ArchivDeutsches Ärzteblatt19/1996Candida-Besiedlung und Befall des Gastrointestinaltrakts

MEDIZIN: Diskussion

Candida-Besiedlung und Befall des Gastrointestinaltrakts

Rohde, Henning; Ulrich, Elmar; Roßlenbroich, Bernd; Stremmel, Wolfgang

Zu dem Beitrag von Dr. med. Ulrich Wedding, PD Dr. med. Heinrich Konrad Geiss, PD Dr. med. Lorenz Theilmann und Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel et al. in Heft 49/1995
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LNSLNS Gelungene Übersicht
Den Autoren sei Dank gesagt, denn sie haben uns den aktuellen Stand des Wissens über die CandidaBesiedlung des Gastrointestinaltraktes vermittelt. Damit fällt der spekulative Unsinn zum Beispiel einer "Anti-Pilz-Diät" wie ein Strohfeuer in sich zusammen. Hoffentlich ist keine Krankenkasse mehr bereit, dafür auch nur einen Pfennig auszugeben.
Nicht erwähnt haben die Autoren einen weiteren Unsinn: Gynäkologen, Dermatologen, Proktologen und andere weisen häufig bei Frauen, die über Juckreiz am After und/oder der Vulva klagen, Candida albicans nach. Allein der Nachweis von Candida kann dann zur antimykotischen Therapie führen. Vielleicht hilft dieser Artikel auch hier, indem er darauf hinweist, daß bei gesunden, nicht abwehrgeschwächten Frauen, Candida als Kommensale zu werten ist und sein Nachweis nicht zwangsläufig ein pathologisches Geschehen darstellt (1, 2, 3).
Die Erfahrung in meiner proktologischen Sprechstunde zeigt: Der perianale Juckreiz wird von den Kollegen zwar überwiegend auf Candida albicans zurückgeführt, er ist jedoch sehr häufig ausschließlich durch die Reinigungsgewohnheiten der Patientinnen bedingt. Sie muten der Haut dieser Region einfach zu viel an Wäsche zu, verursachen hierdurch eine lokale Rötung, fissurale oder punktförmige Epitheldefekte (PavianSyndrom), die dann auch superinfiziert sind. Aber nicht der Pilzbefall ist bei gesunden Frauen therapeutisch wichtig, sondern die Änderung aller täglichen Reinigungen dieser Region, um die Haut zu schonen. Denn die Wundheilung ist hier, dank der hervorragenden Durchblutung, ausgezeichnet, ja unabhängig von der Qualität und Quantität der Keimbesiedlung (4) und Hinweise für einen Candida- oder keiminduzierten Pruritus fanden sich nicht (5, 6, 7).


Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. med. Henning Rohde
Friesenplatz 17 a
50672 Köln


Großes Interesse für Mykosen
Herzlichen Dank für den intensiven Hinweis auf die Bedeutung der Mykosen, insbesondere der CandidaBesiedlung. Die Mykosen bekommen ja in der Allgemeinarzt- und Naturheilpraxis immer größere Bedeutung. Aus meiner Erfahrung mit der Behandlung von etwa 600 Patienten mit zum Teil extrem hartnäckigen Mykosen möchte ich einige wesentliche Informationen anfügen:
À Bei den meisten Candida-Mykosen sind, neben schlechter Ernährung (Zucker, Weißmehl und andere) und dem übermäßigen Gebrauch von Antibiotika fast immer Pestizide (PCB, PCP, Dioxine, Lindan und andere) oder Lösungsmittel (Formaldehyd, Benzol und andere) im Spiel. Deshalb habe ich es mir zur Regel gemacht, immer nach Pestiziden zu fahnden. Viel häufiger als angenommen, liegen Organmanifestationen vor (Leber! Meist nur unklare gGT-Erhöhungen). Nystatin hilft ja nicht bei Befall außerhalb des Gastrointestinaltrakts.
Á Zunehmend machen Mykosen mit Mucor mucedo Probleme, insbesondere da sie rasch in Gefäße einsprossen, Leber und Nieren befallen und dort zu einer verminderten Durchblutung und einer verminderten Organfunktion führen. Fast immer liegen Schwermetallbelastungen (Quecksilber, Kupfer, Cadmium, Palladium) vor.
 Auch Streptomyces-Infektionen gewinnen zunehmend an Bedeutung. Der Infektionsweg geht meistens über das Schweinefleisch (aus Massentierhaltung), seltener jedoch auch über Hühner- und Putenfleisch.
à Klinisch äußern sich die Mykosen in der Allgemeinpraxis meist durch unklare Erschöpfungszeichen, depressive Verstimmung und entsprechende lokale Symptome der befallenen Organsysteme.
Entscheidend ist zunächst, überhaupt an die Möglichkeit einer Mykose zu denken. Der nächste Schritt ist dann die Wahl der geeigneten Behandlung, wobei das Nystatin häufig nicht das geeignete Mittel ist. Im Bereich der Naturheilverfahren stehen neue und sehr wirkungsvolle Mittel zur Verfügung.


Dr. med. Elmar Ulrich
Allgemeinarzt/Naturheilverfahren
Hauptstraße 36
69181 Leimen


Einschätzung falsch
Stremmel et al. kommen am Ende ihres sehr informativen Artikels zu der Einschätzung, daß es das jetzt zunehmend kontrovers diskutierte "Candida-Syndrom" nicht gebe oder die beschriebenen Symptome nicht auf Mykosen des Verdauungstraktes zurückgeführt werden könnten. Dieser Einschätzung stehen jedoch vorliegende Kasuistiken deutlich entgegen, in denen jahrelang bestehende, therapieresistente Erkrankungen mit chronischen Müdigkeitszuständen, Schwindelsymptomen und intestinalen Beschwerden durch antimykotische Therapien des Darmes beseitigt werden konnten.
Die Symptome, die auch bei diesen Patienten mit dem nichtssagenden Ausdruck "funktionell" belegt worden waren, stimmten exakt mit den Symptomschilderungen aus der Literatur zum Candida-Syndrom überein. Insbesondere das Buch von Herrn Prof. Nolting von der Universität Münster "Mykosen des Verdauungstraktes" gibt eine Übersicht. Leider wird in dieser Schrift jedoch nicht dargelegt, daß eine erfolgreiche Therapie in hartnäckigen Fällen mitunter sehr lange dauern kann.
Stremmel et al. beklagen zu Recht den Mangel an klinischen Studien zum Candida-Syndrom. Das macht sich jedoch insbesondere dadurch bemerkbar, daß derzeit viele Unklarheiten über die geeigneten Therapien bestehen und viel "herumprobiert" wird. Hier läge ein großes Aufgabenfeld für die klinische Forschung, wenn es nur von den Universitäten aufgegriffen würde. Die derzeit zumeist publizierten Kasuistiken sind zweifellos völlig unbefriedigend.
Es ist ein beliebtes Spiel, therapeutische oder diagnostische Neuvorschläge zuerst einmal mit dem Hinweis auf fehlende klinische Studien zu ignorieren. Dadurch, daß von den Universitäten "ex cathedra" verkündet wird, daß das Syndrom nicht existiere, wird aber die klinische Forschung blockiert, denn die Forschungskapazitäten liegen nun mal an den Universitäten. Wer aber forscht schon an einem Syndrom, das es nicht gibt? Hier beißt sich die Katze in den Schwanz.
Es bleibt noch anzumerken, daß das Syndrom durchaus nicht nur ein Thema der Laienpresse ist, wie die Autoren suggerieren. Gerade von vielen Ärzten der Primärversorgung wird es zunehmend diagnostiziert und therapiert und fällt vereinzelt auch den Universitäten auf.


Dr. Bernd Roßlenbroich
Oberer Ahlenbergweg 31
58313 Herdecke


Schlußwort
Candida species ist Bestandteil der Darmflora aller Warmblüter, und ihr Nachweis im Stuhl ist beim immunkompetenten Menschen als unauffälliger Befund zu werten. Andererseits kann Candida species als fakultativ pathogener Mikroorganismus sehr wohl eine Vielzahl unterschiedlicher Infektionen in allen Organsystemen des Menschen verursachen. Voraussetzung hierfür ist eine vorübergehende oder anhaltende Schwäche der unspezifischen als auch der spezifischen Körperabwehr. Zudem spielen eine Reihe konstitutioneller Faktoren (zum Beispiel genetische Prädisposition, Hormonstatus) eine wichtige Rolle bei der Abwehr von Pilzinfektionen. Das beste Beispiel für den Zusammenhang von hormonellen Faktoren und Mykosen ist die vaginale Candidiasis, die am häufigsten in der Schwangerschaft und der späten Lutealphase des Menstruationszyklus auftritt (1) und sich typischerweise mit Ausfluß und zum Teil sehr heftigem Juckreiz im Vulvabereich manifestiert. Aus diesem Grund können wir die Aussage des Kollegen Rohde in dieser globalen Weise nicht akzeptieren, daß die vaginale Candidiasis ausschließlich auf übertriebene Reinigungsgewohnheiten zurückzuführen ist. Eine antimykotische Lokaltherapie ist beim eindeutigen Vorliegen einer Vaginalmykose auf jeden Fall angezeigt, ohne daß wir daraus die Empfehlung einer "Pilz-Sanierung" des Darmes ableiten können. Daß es bei Pruritus ani in Gefolge einer Hautmazeration aufgrund von Reinigungsgewohnheiten zur Besiedlung mit Candida spp. und zur Symptomverstärkung kommen kann, sollte man ebenfalls nicht völlig von der Hand weisen, zumal bekannt ist, daß in Gegenwart von E. coli die Adhäsivität an Schleimhautepithelien von C. albicans erhöht ist (2).
Die beiden übrigen Leserbriefe nehmen kritisch Stellung zu unserer Aussage, daß es ein Candida-Syndrom nicht gebe. Zum einen handelt es sich bei den vom Kollegen Roßlenbroich erwähnten Kasuistiken nicht um veröffentlichte und nachprüfbare Falldarstellungen. Unpublizierte Anekdoten oder "Erfolgsmeldungen" in der Laienpresse können nicht als Grundlage für eine sachliche Diskussion dienen. Dem Vorwurf, daß Candida kein Forschungsgegenstand an den Universitäten darstellt, steht die Zahl in der Medline für 1995 unter dem Stichwort "Candida" aufgeführten Publikationen von 1012 entgegen.
Im zweiten Leserbrief wird der Stellenwert der Pestizide bei Candidamykosen hervorgehoben. Dieser pathogenetische Zusammenhang ist bisher nicht wissenschaftlich erfaßt und zweifelhaft. Pestizide können in hoher Konzentration möglicherweise die Leberfunktion beeinträchtigen. Ob sie die intestinale Flora zusätzlich beeinflussen, ist wissenschaftlich nicht untersucht. Der Hinweis auf zunehmende Mucor-mucedo-Infektionen ist kritisch zu beurteilen, da Mucor mucedo als apathogener Keim bekannt ist. Sicherlich gibt es Mykosen, verursacht durch Mitglieder der Ordnung Mucorales. Infektionen werden aber nur beschrieben durch Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Apophysomyces spp. oder Absidia spp. Diese Zygomykosen sind aber eine ausgesprochene Rarität. Die von den Kollegen angesprochene Infektion mit Streptomyces ist keine Mykose. Streptomyceten sind grampositive Stäbchenbakterien und können deshalb auch nicht mit Antimykotika therapiert werden.
An dieser Stelle soll noch einmal hervorgehoben werden, daß es Infektionen mit Pilzen tatsächlich gibt. Sie sind allerdings sehr selten. Im Gastrointestinaltrakt kann man davon ausgehen, daß die bei 20 bis 60 Prozent aller Menschen nachweisbare physiologische kommensale Mykoflora nur in weniger als ein Prozent der Fälle zur Mykose führt. Prädisponierende Faktoren sind Virulenz und Keimzahl auf der einen Seite und geschwächte Abwehr des Organismus auf der anderen Seite. Die Hauptmanifestation ist der Soor des Ösophagus. Er ist charakterisiert durch gelblich-weißliche Plaques mit entzündlicher Umgebungsreaktion. Auch werden hämorrhagisch nekrotisierende Areale sowie Ulzera, Stenosen, Abszedierung und selten aorto-ösophageale Fisteln beobachtet. Dies unterstreicht die Bedeutung der histologischen Sicherung einer entzündlichen Reaktion bei der Diagnose einer Mykose. Je weiter distal im Gastrointestinaltrakt, desto seltener sind pilzbedingte Entzündungen der Schleimhaut. Es wird diskutiert, ob dies mit den Schutzmechanismen der intestinalen Mukosa im Zusammenhang steht. Im Kolon kann eine sehr hohe Pilzbesiedlung (. 106 Pilze/g Stuhl) bei resistenzgeschwächten Patienten zu Diarrhö ohne Blutbeimengungen bei fehlenden histologischen Entzündungszeichen führen. Mykosen sind gut einer gezielten antimykotischen Therapie zugänglich und heilen ab. Diesen wissenschaftlich gut dokumentierten Daten steht das spekulative und nicht gesicherte "Candida-Syndrom" entgegen. Natürlich besteht bei Patienten und Ärzten ein Erklärungsbedürfnis für funktionelle Darmbeschwerden und ungeklärte Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Schwindel, Leistungsschwäche. Dies mit Candidabesiedlung pathogenetisch zu verbinden, ist leider nicht nur spekulativ, sondern auch wissenschaftlich widerlegt. Sorgfältige klinische Studien veranlaßten die Amerikanische Akademie für Allergologie und Immunologie zu einer eindeutigen Stellungnahme gegen die Existenz eines solchen Syndroms (3). Die Beweispflicht, daß ein solches Krankheitsbild dennoch von Bedeutung ist zur Erklärung von Allgemeinsymptomen, liegt bei den Verfechtern dieser Theorie. Es ist unseriös, zufällige Beobachtungen, die in das Raster dieser Idee fallen, als Beweis zu zitieren und vielfache Gegenbeobachtungen zu ignorieren, zumal wenn diese auf wissenschaftlich erhobenen Daten beruhen (4, 5, 6). Die Ärzteschaft sollte sich nicht durch spektakuläre Berichte in den Medien blenden lassen. Vielmehr ist es unsere Pflicht, dazu kritische Fragen zu stellen und aufzuklären. Da den Patienten, die an funktionellen Darm­er­krank­ungen leiden, durch antimykotische Therapie nicht geholfen werden kann, wird die Existenz dieses "Syndroms" schnell auch von Patienten in Frage gestellt werden. Es mag dem medizinischen Laien schwerfallen zu akzeptieren, daß Pilze zur physiologischen Darmflora gehören. Ob sie vielleicht auch nützlich sein können, müssen weitere Studien ergeben.
Im heutigen Zeitalter der Qualitätssicherung in der Medizin sind die Ärzte jedenfalls gefordert, unsinnigen Therapieverfahren entgegenzutreten. Natürlich muß es in der Medizin Kontroversen geben. Diese müssen ausdiskutiert werden, und die Argumente können nur wissenschaftliche Fakten sein, das heißt allgemeine Erfahrungen, die statistisch gesehen Schlußfolgerungen zulassen. Es darf nicht akzeptiert werden, eine attraktive Hypothese zu entwickeln und einzelne dazu passende Fallberichte zu zitieren, um diese schließlich als "Wahrheit" zu interpretieren. Dagegenstehende Erfahrungen der Schulmedizin mit dem Hinweis zu ignorieren, daß eigene hypothetische Vorstellungen nicht berücksichtigt würden, und diesen Standpunkt emotional noch zu färben, entspricht nicht einer kontroversen, inhaltlich begründeten Diskussion. Ein Beispiel eines oft von "Candidafreunden" zitierten unwissenschaftlichen und emotional gefärbten Argumentes zum Thema der kommensalen Mykoflora des menschlichen Gastrointestinaltraktes heißt "würde man von einer normalen Wurmfauna sprechen, wenn große Bevölkerungsgruppen total verwurmt wären?" Dabei wird nicht berücksichtigt, daß Wurmbefall immer pathologisch ist, während die kommensale Mykoflora als physiologisch anzusehen ist. Wir Ärzte sollten im Interesse unserer Patienten eine gemeinsame "Sprache" sprechen, das heißt Erkenntnisse des wissenschaftlichen Fortschritts zu Grundlagen unseres Handelns machen. Zwar wirkt hypothetisch Formuliertes oft spektakulär und wird gerne von der Laienpresse aufgegriffen, während solide erhobene Erkenntnisse oft unspektakulär erscheinen, aber in ihrer Aussage als ehrlich gegenüber unseren Patienten zu werten sind. Gerade die Naturheilmedizin ist eine Säule des medizinischen Fortschritts, die sich die Prinzipien der wissenschaftlichen Medizin zu eigen macht, um diese Erkenntnisse in therapeutische Strategien umzusetzen. Als ein Beispiel soll die Behandlung mit Antioxidantien bei Zellschädigung durch freie Radikale angeführt werden.
Im Schulterschluß mit der Naturheilmedizin sind wir alle gefordert, Licht in das Gebiet der Mykosen des Gastrointestinaltraktes zu bringen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Bedeutung einer erhöhten Pilzbesiedlung auf der intestinalen Schleimhaut und die Antwort des Immunsystems auf diese Antigene zu evaluieren. Die Imbalance zwischen bakterieller und mykotischer Keimbesiedlung ist eine andere Herausforderung an die medizinische Forschung. Von diesen Ergebnissen ist Fortschritt in der Erklärung gastrointestinaler Erkrankungen und deren Therapie zu erwarten.


Literatur
1. Kalo-Klein A, Witkin SS: Candida albicans: cellular immun system interactions during different stages of the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1132–1136
2. Makrides HG, MacFarlane TW: An investigation of the factors involved in increased adherence of Candida albicans to epithelial cells mediated by Escherichia coli. Microbiol 1983; 38: 177–185
3. Executive Committee of the American Academy of Allergy and Immunology: Candida hypersensitivity syndrome. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 271–273
4. Haas A, Stiehm ER, The "yeast connection" meets chronic mucocutaneous candidiasis. N Engl J Med 1986; 314: 854–855
5. Renford L, Feder HM, Lane TJ, Manu P, Matthews DA: Yeast connection among 100 patients with chronic fatigue. Am J Med 1989; 86: 165–168
6. Dismkes WE, Wade JS, Lee JY, Dockery BK, Hain JD: A randomized, double-blind trial of nystatin therapy for the candidiasis hypersensitivity syndrome. N Engl J Med 1990; 323: 1717–1723


Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel
Innere Medizin IV
Medizinische Universitätsklinik
Bergheimer Straße 58
69115 Heidelberg


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