MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Tabakentwöhnung bei Lungenkrebs – durchführbar und wirksam

Smoking cessation in lung cancer—achievable and effective

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(43): 719-24; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0719

Andreas, Stefan; Rittmeyer, Achim; Hinterthaner, Marc; Huber, Rudolf M.

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Hintergrund: Das Lungenkarzinom ist in Deutschland die häufigste krebsbedingte Todesursache. Die Erkrankung wird in circa 90 % der Fälle durch die Inhalation von Tabakrauch ausgelöst. Etwa 40 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Lungenkarzinom rauchen noch. Obwohl medizinisch sinnvoll, wird eine strukturierte Tabakentwöhnung in dieser Situation nur selten angeboten.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed und eine Handsuche aktueller Arbeiten.

Ergebnisse: Viele Querschnitt- und Längsschnittuntersuchungen zeigen, dass sich die Beendigung des Tabakkonsums bei Patienten mit Lungenkarzinom positiv auswirkt. Nach kurativer Resektion traten bei fortgesetztem Tabakkonsum Zweitkarzinome 2,3-mal häufiger und Rezidive 1,9-mal häufiger auf als nach einem Rauchstopp. Die Gesamtsterblichkeit war bei Rauchern 2,9-fach erhöht. Auch wird die Strahlenpneumonitis- und Infektionsrate unter Radiotherapie reduziert sowie das mediane Überleben nach Chemoradiotherapie bei kleinzelligem Lungenkarzinom verbessert (18,0 versus 13,6 Monate). Bei Patienten mit nichtkleinzelligem Karzinom ist ein Rauchstopp mit einem besseren Allgemeinzustand assoziiert (77,5 versus 57,6 %). Da bei Patienten mit Lungenkarzinom häufig ein palliatives Therapiekonzept besteht, erscheinen die Besserung der Lungenfunktion und der Lebensqualität sowie die Gewichtszunahme nach Beendigung des Tabakrauchens insbesondere unter palliativmedizinischen Gesichtspunkten besonders wichtig.

Schlussfolgerungen: Die Beendigung des Tabakkonsums bei Patienten mit Lungenkarzinom ist ein wesentliches Therapieziel, um die Wirksamkeit der Interventionen zu erhöhen und die Lebensqualität zu verbessern.

Tabakrauch ist ein Aerosol aus mehr als 4 000 Substanzen, von denen über 50 als kanzerogen bekannt sind. Beispiel hierfür sind Polonium 210, Benzol, Formaldehyd, Blei und Cadmium (1). Exponiert man humane Bronchialepithelzellkulturen gegenüber Tabakrauch, lässt sich in den Kulturen bereits nach wenigen Tagen eine gesteigerte Wachstumsrate sowie Lockerung des Adhäsionsverhaltens und gehäufte maligne Transformation nachweisen. Diese Effekte, so wird vermutet, werden durch Alteration der intrazellulären Signaltransduktion vermittelt und nicht durch langfristige mutagene oder karzinogene Effekte der bekannten Karzinogene (2).

Die langfristig karzinogene Potenz des Tabakrauchs sowie die kurzfristigen intrazellulären Effekte könnten erklären, warum Patienten, die trotz der Neudiagnose eines Lungenkarzinoms weiter rauchen, häufiger Zweitkarzinome entwickeln und schlechtere Heilungsraten aufweisen (3).

Das Lungenkarzinom ist in Deutschland bei Männern die führende und bei Frauen die zweithäufigste Krebstodesursache (4). 2011 starben in Deutschland knapp 44 000 Menschen an den Folgen eines Lungenkarzinoms. Das sind deutlich mehr Tote als nach Dickdarm- und Brustkrebs zusammen (jeweils circa 17 000) (Statistisches Bundesamt, www.destatis.de). Ursache der Erkrankung ist in circa 90 % der Fälle die Inhalation von Tabakrauch (5). Das kumulative Lebenszeitrisiko infolge eines Lungenkarzinoms zu sterben, beträgt bei kontinuierlichem Tabakkonsum bis zum 75. Lebensjahr 16 %. Es gibt keinen Schwellenwert, unter dem die Exposition risikofrei ist. Alle histologischen Lungenkarzinomentitäten können durch Tabakrauch verursacht werden (6). Dass die Prognose auch für kurativ behandelbare Lungenkarzinome umso besser ist, je früher vor Manifestation der Erkrankung der Tabakkonsum beendet wurde, unterstreicht die Bedeutung der Tabakentwöhnung bei jedem Patienten, der raucht, auch ohne manifeste Erkrankung (7).

Die Leitlinie der American College of Chest Physicians (ACCP) empfiehlt die Tabakentwöhnung für alle Lungenkrebspatienten mit einem Evidenz-/Empfehlungsniveau von 1A und beruft sich dabei auf mehrere ältere Arbeiten (8). Die deutsche Leitlinie empfiehlt ebenfalls die Tabakentwöhnung und vergibt ein Evidenzniveau von 2A (4). Die Vorteile einer Tabakentwöhnung bei manifestem Lungenkarzinom (Kasten) werden jedoch im klinischen Alltag nur selten berücksichtigt.

Positive Effekte durch Beendigung des Tabakkonsums bei Patienten mit Lungenkarzinom
Kasten
Positive Effekte durch Beendigung des Tabakkonsums bei Patienten mit Lungenkarzinom

Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, dem Leser aktuelle, praxisrelevante Informationen zur Tabakentwöhnung bei Lungenkarzinom zu geben. Hierfür wurde im Oktober 2012 eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit folgenden Stichwörtern durchgeführt: „cessation (any field)“ and „lung cancer (title)“ and „smoking (any field)“. Es wurden 463 Abstracts gefunden, die analysiert wurden. Weiterhin wurden die Literaturverzeichnisse aktueller Arbeiten ausgewertet.

Positive Effekte nach Rauchstopp

Weniger chirurgische Komplikationen und bessere Prognose nach Resektion

Ein systematisches Review, das sechs Studien zum Effekt der Tabakentwöhnung vor einer Lungenkrebsoperation auswertete, konnte keinen eindeutigen Vorteil einer präoperativen Raucherentwöhnung erkennen (9). Allerdings lag der Schwerpunkt dieser Recherche auf der Frage, ob eine Operation bei einem aktiven Raucher verschoben werden muss, um zunächst eine Tabakentwöhnung oder sogar eine pulmonale Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen, damit das perioperative Risiko des Patienten gesenkt werden kann. Hierfür konnte keine Bestätigung aus den sechs analysierten Studien gefunden werden (9).

Eine andere Metaanalyse zeigte jedoch für Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im Stadium I–IIIA, adjustiert für andere, insbesondere kardiovaskuläre Risikofaktoren, einen deutlichen Vorteil der Rauchabstinenz hinsichtlich Überleben, Rezidiv und Zweitkarzinom (3). So entwickelten Raucher 2,3-mal häufiger ein Zweitkarzinom nach kurativer Operation und 1,9-mal häufiger ein Rezidiv. Die Gesamtsterblichkeit lag bei Rauchern 2,94-fach höher (3). Auch erwiesen die Daten von 7 990 Patienten mit primärer Resektion eines Lungenkarzinoms, die von 1999 bis 2007 in die Datensammlung der American Society of Thoracic Surgeons aufgenommen wurden, eine Senkung der Letalität und der pulmonalen Komplikationsrate bei Patienten, die seit mehr als 12 Monaten vor der Operation rauchabstinent waren (10). So betrug das perioperative multivariat adjustierte Letalitätsrisiko für aktive Raucher nach einer Lungenkrebsoperation verglichen mit einem Nieraucher 3,5, für einen Patienten, der mindestens 12 Monate vor der Operation aufgehört hatte zu rauchen nur 2,5. Das Risiko für perioperative pulmonale Komplikationen war für aktive Raucher auf 1,8 erhöht und für Patienten, die innerhalb des letzten Jahres aufgehört hatten zu rauchen 1,6, für Patienten, die bereits seit mindestens 12 Monaten nicht mehr rauchten 1,3, jeweils multivariat adjustiert verglichen mit Nierauchern (10). Eine weitere Studie mit 569 Patienten, bei denen ein NSCLC im Stadium I reseziert worden war und die über median 5,9 Jahre weiter verfolgt wurden, zeigte bei 45 Nierauchern keinen einzigen Fall eines Lungenzweitkarzinoms und bei aktiven Rauchern 2,72/100 Patientenjahre versus 1,77 bei Ex-Rauchern/100 Patientenjahre. Die Hazard Ratio für ein Zweitkarzinom der Lunge betrug bei aktiven Rauchern 1,9 verglichen mit Exrauchern (11).

Auch die Lebensqualität nach einer Lungenresektion bessert sich durch einen Rauchstopp. Eine prospektive Studie erfasste die Lebensqualität von 70 Patienten, die sich einer Lobektomie oder Pneumonektomie unterzogen. Der Rauchstopp war zu jedem Zeitpunkt vor der Operation vorteilhaft, wohingegen fortwährender Tabakkonsum zum Zeitpunkt der Operation mit einer schlechteren postoperativen Lebensqualität assoziiert war (12). Zum Beispiel klagten aktive Raucher auch sechs Monate nach Lungenkrebsoperation weiter über Luftnot, während Patienten, die erst bei Diagnose des Lungenkarzinoms aufgehört hatten zu rauchen, wieder Werte wie vor der Operation angaben. Ebenso klagten aktive Tabakkonsumenten signifikant häufiger über thorakale Schmerzen (12).

Besseres Ansprechen auf Chemotherapie

Eine retrospektive Studie mit 285 brasilianischen Patienten mit Lungenkrebs, davon 63 % aktive Raucher, zeigt, dass unter den Patienten, bei denen die Therapie nicht ansprach (n = 191), signifikant mehr rauchten als unter denjenigen, bei denen die Therapie ansprach (67,8 ± 35,1 versus 38,7 ± 2,1 Packungsjahre, p < 0,001). Ausgeprägter Tabakkonsum (≥ 40 Packungsjahre) war der wichtigste unabhängige negative Prädiktor für das Ansprechen auf eine Chemotherapie (adjustiertes Odds Ratio [OR]: 10,4; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 5,1–21,3) (13). Eine kleinere Studie bei asiatischen NSCLC-Patienten fand ähnliche Ergebnisse (14).

Für Patienten, die erfolgreich wegen eines kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) behandelt worden waren, zeigte eine ältere Arbeit, dass fortgeführter Tabakkonsum ein Risikofaktor für eine weitere maligne Erkrankung der Lunge darstellt (15, 16). Das Risiko ein Zweitkarzinom der Lunge zu entwickeln war 5–9 Jahre nach der Erstdiagnose eines SCLC für aktive Raucher 7,5 (95-%-KI: 1,8–19,7) versus 3,8 (95-%-KI: 0,9–9,8) für Patienten, die aufgehört hatten zu rauchen (15, 16).

Eine aktuelle Metaanalyse, in die fünf Studien mit insgesamt 1 069 Patienten mit SCLC eingeschlossen wurden, zeigt ebenfalls, dass das adjustierte Risiko für ein Zweitkarzinom der Lunge bei aktiven Rauchern gegenüber Patienten, die nicht mehr rauchen, um den Faktor 4,31 erhöht ist (3).

Die beschriebenen Befunde können möglicherweise durch den Einfluss des Tabakrauchens auf die Pharmakokinetik von Chemotherapeutika erklärt werden. Gut untersucht ist die Substanz Irinotecan, die auch bei Patienten mit Lungenkarzinom genutzt wird. Bei Rauchern ist die dosisadaptierte Plasmaspiegel-Zeit-Kurve („area under the curve“ [AUC]) von Irinotecan signifikant niedriger, was durch die tabakassoziierte CYP3A-Modulation erklärt wird (17). Die AUC für Irinotecan lag innerhalb der ersten 100 Stunden nach Applikation bei 21,9 mg × h/mL bei Nichtrauchern verglichen mit 18,9 mg × h/mL bei Rauchern (p = 0,003). Die niedrigeren Plasmaspiegel lassen auf ein erhöhtes Risiko von Therapieversagen unter der Chemotherapie schließen (17). In künftigen Studien sollte der Einfluss des Tabakrauchens auf die Pharmakokinetik der Chemotherapeutika systematisch erfasst werden (18).

Höhere Effektivität einer zielgerichteten Therapie

Der Effekt des Tabakrauchs auf den Medikamentenmetabolismus muss bei Lungenkrebspatienten, die rauchen, bedacht werden. Der orale EGFR-Inhibitor („epidermal growth factor receptor“) Erlotinib wird bei Rauchern durch Cytochrom-P450-Induktion (CYP1A1/1A2) verstärkt metabolisiert und war dadurch weniger effektiv (19). In einer Phase-I/II-Studie bei Rauchern mit Erstlinienchemotherapie bei fortgeschrittenem NSCLC war die maximal tolerierte Erlotinib-Dosis 300 mg. Die Erlotinib-Plasmakonzentrationen waren mit dieser Dosis etwa so hoch, wie die Plasmaspiegel, die bei einer früheren Studie mit nichtrauchenden Patienten bei einer Dosis von 150 mg/d gemessen wurden (20). Für den klinisch relevanten Zusammenhang zwischen dem Auftreten von behandelbaren Mutationen und Tabakrauch wird auf weiterführende Literatur verwiesen (21, 22).

Besseres Ergebnis der Radio- und Radiochemotherapie

In einer Studie an 83 Patienten mit Lungenkarzinom, die in kurativer Intention radiotherapiert wurden, entwickelte sich bei aktiven Rauchern in 17/75 (23 %) eine Strahlenpneumonitis gegenüber 0/8 bei Nichtrauchern (23). Des Weiteren war Rauchen ein Risikofaktor für pulmonale Infektionen während der Strahlentherapie (24). Bei Patienten, die wegen eines NSCLC im Stadium I oder II bestrahlt worden waren, betrug die Zwei-Jahres-Überlebensrate nur 41 % bei Rauchern, aber 56 % bei Ex- oder Nierauchern (25).

Die positiven Effekte des Rauchstopps auf die Radiochemotherapie wurden in einer kanadischen Studie an 215 Patienten mit SCLC im Stadium „limited-disease“ gezeigt. Patienten, die während der Therapie tabakabstinent waren, hatten eine mediane Überlebenszeit von 18,0 Monaten, während die Patienten mit anhaltendem Tabakkonsum nur 13,6 Monate erreichten. Die statistisch signifikant von 4 % auf 8,9 % mehr als verdoppelte Fünf-Jahres-Überlebensrate (p = 0,017) zeigt außerdem, dass ein Rauchstopp auch die Langzeitprognose wesentlich verbessert (26) (Grafik 1).

Assoziation des Tabakkonsums mit der Letalität beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) im Stadium „limited-disease“
Grafik 1
Assoziation des Tabakkonsums mit der Letalität beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) im Stadium „limited-disease“

Höhere Lebensqualität

Manche Kollegen befürchten, dass bei Patienten mit Lungenkarzinom die Thematisierung der Tabakentwöhnung die Lebensqualität reduziert. Dies ist erfreulicherweise nicht richtig. Bei Rauchern mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder auch „gesunden“ Rauchern verbessert sich die Lebensqualität nach Rauchstopp (1). In großen Kohorten mit über 1 500 Patienten gaben die nichtrauchenden Lungenkrebspatienten (Nieraucher und Ex-Raucher) eine höhere tumorspezifische Lebensqualität an als die rauchenden Patienten (27) (Grafik 2). Interessanterweise bessern sich alle Scores für die verschiedenen Qualitäten stufenweise mit Länge des Rauchstopps – sie waren also für Nieraucher am günstigsten und für aktive Raucher am schlechtesten. Für Patienten, die erst bei der Diagnose eines Lungenkarzinoms das Rauchen einstellten, waren die Werte aber immer noch besser als für aktive Raucher (27) (Grafik 2).

Lebensqualität in Abhängigkeit vom Raucherstatus
Grafik 2
Lebensqualität in Abhängigkeit vom Raucherstatus

Ähnlich besserte sich in einer 206 NSCLC-Patienten umfassenden Kohorte nach Rauchstopp der Allgemeinzustand – eingeschätzt durch die behandelnden Ärzte anhand des „ECOG-Performance-Status“ (ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group) – bei 77,5 % der Patienten, wohingegen dies bei Patienten, die weiter rauchten, nur bei 42,4 % der Fall war. In der gleichen Patientengruppe verschlechterte sich der Allgemeinzustand bei 22,5 % der Patienten, die aufhörten zu rauchen, und bei 57,6 % der Patienten, die weiter rauchten (28). Adjustiert für Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Stadium und Behandlungsmodalität in einer multivariaten Analyse war das Risiko, dass sich der Allgemeinzustand verschlechterte, für Raucher nach 6 und 12 Monaten um den Faktor 7 erhöht (28). Auch bei Patienten mit SCLC verbesserte ein Rauchstopp zum Zeitpunkt der Diagnose die Lebensqualität und die Symptomatik nachhaltig (29). So betrug der Overall-QoL-Score (QoL, Lebensqualität [„quality of life“]) bei aktiven Rauchern nach vier Jahren nur 62, für Patienten, die aufgrund der Diagnose SCLC aufgehört hatten, zu rauchen 69 und für Patienten, die bereits mindestens ein Jahr lang nicht rauchten 72 (p = 0,0382). Darüber hinaus ist die Zunahme des Körpergewichtes nach Rauchstopp ein bei fast allen Tumorpatienten günstiger Effekt.

Tabakentwöhnung bei Lungenkrebs möglich

Etwa 40 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Lungenkarzinom rauchen (30, 31). Der Wille zur Tabakabstinenz ist unmittelbar nach der Erstdiagnose besonders ausgeprägt. Dieser Effekt, der auch als „teachable moment“ bezeichnet wird, wurde bei Untersuchungen über das Lungenkrebs-Screening (32, 33) und bei vielen anderen Erkrankungen, insbesondere kardiovaskulären Erkrankungen, beobachtet. Allerdings zeigen Krebspatienten, die noch rauchen, oft Symptome einer starken Tabakabhängigkeit (34). Dennoch ist ein Rauchstopp bei Lungenkrebspatienten möglich. So wurden zwei Kohorten mit je 201 Studienteilnehmern – Patienten mit Lungenkrebs versus Patienten mit anderen Tumorarten – hinsichtlich ihrer Entwöhnungsrate bei gezielter Tabakentwöhnungstherapie verglichen. Die Abstinenzrate nach 6 Monaten betrug in der Lungenkrebsgruppe 22 % und 14 % in der Gruppe mit Patienten, die an anderen Karzinomen erkrankt waren (35).

Die Mehrheit der Lungenkrebspatienten möchte mit dem Rauchen aufhören, wenn die Diagnose gestellt wird (35). In einem elf Studien umfassenden Review, das 2003 publiziert wurde, wurden diese Befunde bestätigt (34). In zwei weiteren Studien waren etwa 50 % der Patienten 6 Monate nach dem Rauchstopp noch tabakabstinent (36, 37). Wichtig ist, dass die Nikotinersatztherapie auch in der Langzeitbeobachtung keinesfalls mit einer erhöhten Krebsinzidenz assoziiert ist (38).

Konsequenzen für die Versorgungsrealität

Die beschriebenen positiven Effekte bei Beendigung des Tabakkonsums sind klinisch relevant und von ihrer Ausprägung den Effekten etablierter therapeutischer Interventionen bei Patienten mit Lungenkarzinom vergleichbar. Die Tabakentwöhnung ist für Lungenkarzinompatienten, wie für andere Patienten mit Erkrankungen, die durch Tabakkonsum ausgelöst oder verschlechtert werden, ohne professionelle Unterstützung oft nicht erfolgreich und wird von betreuenden Ärzten und Pflegepersonal in ihrer Bedeutung häufig verkannt und unterschätzt. Daher müssen entsprechende Zentren eine intensive Therapie der Tabakabhängigkeit anbieten. Diese muss eine professionelle Tabakentwöhnung beinhalten, die auf die Bedürfnisse von Lungenkrebspatienten zugeschnitten ist (39). In weiteren Studien sollte die für Lungenkarzinompatienten optimale Form der Tabakentwöhnung evaluiert werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat zusammen mit anderen Fachgesellschaften eine S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lungenkarzinoms publiziert (4). In dieser Leitlinie wird festgehalten (Zitat): „Das Rauchverhalten von Lungenkrebspatienten muss bei jeder Visite erfragt und dokumentiert werden. Patienten mit Lungenkrebs, die weiter rauchen sollten zum Rauchstopp motiviert werden. Sie müssen einen einfachen Zugang zu Tabakentwöhnprogrammen haben, die pharmakologische und psychologische Interventionsmöglichkeiten enthalten.“ Eine entsprechende Empfehlung gibt auch die aktuelle Leitlinie der European Society for Medical Oncology (ESMO) (40). Diese Empfehlungen werden in der Zertifizierung von Lungenkrebszentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft strukturell umgesetzt. Entsprechend halten die zertifizierten Lungentumorzentren eine strukturierte Tabakentwöhnung vor.

Interessenkonflikt

Prof. Andreas wurde honoriert für Beratertätigkeit von den Firmen GSK, Pfizer, Almirall. Er bekam finanzielle Zuwendungen für Vortrags- und Schulungstätigkeiten von den Firmen Böhringer Ingelheim, Pfizer, GSK, Novartis, Roche. Für die Durchführung von klinischen Studien erhielt er finanzielle Unterstützung von den Firmen GSK, Pfizer und Roche.

Dr. Rittmeyer erhielt Honorare für Beratertätigkeit und Vorträge sowie Reisekostenerstattung von den Firmen Boehringer Ingelheim, Lilly und Roche. Für ihn wurden Kongressgebühren übernommen von den Firmen Lilly und Roche. Er bekam finanzielle Unterstützung für die Durchführung von klinischen Studien von den Firmen von Astellas, GSK, Lilly, Pfizer und Roche.

Prof. Huber bekam Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Boehringer Ingelheim, Lilly, Pfizer, Pierre Fabre, Roche. Er erhielt finanzielle Unterstützung zur Durchführung von klinischen Studien von den Firmen Boehringer Ingelheim, Pfizer, Pierre Fabre und Roche.

Dr. Hinterthaner erklärt, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 3. 2013, revidierte Fassung angenommen: 5. 8. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Stefan Andreas
LungenTumorZentrum Göttingen
Lungenfachklinik Immenhausen, Pneumologische Lehrklinik
Universität Göttingen
Robert Koch Straße 3
34376 Immenhausen
sandreas@lungenfachklinik-immenhausen.de

Zitierweise
Andreas S, Rittmeyer A, Hinterthaner M, Huber RM: Smoking cessation in lung cancer—achievable and effective. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(43): 719–24.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0719

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Stefan Andreas und Achim Rittmeyer teilen sich die Erstautorenschaft.
Lungenfachklinik Immenhausen, Pneumologische Lehrklinik Universität Göttingen:
Prof. Dr. med. Andreas, Dr. med. Rittmeyer
Bereich Thoraxchirurgie, Universitätsmedizin Göttingen: Dr. med. Hinterthaner
Sektion Pneumologie und Thorakale Onkologie, Klinikum der Universität München/Campus Innenstadt:
Prof. Dr. med. Huber
Assoziation des Tabakkonsums mit der Letalität beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) im Stadium „limited-disease“
Grafik 1
Assoziation des Tabakkonsums mit der Letalität beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) im Stadium „limited-disease“
Lebensqualität in Abhängigkeit vom Raucherstatus
Grafik 2
Lebensqualität in Abhängigkeit vom Raucherstatus
Positive Effekte durch Beendigung des Tabakkonsums bei Patienten mit Lungenkarzinom
Kasten
Positive Effekte durch Beendigung des Tabakkonsums bei Patienten mit Lungenkarzinom
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