ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2013Mobile Medizintechnik: Telemedizin für die Nachsorge

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Mobile Medizintechnik: Telemedizin für die Nachsorge

Dtsch Arztebl 2013; 110(43): A-2014 / B-1780 / C-1742

Krüger-Brand, Heike E.

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Die wachsende Anzahl von Patienten mit intelligenten Implantaten erfordert neue Ansätze für eine langfristige Nachbetreuung.

Jährlich werden in Deutschland 110 000 Herzschrittmacher und 44 000 implantierbare Cardioverter Defibrillatoren (ICD) eingesetzt, Tendenz steigend aufgrund der demografischen Entwicklung. Die Patienten sind durchschnittlich 72 Jahre alt. Zwei bis drei Tage nach dem überwiegend stationär durchgeführten Eingriff wird der Patient entlassen. Alle drei bis sechs Monate müssen die Systeme nach den Leitlinien überprüft werden. Die Träger solcher Implantate haben im Schnitt nach der Erstimplantation noch eine Lebenserwartung von acht bis zehn Jahren. Das heißt, allein hierzulande leben circa 1,3 bis 1,5 Millionen Patienten mit Implantaten, die regelmäßig nachgesorgt werden müssen. Darauf verwies Oliver Rehermann von der Firma Biotronik bei der „VDE MedTech 2013“*.

Über ein Remote-Care-Netzwerk steht der Experte der Cochlea-Implantat-Klinik in Hannover (li.) dem Patienten im Hörzentrum bei Bedarf zur Verfügung. Fotos: Medizinische Hochschule Hannover
Über ein Remote-Care-Netzwerk steht der Experte der Cochlea-Implantat-Klinik in Hannover (li.) dem Patienten im Hörzentrum bei Bedarf zur Verfügung. Fotos: Medizinische Hochschule Hannover
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Für diese Nachsorge sind zudem entsprechend ausgebildete Fachärzte erforderlich, die mit dem für das jeweilige System erforderlichen Programmiergerät umgehen können. Das ist für Krankenhäuser und Arztpraxen zunehmend eine Herausforderung und vor allem für den ländlichen Bereich problematisch. „Herzrhythmusstörungen etwa halten sich nicht an die Nachsorgeintervalle, sondern treten irgendwann auf“, meinte Rehermann. „Im Idealfall sollte man den Patienten tagtäglich überwachen.“

Hierfür kommen telemedizinische Lösungen in Betracht, die das Nachsorgeszenario durch eine automatisierte Kontrolle und regelmäßige Übertragung der Daten unterstützen. Biotronik hat hierfür den „Cardio Messenger“ entwickelt, ein Gerät, das ähnlich wie ein Router funktioniert und nur in die Steckdose eingestöpselt werden muss.

Frühzeitige Warnung

Das Implantat kommuniziert per Funk mit diesem Gerät, das die Daten per Mobilfunk zum telemedizinischen Servicecenter überträgt. Dort werden die Daten aufbereitet, auf einer sicheren Internetplattform zur Verfügung gestellt, und der Arzt kann darauf zugreifen. Über ein Ampelsystem wird er automatisch informiert, wenn bestimmte Werte aus dem Ruder laufen.

Präsenznachsorgen lassen sich randomisierten Studien zufolge dadurch um circa 45 bis 63 Prozent reduzieren, berichtete Rehermann. Die Patientensicherheit bleibe gleich, es seien keine negativen Auswirkungen festgestellt worden. Dadurch, dass täglich Daten übertragen werden, lasse sich circa 30 bis 40 Tage früher erkennen, dass es beispielsweise zu Herzrhythmusstörungen oder Vorhofflimmern gekommen sei als bei herkömmlichen Kontrollen im Dreimonatsintervall. „Über diese Funktionalität kann man letztendlich auch zu einer verbesserten Prävention kommen“, betonte Rehermann. Beispiel Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzschrittmachern: Hier habe eine Studie ergeben, dass sich etwa Schlaganfälle aufgrund von Vorhofflimmern und in der Folge Hospitalisierungen bei einer täglichen Überwachung signifikant verringern lassen. Bei Kosten von mehr als 40 000 Euro, die eine Schlaganfalltherapie pro Patient und Jahr koste, sei dies auch ökonomisch vorteilhaft.

Zudem kann die Anzahl der Schocks bei ICD-Patienten, auch der „inadäquaten“ Schocks etwa durch falsche Geräteeinstellungen, durch das Telemonitoring verringert werden. Das verlängert zugleich auch die Gerätelaufzeit. Negative Einflüsse technischer Art, etwa durch fehlerhafte Aggregate, Elektroden oder leere Akkus, lassen sich automatisch erkennen und frühzeitig beheben.

Umfassende Konzepte nötig

Martin Braecklein, Bosch Healthcare, verwies auf die VDE-Studie „Pro Telemonitoring“, in der die Autoren unter anderem anhand der Metaanalysen zu Herzinsuffizienz und zu COPD die wichtigsten Nutzenaspekte des Telemonitorings herausgearbeitet haben. Hierzu zählen die langsamere Progression der Erkrankung und die geringere Mortalität, die höhere Lebensqualität, die verringerte Anzahl von Krankenhauseinweisungen und die Sicherstellung der Versorgung im ländlichen Raum. Wichtig seien allerdings die Integration der Telemedizin in sektorenübergreifende Versorgungsprozesse und die gezielte Patientenauswahl, meinte Braecklein. Zudem gehe es um ein umfassendes Versorgungsmanagement – ein Vitalparametermanagement reiche nicht aus, sondern Wissensvermittlung und Motivation durch Feedback müssten hinzukommen.

Auch die Gruppe der Patienten mit Hörimplantaten wächst und stellt die Nachsorge zunehmend vor Herausforderungen. „Die Patienten müssen lebenslang nachbetreut werden“, erläuterte Prof. Dr. med. Thomas Lenarz, Direktor der HNO-Klinik an der Medizinischen Hochschule Hannover. Das betrifft vor allem die hochgradig Schwerhörigen, die mit technisch komplexen Hörsystemen versorgt werden müssen. Denn: „Je höher der Grad der Schwerhörigkeit ist, desto mehr ist die Interaktion verschiedener Experten erforderlich“, betonte Lenarz. Hochgradig schwerhörige oder nahezu ertaubte Patienten können inzwischen sehr erfolgreich mit Cochlea-Implantaten (CI) versorgt werden. „70 Prozent der Erwachsenen können anschließend telefonieren. Kinder erreichen bei einer frühen Implantation eine nahezu normale Sprachentwicklung“, berichtete Lenarz. Die Ergebnisse hängen vom Alter der Ertaubung, der Ertaubungsdauer und dem Zeitpunkt der Implantation ab.

Lenarz zufolge können 8,8 Prozent der schwerhörigen Menschen von einem CI profitieren. Das wären in Deutschland potenziell mehr als eine Million Patienten. Derzeit sind jedoch erst etwa 30 000 Menschen mit einem CI versorgt. „Aufgrund der Erfolge dieser Technik haben wir aber eine rasch steigende Zahl von Patienten, nämlich Zuwachsraten von circa 20 Prozent pro Jahr“, erläutert der Experte. Circa 11- bis 12 000 Patienten kommen jährlich neu hinzu. All die CI-Träger können in der Langzeitperspektive nicht nur in hochspezialisierten Zentren versorgt werden. Vielmehr sind Lenarz zufolge hierfür veränderte Nachsorgekonzepte und eine entsprechende Infrastruktur nötig. Hinzu kommt der Kostendruck: Mit steigender Anzahl der Implantate ist mit einer geringeren Vergütung des Eingriffs und einer zunehmenden Kostenkontrolle im Nachsorgebereich zu rechnen.

Auch hier könnte ein telemedizinisches Nachsorgemodell viele Probleme lösen: So gibt es laut Lenarz derzeit nur wenig Interaktion zwischen implantierender CI-Klinik, HNO-Arzt und Hörgeräteakustiker, wohl aber die Kooperation zwischen HNO-Arzt und Hörgeräteakustiker in Hörzentren, in denen medizinische und technische Kompetenz zusammengeführt werden. Für diese Zentren kann die CI-Klinik mit ihrer übergeordneten Expertise über ein Remote-Care-Netzwerk auch langfristig weiter zur Verfügung stehen. Der einweisende HNO-Arzt und der Hörgeräteakustiker sind an der Versorgung weiterhin beteiligt – medizinisch und auch finanziell durch eine Leistungsvergütung für die Nachsorge. Diese kann im Rahmen eines integrierten Versorgungsvertrags – interdisziplinär und sektorenübergreifend – nach abgestimmten Behandlungskonzepten stattfinden. „Die Versorgung über ein Remote-Care-Netzwerk sichert dabei das Qualitätsniveau der Versorgung“, erläutert Lenarz. So lassen sich medizinische Daten zwischen den Behandlern austauschen, um etwa zu klären, wie die Hörleistung des Patienten ist und ob die Systemtechnik optimal funktioniert.

Das Deutsche HörZentrum der HNO-Klinik in Hannover beispielsweise ist über ein solches Netzwerk derzeit mit 15 Standorten in der Peripherie verbunden und transportiert Expertise in die Fläche. „Die Standorte bieten vollen Ersatzteilservice und Anpassexpertise“, erläuterte Lenarz. Sie können etwa kontrollieren, ob die Systeme technisch einwandfrei arbeiten. Neuerungen der Software kommen den Patienten direkt zugute. Bei nicht lösbaren Problemen hingegen kann der Satellit die Expertise der CI-Klinik in Anspruch nehmen, ohne dass der Patient dorthin reisen muss. Ein weiterer Vorteil: Die Patienten werden stärker in die Behandlung eingebunden, sie können daran mitarbeiten, die Systemeinstellungen zu optimieren.

Remote-Care-Netzwerk

Die eingesetzte Technik für die Fernanpassung basiert auf einer Lösung, die für Hörgeräte entwickelt wurde (Firma Auric). Dabei handelt es sich um eine bidirektionale Bild- und Tonverbindung mit einer verschlüsselten Datenübertragung in ausreichender Bandbreite, die zudem den Zugriff auf eine elektronische Akte ermöglicht. Der Sprachprozessor des Patienten im Zentrum ist mit einem Computer verbunden. Derjenige, der das System einstellt, kann mit dem Patienten direkt visuell und akustisch kommunizieren. Am Kontrollcomputer kann er auf das Implantat des Patienten zugreifen, um die Einstellungen des Sprachprozessors zu verändern und die technische Spezifikation zu kontrollieren.

Die Akzeptanz bei den Patienten ist hoch, denn Fahrtkosten und Ausfallzeiten werden minimiert. Qualitätsstandards in der Versorgung könnten auf diese Weise auch bei steigendem Bedarf gewährleistet werden, resümierte Lenarz. Aber: „Die telemedizinische Nachsorge bedarf einer doch erheblichen Einarbeitung der dezentralen Partner.“

Heike E. Krüger-Brand

*„Potenziale mobiler Medizintechnik“, 26. September 2013 in Frankfurt/Main

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