ArchivDeutsches Ärzteblatt19/1996Menschliches Engagement in der Betreuung von Tumorpatienten: Erster Deutscher Kongreß für Radioonkologie, Strahlenbiologie und Medizinische Physik

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Menschliches Engagement in der Betreuung von Tumorpatienten: Erster Deutscher Kongreß für Radioonkologie, Strahlenbiologie und Medizinische Physik

Sautter-Bihl, Marie-Luise

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LNSLNS Vom 18. bis zum 21. November 1995 fand in Baden-Baden der erste deutsche Kongreß für Radioonkologie, Strahlenbiologie und Medizinische Physik unter der Leitung von Prof. Dr. Michael Bamberg (Tübingen) und Prof. Dr. Rolf-Peter Müller (Köln) statt. Mit über 900 Teilnehmern lag die Beteiligung deutlich über den Erwartungen der Veranstalter. In 203 Vorträgen und 144 Postern wurden die neuesten Entwicklungen auf den Gebieten der Radioonkologie, der Strahlenbiologie und der Medizinischen Physik dargestellt. Einen Schwerpunkt stellten die neuesten Entwicklungen auf dem technischen Sektor dar. Prof. Bamberg betonte jedoch in seiner Begrüßungsrede, ein ausdrückliches Anliegen der Strahlentherapeuten sei es, nicht als Apparatemediziner mißverstanden zu werden, sondern "unsere Tumorpatienten mit menschlichem Engagement zu betreuen und zu begleiten".
Der ständig gewachsenen Bedeutung der Strahlentherapie im Rahmen onkologischer Gesamttherapiekonzepte wurde durch die Gründung einer Gesellschaft für Radioonkologie Rechnung getragen, zu deren erstem Präsidenten Prof. Bamberg gewählt wurde.


Neue Trends in der klinischen Strahlentherapie
Seit Jahren ist bekannt, daß einige Chemotherapeutika strahlensensibilisierend wirken, das heißt, die zytoreduktive Wirksamkeit der ionisierenden Strahlung verstärken können, zum Beispiel indem Reparaturvorgänge behindert werden, die bei alleiniger Bestrahlung zwischen den einzelnen Bestrahlungsfraktionen ablaufen.Staar (Köln) zeigte, daß durch eine solche Kombinationstherapie bei fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren eine komplette Remission bei 54 Prozent und eine partielle Remission bei 42 Prozent erzielbar war. Beim Ösophaguskarzinom (Stadium III und IV) berichtet Messer (Würzburg) über eine Zwei-Jahres-Überlebensrate von 23 Prozent bei Kombinationstherapie im Gegensatz zu 15 Prozent bei alleiniger Radiatio. Hervorgehoben wurde, daß bereits nach der Hälfte der Bestrahlungen bei 75 Prozent der Patienten Schmerzfreiheit und eine Besserung der Schluckbeschwerden eintrat.
Von Bedeutung ist auch, daß durch eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie manche Tumoren organerhaltend behandelt werden können. Ein Beispiel hierfür ist die Radio-Chemotherapie des Analkarzinoms. In einer Studie, an der sich neun Zentren beteiligten, waren je nach Tumorgröße bis 80 Prozent der Patienten nach fünf Jahren tumorfrei – wobei die Kontinenz erhalten blieb (Grabenbauer, Erlangen).
Interessant ist das Konzept der Radio-Chemotherapie auch als präoperative Maßnahme, beispielsweise beim Bronchialkarzinom. Durch Größenreduktion und "down staging" kann in einem Teil der Fälle Operabilität hergestellt werden. In einer von Budach (Essen) vorgestellten Studie sprachen etwa 65 Prozent der Patienten auf eine solche Behandlung an, 70 Prozent wurden durch die Therapie operabel, nach zwei Jahren betrug die Überlebensrate 37 Prozent.
Als postoperativ-adjuvante Behandlung hat sich die Radio-Chemotherapie mittlerweile beim Rektumkarzinom durchgesetzt. Greiner (Bern) betonte, daß die Nebenwirkungen klinisch tolerabel sind. Als Palliativmaßnahme eignet sich die Radio-Chemotherapie auch beim Pankreaskarzinom; bei guter Verträglichkeit wurde bei 85 Prozent der Patienten ein lokaler Tumorrückgang (Wilkowski, LMU München), bei 60 Prozent auch Schmerzfreiheit erzielt (Schönekäs, Münster).


Intraoperative Bestrahlung
Die intraoperative Radiotherapie (IORT) eröffnet die Möglichkeit, den operativ freigelegten Tumor selektiv mittels eines Spezialtubus zu bestrahlen, wobei das in der Nachbarschaft des Tumors gelegene Normalgewebe weitgehend geschont werden kann. Bislang wurde die IORT schwerpunktmäßig bei abdominellen Tumoren eingesetzt.
Nilles (Freiburg) stellte erste Ergebnisse einer IORT bei 23 primären und elf rezidivierten Mundbodenkarzinomen dar und kam zu dem Schluß, daß mit diesem Verfahren eine ausreichend hohe Dosis am Tumor unter Schonung umgebender sensibler Strukturen möglich sei. Therapiebedingte Komplikationen traten nicht auf, von den 23 primär bestrahlten Patienten entwickelten nur zwei ein Lokalrezidiv. Eine prospektive Studie über die Wirksamkeit einer adjuvanten IORT beim Rektumkarzinom stellte Eble (Heidelberg) vor. Die IORT wurde zusätzlich zu einer perkutanen Strahlentherapie appliziert. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 20 Monaten betrug die lokale Tumorkontrolle aller IORT-Patienten 98,4 Prozent und lag damit deutlich günstiger als nach alleiniger perkutaner postoperativer Bestrahlung.
Die gleiche Arbeitsgruppe stellte erste Ergebnisse der IORT an einem kleinen (n 5 11) Kollektiv von Patienten mit Resttumor oder Rezidiv bei Nierenzellkarzinom vor. Alle Patienten waren nach 27 Monaten lokal tumorfrei. !


Strahlentherapie bei der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms
Noch vor wenigen Jahren wurden Frauen mit Mammakarzinom meist einer Brustamputation unterzogen. Diese stellt für die betroffenen Frauen oft eine erhebliche psychische Belastung dar. Zunehmend hat sich in jüngerer Zeit die brusterhaltende Operation mit nachfolgender Bestrahlung (zusätzlich eventuell Chemo- oder Hormontherapie) durchgesetzt. Diese beschränkt sich zwischenzeitlich auch nicht mehr auf T1-Tumoren (, 2 cm), sondern wird individuell den anatomischen Verhältnissen angepaßt. Die Therapieergebnisse demonstrieren überzeugend, daß die organerhaltende Therapie die Heilungschancen nicht beeinträchtigt.
So zeigt eine von Bongartz (Köln) vorgestellte Rezidivanalyse bei 242 Patientinnen nach brusterhaltender Operation und Nachbestrahlung eine krankheitsfreie Fünf-Jahres-Überlebensrate von 84 Prozent. Zum gleichen Ergebnis von 84 Prozent krankheitsfreiem Überleben (nach 3,5 Jahren) kommt Würschmidt (St. Georg, Hamburg) bei einem Kollektiv von 74 Patienten nach Kombination von postoperativer Bestrahlung und PolyChemotherapie. In dieser Gruppe lag interessanterweise bei 71/74 Patientinnen ein axillärer Lymphknotenbefall vor.
Von besonderer Bedeutung ist dabei die Tatsache, daß eine solche Therapie mit guten kosmetischen Ergebnissen durchgeführt werden kann. Eine Analyse der subjektiven Zufriedenheit bei 132 postoperativ bestrahlten Patientinnen ergab, daß 80 Prozent der Betroffenen sehr zufrieden beziehungsweise zufrieden waren. Lediglich 1,9 Prozent waren mit dem kosmetischen Ergebnis unzufrieden (Bayerl, TU München). Wichtig erscheint auch, daß das gleichzeitige bilaterale Auftreten eines Mammakarzinoms die Prognose nicht zu verschlechtern scheint. Nach einer Analyse von Mose (Frankfurt) lebten nach fünf Jahren noch alle zehn Patientinnen tumorfrei, bei 30 Patientinnen, bei denen der Zweittumor später aufgetreten war (metachrones Zweitkarzinom), lebten 80 Prozent krankheitsfrei.


Strahlentherapie des Seminoms
In einer von der Universitätsklinik Tübingen initiierten prospektiven Multicenterstudie, an der sich 43 Kliniken beteiligten, wurden bei 490 Patienten mit Seminom Stadium I die Paraaortalregion postoperativ mit 26 Gy bestrahlt. (Zum Verständnis: Die für solide Tumoren üblicherweise notwendige Dosis liegt bei 50 bis 60 Gy.) Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 17 Monaten waren 97,3 Prozent der Patienten tumorfrei (Schmidberger, Göttingen).


Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen
Die Strahlentherapie findet jedoch nicht nur bei Tumorerkrankungen Anwendung, sondern wird auch mit großem Erfolg und minimalen Nebenwirkungen bei verschiedenen gutartigen Erkrankungen eingesetzt.
So wurde durch die Bestrahlung degenerativ-entzündlicher Skeletterkrankungen bei 78 Prozent der Patienten auch nach langer Schmerzanamnese und erfolgloser Vorbehandlung eine Schmerzlinderung erzielt (Schäfer, Münster).
Von großer klinischer Bedeutung ist die Strahlentherapie als prophylaktische Maßnahme zur Verhinderung periartikulärer Ossifikationen bei Implantation von Totalendoprothesen des Hüftgelenkes. Solche Ossifikationen können bei Risikopatienten in einem hohen Prozentsatz der Fälle auftreten. Diese können durch eine Bestrahlung in 88 Prozent (Alberti, Kruppklinik Essen, Seegenschmiedt, Erlangen) vermieden werden. Heyd (Frankfurt) berichtet über ein zufriedenstellendes Behandlungsresultat bei 96 Prozent der prophylaktisch bestrahlten Patienten.
Bei Schweißdrüsenabszessen konnte durch eine niedrige Dosis von , 3 Gy in 90 Prozent der 180 bestrahlten Patienten eine vollständige Rückbildung des Abszesses erreicht werden (Köppen, Magdeburg). Eine wichtige Bestrahlungsindikation stellt auch die endokrine Orbitopathie dar, für die es keine kausale Therapie gibt und die unbehandelt zum Verlust der Sehkraft führen kann. In etwa 80 Prozent der bestrahlten Patienten zeigte sich bei einer von Barth (Erlangen) vorgestellten Studie eine Besserung der Augensymptomatik.


Technische Entwicklungen in der Strahlentherapie
In den letzten Jahren erfuhr die Strahlentherapie eine rasante technische Weiterentwicklung, die es erlaubt, das zu bestrahlende "Zielvolumen" wesentlich besser einzugrenzen. Dadurch kann einerseits die Dosis am Tumor erhöht werden, andererseits wird jedoch das umliegende Normalgewebe weniger belastet. Eine optimierte Bestrahlungsplanung war hierfür Voraussetzung, ebenso jedoch eine technische Weiterentwicklung der Bestrahlungsgeräte selbst.


Dreidimensional in die Zukunft
Eine bahnbrechende Entwicklung stellt die dreidimensionale Bestrahlungsplanung dar. CT- oder MRSchichtbilder werden in der Bestrahlungsposition – bei Bedarf mit den entsprechenden Lagerungshilfen – angefertigt und in den Bestrahlungsplanungscomputer eingelesen. Aus diesen Datensätzen entsteht eine räumliche (dreidimensionale) Darstellung des Tumors in Relation zu den umgebenden Strukturen, die eine exakte anatomische Zuordnung erlauben. So kann beispielsweise bei Bestrahlungen des Gehirns durch eine optimierte Bestrahlungsplanung 25 Prozent der Dosisbelastung des gesunden Gewebes eingespart werden (Becker, Tübingen). Auch bei der Prostatabestrahlung wird durch 3-D-Planung eine bessere Schonung des Risikoorgans Rektum erreicht (Feldmann, TU München). Eine bis zu 40 Prozent niedrigere Dosis am Rektum wurde von Koswig (Charité Berlin) nachgewiesen. Auch komplexe Techniken können mit der 3-D-Planung problemlos realisiert werden (Bannach, Düsseldorf). Eine Reproduzierbarkeit der Patientenlagerung mit maximal zwei Millimeter Abweichung bei fraktionierter stereotaktischer Bestrahlung im Kopfbereich wurde von Hodapp (Freiburg) beschrieben. Eine solche Genauigkeit ist bei Bestrahlung von Tumoren in der Nähe von Risikostrukturen, zum Beispiel auch bei Gehirnbestrahlungen, von besonderer Wichtigkeit.
Einen großen Fortschritt stellt die Einführung des sogenannten Multileaf-Kollimators dar. Dabei handelt es sich um ein System aus Bleilamellen, die in unterschiedlicher Länge in das Bestrahlungsfeld eingefahren werden können. Dies geschieht elektronisch nach dem vor der Behandlung festgelegten Bestrahlungsplan. Damit können gewünschte Bestrahlungsfelder aus jeder Einstrahlrichtung exakt dem Zielgebiet angepaßt werden. So ist – bei besserer Schonung des Normalgewebes – eine optimale Dosisverteilung im Tumor erreichbar (Vacha, Lübeck).


Grundlagenforschung in der Strahlenbiologie
Traditionell stellt die Strahlenbiologie einen Forschungsschwerpunkt der Radioonkologie dar. Auch in BadenBaden wurde eine Vielzahl von interessanten Arbeiten aus der strahlenbiologischen Grundlagenforschung vorgestellt.
Die Wirkung von Radioprotektoren war ein Thema, dem neben freien Vorträgen auch ein eigenes Symposium gewidmet wurde. Es handelt sich dabei um Wirkstoffe, die Gewebe vor ionisierenden Strahlen schützen. Geeignet sind nur solche Substanzen, die ihre protektive Wirksamkeit zwar am gesunden Gewebe, jedoch möglichst wenig an Tumoren entfalten (Budach, Charité Berlin).
Dittman (Tübingen) stellte mit dem Bowman-Birk Proteinase Inhibitor eine Substanz vor, die an normalen, nicht jedoch an transformierten Fibroblasten einen protektiven Effekt aufwies. Die Autoren erklärten dies durch eine p53-Mutation der transformierten Zellen – die auch an Tumorzellen häufig nachweisbar ist. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, daß die Substanz zwar gesundes Gewebe, nicht aber Tumorzellen vor einer Bestrahlung schützen könnte.
Eine weitere, vielversprechende Substanz hinsichtlich ihrer Fähigkeit, gesundes Gewebe vor Strahlen, aber auch Chemotherapie zu schützen, stellt die Substanz Amifostin dar. Schuth (Essex, München) berichtete über eine Studie an 241 Patientinnen, die wegen eines Ovarialkarzinoms mit einer Polychemotherapie behandelt wurden. Die 121 zusätzlich mit Amifostin behandelten Patientinnen entwickelten signifikant weniger Nephro- und Neurotoxizität und Neutropenien.
Mit dem "Comet Assay" stellte Müller (Essen) einen interessanten Ansatz vor, die Fähigkeit von Gewebe zur Reparatur von Strahlenschäden zu beurteilen. Die in Agarose eingebettete DNA einzelner Zellkerne bildet nach Anlegen eines elektrischen Feldes unterschiedlich lange "Kometen" aus. Die Länge dieser Kometen erlaubt Rückschlüsse auf das Ausmaß der DNA-Schädigung oder den Erfolg abgelaufener Reparaturen.
Sowohl in der Maus als auch im Reagenzglas erwies sich ein weiteres Zytostatikum als strahlensensibilisierende Substanz: Heinrich (Tübingen) wies in einer in vitro-Untersuchung nach, daß Paclitacel die Strahlenempfindlichkeit bei einem Plattenepithelkarzinom steigerte.
Auch bei in-vivo-Untersuchungen an einem xenotransplantierten Plattenepithelkarzinom in der Nacktmaus zeigte sich Paclitacel als potenter Radiosensitizer (Hampel, Münster).
Kamprad (Leipzig) stellte eine Untersuchung vor, in der erstmals die antiphlogistische Wirkung einer niedrig dosierten Bestrahlung auf die aseptische Arthritis im Tiermodell experimentell nachgewiesen werden konnte.


Strahlenphysik
Qualitätssicherung in der Strahlentherapie bedeutet nicht nur, die konstante und korrekte Leistung eines Bestrahlungsgerätes regelmäßig zu überprüfen, sondern auch die Bestrahlung so zu planen, daß eine möglichst hohe und homogen verteilte Dosis im Tumor resultiert und gesundes Gewebe sowenig wie möglich belastet wird. Zur Qualität gehört auch, die entsprechenden Planungsparameter korrekt auf den Patienten zu übertragen und darüber hinaus unter der Bestrahlung die gleichbleibende Lage des Bestrahlungsfeldes durch regelmäßige Kontrollen zu gewährleisten.
Die Qualität in der radioonkologischen Therapie konnte in den vergangenen Jahren unter anderem durch technische Neuentwicklungen vor allem im Bereich der Bildgebung und Datenverarbeitung deutlich verbessert werden. Hier kommt der Strahlenphysik eine zentrale Bedeutung zu.
Füller (Jena) analysierte den Einfluß der Bestrahlungsplanung auf Rezidiv- und Überlebensraten: Er kam zu dem Ergebnis, daß die Therapieergebnisse bei Patienten mit individueller Bestrahlungsplanung günstiger waren als bei solchen, die mit einfachen "Routinetechniken" bestrahlt worden waren.
Marx (Lübeck) stellte einen Multileaf-Kollimator für die Simulation der Bestrahlungsfelder vor und legte dar, daß mit diesem System eine eindeutige Röntgendokumentation der Feldkonturen möglich sei. Von Bedeutung für die Qualitätsverbesserung sind auch neuartige Methoden der Dosimetrie, zum Beispiel ein Faseroptiksystem, das sich für die invivo-Dosimetrie unter Bestrahlung eignet. Bei hoher Empfindlichkeit und kleinem Volumen erlauben sie eine Auswertung während der Bestrahlung und ermöglichen bei Bedarf sofortige Korrekturen (Gripp, Düsseldorf).
Zur Messung von räumlichen Dosisverteilungen setzte E. Ihnen (Lübeck) ein spezielles gewebeäquivalentes Gel ein, das nach Bestrahlung kernspintomographisch analysiert wird. Hiermit läßt sich möglicherweise die bislang übliche – und sehr aufwendige – Filmdosimetrie ersetzen.


PD Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl
Klinik für Strahlentherapie
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

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