Männer nach akutem Alkoholkonsum aggressiv zu reagieren [9, e14])
• Charaktereigenschaften wie die Suche nach immer neuen Erlebnissen, um Spannung zu erfahren („sensation seeking“) (e15)
• hohe Grundirritabilität (e16)
• mangelnde Empathie (e17).

Eine wichtige Rolle spielen auch maladaptive Trinkmotive wie zum Beispiel das Trinken als Bewältigungsmechanismus (e18), sowie die Grundannahme, dass Aggression eine akzeptable soziale Interaktion darstelle (e19).

Schlussendlich verweist auch die neurobiologische Forschung auf individuelle Unterschiede, die eine erhöhte Vulnerabilität für alkoholbezogene Aggressivität als Zusammenspiel aus genetischen Markern und Umwelteinflüssen erklären können (Kasten).

Zusammenhang zwischen chronischem Alkoholkonsum und aggressivem Verhalten

Alkoholbezogene Aggression findet man häufig auch bei chronischem Alkoholkonsum und -abhängigkeit. Verschiedene Studien schätzten, dass es bei bis zu 50 % der alkoholabhängigen Männer zu gewalttätigem Verhalten kommt (16–50 %, variierend je nach Alter und untersuchtem Schweregrad der Gewaltausübung) (e7–e9). Verglichen mit Kontrollpersonen ohne Alkoholmissbrauch steigt das Risiko, in Gewalthandlungen involviert zu sein, bei Menschen mit schädlichem Alkoholkonsum um das Fünffache (10, e20, e21). Eine Längsschnittstudie bei Jugendlichen zeigte, dass erhöhter Alkoholkonsum und das Vorkommen von Abhängigkeitssymptomen mit einem erhöhten Ausmaß an Gewalthandlungen verbunden waren (erhöhter Alkoholmissbrauch war signifikant [p = 0,0001] mit Gewaltverbrechen und Eigentumsdelikten assoziiert) (11). In diesem Zusammenhang sollte auch auf das immer häufiger auftretende Rauschtrinken („binge drinking“) unter Jugendlichen eingegangen werden (e22). Bereits ein einmaliges Rauschtrinken kann mit Aggressivität, Gewaltbereitschaft sowie Körperverletzung einhergehen (e23–e26).

Ein weiterer interessanter Aspekt ist selbstverletzendes Verhalten und Suizid. In einer Studie von Haw und Kollegen (2001) wurden 150 Patienten, die selbstverletzendes Verhalten („deliberate self-harm“) zeigten, repräsentativ aus einer allgemeinen Krankenhauspopulation rekrutiert. Bei 40 dieser Patienten lag Alkoholmissbrauch oder Alkoholabhängigkeit vor (e27). Des Weiteren ist Alkoholabhängigkeit oder -missbrauch nach Depression die zweithäufigste psychiatrisch diagnostizierte Ursache bei Suiziden (zum Beispiel [e28]: 15 %; [e29]: 43 %; [e30]: 43 %).

Alkoholbezogene Aggression kommt jedoch bei der Mehrzahl aller chronisch Alkohol konsumierenden und aller alkoholabhängigen Menschen nicht vor.

Studien über den zeitlichen Verlauf alkoholbedingter Gewalt bei bestimmten Problemtrinkern zeigten, dass Aggression nach schwerem, akutem Konsum mit höherer Wahrscheinlichkeit auftritt. Zwei Studien mit Gefängnisinsassen berichteten, dass akuter Alkoholkonsum, der im Zusammenhang mit der Verhaftung stand, verstärkt mit gewalttätigen Vergehen verbunden war (12, 13). Interessanterweise unterschied sich jedoch das chronische Trinkverhalten beziehungsweise das Trinkmuster in den 12 Monaten vor der Straftat nicht zwischen der Gruppe der gewalttätigen und nichtgewalttätigen Straftäter. Eine andere Studie deckte in diesem Zusammenhang auf, dass alkoholabhängige Männer in den zwölf Stunden, bevor es zu gewalttätigen Konflikten mit der Partnerin kam, signifikant mehr Alkohol getrunken hatten als vor den Situationen, die gewaltlos abliefen (14). Akut hoher Alkoholkonsum scheint aggressives Verhalten also stärker zu begünstigen als chronischer Alkoholkonsum (15, 16). Offenbar trägt das häufigere Vorkommen schwerer, akuter Intoxikationen entscheidend zu der hohen Prävalenz alkoholbedingter Aggressivität innerhalb der Gruppe abhängiger Menschen bei.

Weiterführende Untersuchungen zur alkoholbezogenen Aggression bei abhängigen Patienten, die sich in Behandlung befanden, zeigten, dass die Schwere der Gewalt mit dem Ausmaß des Alkoholkonsums zusammenhing. So waren alkoholabhängige Patienten gegenüber ihren Partnerinnen vierfach häufiger gewalttätig als nichtabhängige Kontrollprobanden. Dieses Verhalten nahm aber ein Jahr nach Behandlung bei denjenigen Patienten, die abstinent bleiben konnten, signifikant ab (17). Hier verringerte sich der Anteil der alkoholabhängigen Patienten, die häusliche Gewalt ausübten, von 56 % vor der Therapie auf 25 % ein Jahr nach der Therapie. Bei abstinent gebliebenen Patienten war der Anteil mit nur noch 15 % mit dem Level der Kontrollgruppe vergleichbar.

Zusammenfassend verdeutlichen diese Zahlen die komplexen Entstehungsbedingungen alkoholbezogener Aggression und unterstreichen die Wichtigkeit therapeutischer Konzepte. Letztere sollten den Einfluss problematischen Trinkverhaltens auf die kognitiven, biologischen und sozialen Mechanismen berücksichtigen, welche aggressives Verhalten begünstigen.

Mögliche therapeutische Ansätze

Ein aktuelles Review weist darauf hin, dass beeinträchtigte kognitive Prozesse, die häufig unter akutem Alkoholeinfluss sowie bei chronischem Alkoholkonsum vorkommen und zu alkoholinduzierter Aggression beitragen können, durch computergestützte kognitive Trainings verbessert werden können (e31). So werden beispielsweise die Verarbeitungsgeschwindigkeit von Informationen, die (verbale) Merkfähigkeit, die Aufmerksamkeit sowie die Problemlösefähigkeit gefördert. Es konnte gerade bei Menschen mit Alkoholabhängigkeit gezeigt werden, dass kognitive Trainings die Rehabilitation im Rahmen einer traditionellen Behandlung unterstützen können (zum Beispiel 17–19). Zu beachten ist hier, dass in den zitierten randomisierten und kontrollierten klinischen Studien nicht aggressives Verhalten/Aggression, sondern Behandlungsresultate wie Abstinenzbeibehaltung Zielvariablen waren. Das Trainieren kognitiver Funktionen scheint dabei die Fähigkeit der Patienten zu verbessern, das Informationsmaterial empirisch validierter Therapien schneller und nachhaltiger aufzunehmen und zu verarbeiten. Das ermöglicht es, die neu erlernten Umgangs- und Bewältigungsweisen besser abzurufen und zu nutzen. Beispiele für die Umsetzung solch alternativer Bewältigungsweisen im Rahmen der Therapie alkoholinduzierter Aggression sind die Erprobung alternativer Handlungen (beispielsweise aus Trainings sozialer Kompetenz) in provokativen Situationen, wie etwa den Impuls, aggressiv zu reagieren, zu unterdrücken.

Ein weiterer wichtiger Aspekt, der in der Therapie alkoholinduzierter Aggression berücksichtigt werden sollte, ist die Tatsache, dass Menschen mit Alkoholmissbrauch dazu neigen, künftige Belohnungen (zum Beispiel Vermeidung gesundheitlicher und sozialer Schäden) gegenüber sofortigen Belohnungen (zum Beispiel Alkoholkonsum, sofortiger Abbau entstandener Aggressionen) wenig zu beachten (e32, e33). Hier könnten kognitive Trainings mit Fokus auf die Verbesserung der Fähigkeit zum Belohnungsaufschub helfen (20) und sich so positiv auf das Abstinenzverhalten auswirken (21).

Auch im Bereich der pharmakologischen Interventionen gibt es Hinweise auf Behandlungsmöglichkeiten aggressiver Verhaltenstendenzen: Knutson et al. (22) zeigten, dass eine pharmakologische Erhöhung der Serotoninkonzentration durch ein Antidepressivum mit verminderter Unsicherheit und Ängstlichkeit einherging (22). Die untersuchten Probanden zeigten je nach Abnahme des Ausmaßes der Ängstlichkeit auch weniger aggressives Verhalten und eine verstärkte Kompromissbereitschaft in spielerischen Konkurrenzsituationen. Interessanterweise reduzierte die Medikation Unsicherheit und Ängstlichkeit stärker als die Aggressivität selbst, was vermuten lässt, dass die verminderte Aggression auf den Rückgang dieser negativen Gefühle (wie eben der Unsicherheit und Gefühlen der Bedrohung) zurückgeführt werden kann (22). Eine erhöhte serotonerge Neurotransmission reduziert demnach in erster Linie negative Emotionen, was dann die Hemmung aggressiven Verhaltens erleichtert, und zwar höchstwahrscheinlich aufgrund einer verminderten Wahrnehmung von Umweltreizen als Bedrohung (23).

Bisher fehlen Studien, die direkt untersuchen, ob alkoholinduziertes, aggressives Verhalten durch Trainings kognitiver Funktionen reduziert werden kann. Die Erfassung individueller Risikofaktoren könnte dazu beitragen, Therapien anzubieten, die auf individuelle Probleme zugeschnitten sind.

Fazit

Das Wissen zur Entstehung und Behandlung alkoholbezogener Aggression ist trotz ihres häufigen Auftretens noch unzureichend. Weitere Studien sind nötig, um zu klären, warum einige Menschen unter Alkoholeinfluss aggressiv reagieren und andere nicht. So gibt es beispielsweise Hinweise darauf, dass eine hohe Impulsivität (24, 25) und eine geringe Stresstoleranz (26, 27) die Neigung, unter Alkoholeinfluss aggressiv zu reagieren, verstärken können. Menschen, denen Verhaltensinhibition und Belohnungsaufschub schwerfallen, und die Probleme haben, unangenehme Gefühlszustände auszuhalten, scheinen häufiger nach Alkoholkonsum aggressiv zu reagieren. Hier können die beschriebenen therapeutischen Ansätze helfen, kognitive und emotionale Kontrollfähigkeiten zu stärken und so alkoholinduzierter Aggression entgegenzuwirken. Für die Entwicklung spezifischer Therapieprogramme sind allerdings adäquate kontrollierte Therapiestudien, die spezifische Interventionsformen mit Standardtherapien vergleichen, notwendig.

Danksagung
Diese Arbeit wurde unterstützt von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG FOR 1617: HE 2597/14–1) sowie dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (NGFN Plus 01GS08159).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 3. 2013, revidierte Fassung angenommen: 10. 7. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Dipl.-Psych. Anne Beck
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin

Zitierweise
Beck A, Heinz A: Alcohol-related aggression—social and neurobiological factors. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(42): 711–5.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0711

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4213

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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