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Dem geschätzten Kollegen Priebe möchten wir antworten: Die schweren Bedenken der Zulassungsbehörden wurde nicht nur durch zwei große Studien, sondern auch die Metaanalyse von Zarychanski et al. (1) ausgelöst, die eine signifikant höhere Sterblichkeit und einen signifikanten Mehrbedarf an Nierenersatzverfahren bei den mit HES- im Vergleich zu kristalloiden Lösungen behandelten Patienten gezeigt hat, basierend auf 31 Studien mit insgesamt 10 290 Patienten. Ein aktuelles Cochrane-Review zum Nierenversagen, das wir in unserer Arbeit nicht berücksichtigen konnten, umfasste 42 Studien mit 11 399 Patienten. Die Autoren schlossen, dass „in den meisten klinischen Situationen diese Risiken gegenüber dem potenziellen Nutzen von HES überwiegen“ und deshalb „alternative Volumenersatztherapien zu HES Anwendung finden sollten“ (2).

Bei Patienten mit schwerer Sepsis besteht ein Volumenmangel nicht nur in der Initialphase, sondern dieser hält oft zwei bis drei weitere Tage an aufgrund fortdauernder Volumenverluste ins Gewebe („capillary leak“). Diese Patienten können unabhängig von der Art des verabreichten Volumenersatzmittels in der Akutphase der Sepsis nicht selten 10–20 und mehr Liter Flüssigkeit einlagern. Neben den statistisch signifikanten negativen Effekten von HES in der CHEST-Studie sollte auch in Betracht gezogen werden, dass die in der HES-Gruppe beobachteten Nebenwirkungen bei einer kumulativen Dosis von weniger als 10 mL/kg auftraten, das heißt bei weit unter der Hälfte einer derzeit erlaubten Tagesdosis. Die Verwendung von hyperchlorämen Lösungen in beiden Armen einer verblindeten, randomisierten Studie kann nicht das Auftreten von Nebenwirkungen in einer dieser Gruppen erklären.

Für Herrn Schorr möchten wir auf zwei wichtige Studien von 2010 aus dem präklinischen Bereich hinweisen: Bei 1 282 Patienten mit Schädelhirntrauma ohne hypovolämischen Schock (3) beziehungsweise bei 853 schwerverletzten Traumapatienten mit hypovolämischem Schock (4) wurden präklinisch entweder 0,9 %, 7,5 % Kochsalzlösung oder 7,5 % Kochsalzlösung/6 % Dextran 70 verabreicht. Die erste Studie wurde wegen Erfolglosigkeit vorzeitig abgebrochen, da das neurologische Ergebnis nach sechs Monaten und die 28-Tage-Sterblichkeit (75,1 %, 75,7 % und 74,3 %) gleich waren (3). Auch die zweite Studie wurde bei vergleichbarer 28-Tage-Sterblichkeit abgebrochen; zusätzlich gab es Sicherheitsbedenken, weil Patienten, die hypertone Lösungen und keine Bluttransfusion erhalten hatten, etwa doppelt so häufig starben wie Patienten, die isotone Kochsalzlösung erhielten (4). Deshalb empfehlen auch die aktuellen deutschen Polytrauma-Guidelines Kristalloide als Mittel der Wahl. Gelatine-Lösungen sollten nicht mehr verwendet werden, weil sie ein ähnliches Risikoprofil wie HES haben. Sie verlängern die Blutungszeit und sind deshalb in den USA nicht mehr zugelassen.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0735c

Prof. Dr. med. Konrad Reinhart

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Jena

Konrad.Reinhart@med.uni-jena.de

Interessenkonflikt

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein
Interessenkonflikt besteht.

1.
Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al.: Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309: 678–88 CrossRef MEDLINE
2.
Mutter TC, Ruth CA, Dart AB: Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7(CD007594) CrossRef MEDLINE
3.
Bulger EM, May S, Brasel KJ, et al.: Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304: 1455–64 CrossRef CrossRef PubMed Central
4.
Bulger EM, May S, Kerby JD, et al.: Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Annals of Surgery 2010; 253: 431–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Hartog CS, Welte T, Schlattmann P, Reinhart K: Fluid replacement with hydroxyethyl starch in critical care—a reassessment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(26): 443–50 VOLLTEXT
1.Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al.: Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309: 678–88 CrossRef MEDLINE
2.Mutter TC, Ruth CA, Dart AB: Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7(CD007594) CrossRef MEDLINE
3.Bulger EM, May S, Brasel KJ, et al.: Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304: 1455–64 CrossRef CrossRef PubMed Central
4.Bulger EM, May S, Kerby JD, et al.: Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Annals of Surgery 2010; 253: 431–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Hartog CS, Welte T, Schlattmann P, Reinhart K: Fluid replacement with hydroxyethyl starch in critical care—a reassessment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(26): 443–50 VOLLTEXT

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