ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1998Strukturreform: Mehr Flexibilität bei der Vernetzung

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Strukturreform: Mehr Flexibilität bei der Vernetzung

Dtsch Arztebl 1998; 95(51-52): A-3277 / B-2759 / C-2445

Clade, Harald

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LNSLNS Wie sich die Ersatzkassen vernetzte Versorgungsstrukturen vorstellen
Die Ersatzkassen-Verbände sehen in einer raschen Änderung der Versorgungsstrukturen und in einer die Sektoren übergreifenden Vernetzung eine Chance, die Qualität, Effektivität und Effizienz der Leistungserbringung zu erhöhen. Bei einem Experten-Seminar verdeutlichte der stellvertretende Vorsitzende des Vorstandes der Ersatzkassenverbände VdAK/AEV, Dr. rer. pol. Werner Gerdelmann, Siegburg, die Position. Die Ersatzkassen sehen sich in der Umsetzung der Vernetzungsideen als Schrittmacher und Pioniere im Wettbewerb um zukunftsträchtige Reformoptionen. Sie kritisieren allerdings, daß auch die Netzidee von interessierter Seite überwiegend in den Dienst der Ausgabendrosselung und Kostendämpfung gestellt werde. Die Grundphilosophie sei aber viel umfassender, sie reiche von der besseren Verzahnung über ein ausgeklügeltes und wohlorganisiertes Managed Care als Möglichkeit der aktiven Steuerung der gesundheitlichen Versorgung bis hin zur Implementierung von Primärarztmodellen oder eines auf einzelne Krankheitsarten begrenztes Disease-Management (insbesondere bei der Behandlung von chronisch Kranken, etwa Dialysepatienten oder Diabetikern). All das, was der Gesetzgeber in Öffnungsklauseln und Selbstläufern beschlossen und gesetzlich verankert hat, ist den Ersatzkassen zu inflexibel und zu statisch. Die Vertragspartner hätten zu eng begrenzte Autonomiezonen und unterlägen aufsichtsrechtlichen Regelungen ebenso wie Satzungsbegrenzungen, um in zeitlich befristeten Tests zu erproben, ob die neuen organisatorischen und Leistungsstrukturen auf Dauer tragfähig sind.
Nach Einschätzung der Ersatzkassen herrscht zwar eine pionierartige Aufbruchstimmung unter jenen, die auch Neuland betreten wollen, auch innerhalb der kassenärztlichen Selbstverwaltung (dazu auch "Vernetzte Versorgungsstrukturen: Nicht mehr der Einzelkämpfer" in DÄ 50/1998). Manches geschehe in der Peripherie und in KV-Regionen spontan und ohne Rückgriff auf die gesetzlichen Grundlagen und formellen Vertragsabmachungen. Auch ist es eine Crux, daß viele gutgemeinte Ideen angestoßen und realisiert worden sind, aber schon nach kurzer Zeit ins Holpern gerieten und die Akteure ihre Lust am Neuen sehr schnell verloren haben. Auch wurden oftmals gemischte Strukturen oder nicht dauerhaft realisierbare Projekte angestrebt. Es gibt zwar rund 50 Netz-Projekte. Nach dem Eindruck der Ersatzkassen-Selbstverwalter ist freilich, außer den SpontiStrukturideen, die Netzidee in einigen Kassenärztlichen Vereinigungen noch nicht auf fruchtbaren Boden gefallen. Zudem stünden auch rechtliche Hemmnisse noch im Wege, um mit einigen Ärzten oder Arztgruppen Verträge über neue Netzstrukturen abzuschließen.
Die Ersatzkassen wollen mit einzelnen Gruppen von Ärzten in erster Linie Verträge zur Vernetzung und zur Verbesserung der Qualität abschließen, die Kassenärztliche Vereinigung allerdings nicht obligatorisch und per Gesetzesauflage mit ins Boot nehmen. Durchaus sei es denkbar, daß die Kassenärztlichen Vereinigungen als "Katalysator" die Bildung von Netzen unterstützen, notwendige Hilfestellung bei der Organisation, Verwaltung und der Rechtsberatung geben, sonst aber beim Vertragsgeschäft ziemlich abstinent bleiben. So ist es bei der Qualitätsgemeinschaft in Rendsburg geschehen. Eine "Zwangspartnerschaft" mit den Kassenärztlichen Vereinigungen schade der Netzidee und verhindere einen auf Leistungseffizienz ausgerichteten Wettbewerb, meinen die Ersatzkassen. !
Nach Überzeugung der Ersatzkassensprecher sind die Netze Selbstläufer, die sich rechnen und sich selbst tragen. Die Grundidee des Managed Care über Netze sei es, daß die Versorgungsstrukturen verbessert und dadurch finanzielle Einsparungen zum Vorteil aller erzielt werden. Die Bildung von Versorgungsnetzen sei zudem eine Chance für die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Professionalisierung und zur Service-Erweiterung im Dienste der "zwangsrekrutierten" Vertragsärzte.
Anschubfinanzierung
Unter diesem Aspekt ist die Anschubfinanzierung, die die Ersatzkassen beispielsweise der "Medizinischen Qualitätsgemeinschaft in Rendsburg" (MQR) in Höhe von 3,5 Millionen DM zuteil werden ließen, lediglich eine "Vorauszahlung" an jene Leistungsträger, die bereit sind, auch Initiative und Risiko zu übernehmen.
Die Ersatzkassen sprechen sich für die Bildung eines separaten Honorarbudgets für die "Netzärzte" aus, damit diese motiviert werden und auch von den Früchten des Netzwerkes anteilig profitieren. Voraussetzung sei auch, daß Leistungsträger außerhalb der Netze nicht benachteiligt werden. Eine Vernetzung ohne oder gar gegen die Krankenhäuser kann auf die Dauer keine erfolgversprechende Zielperspektive für die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen sein. Allerdings stellen die geltenden sektoralen Finanzierungsregelungen noch ein wesentliches Kooperationshindernis dar. Deshalb sollten wünschenswerte Leistungs- und Ressourcenverlagerungen vom stationären in den ambulanten Bereich (und umgekehrt) im Sinne einer sparsamen, gestuften Patientenversorgung ermöglicht werden. Darauf müsse auch die Globalbudgetierung oder eine (flexible) sektorale Ausgabenbegrenzung Rücksicht nehmen. Die Ersatzkassen sind sichtlich bemüht, Vorbehalte zu entkräften; Gerdelmann: "Die Netzidee ist kein Schlachtplan zum Einstieg in den Ausstieg aus der Funktion der Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie können gegebenenfalls auch mit ins Boot steigen." Dr. Harald Clade


Tabelle Rechtsrahmen für Modellvorhaben und Strukturverträge
Strukturmodelle Leistungsmodelle Strukturverträge
§ 63 Abs. 1 SGB V § 63 Abs. 2 SGB V § 73 a SGB V
Kassen und Verbände primär Kassen Verbände
Satzungsregelung der Krankenkasse(n) nicht notwendig
wissenschaftliche Begleitung nicht notwendig
Vertragspartner: zugelassene Leistungserbringer; falls vertragsärztliche Versorgung betroffen,
Abschluß nur mit KVen (KBV), Abschluß KVen
für KV verpflichtend, wenn 50 Prozent der
betroffenen Ärzte dafür votieren
Beitragssatzstabilität nicht ausdrücklich Beitragssatzstabilität
erwähnt
Suspendierung geltender nicht möglich;
rechtlicher Regelungen nicht möglich lediglich Abweichungen
möglich vom EBM
Quelle: VdAK/AEV, Siegburg, Oktober 1998

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