ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2013Qualitätssicherung: Versorgung auf hohem Niveau

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Qualitätssicherung: Versorgung auf hohem Niveau

Dtsch Arztebl 2013; 110(43): A-1998 / B-1766 / C-1730

Osterloh, Falk; Gerst, Thomas

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Die Ergebnisse der externen stationären Qualitätssicherung zeigen auch, wo es noch Verbesserungspotenzial gibt. Auf einer Tagung des G-BA wurde über die Schwerpunkte der künftigen Arbeit diskutiert.

Foto: gba
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Die Sicherung der Qualität der medizinischen Versorgung gehört zu den Kernaufgaben des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA). Mindestmengen, strukturierter Dialog, externe stationäre Qualitätssicherung, sektorenübergreifende Qualitätssicherung (SQS), Qualitätsberichte, ambulante spezialfachärztliche Versorgung – allesamt Begriffe, deren spröder sprachlicher Charme eher abschreckt, was schade ist, da es zum Wesen ärztlichen Handelns gehört, für eine hohe Behandlungsqualität Sorge zu tragen.

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Zum fünften Mal hatte der Gemeinsame Bundes­aus­schuss am 14./15. Oktober zur Qualitätssicherungskonferenz nach Berlin geladen. Ein Schwerpunkt der Tagung mit rund 500 Teilnehmern galt der Vorstellung der Ergebnisse der externen Qualitätssicherung. Die Versorgung in deutschen Krankenhäusern sei auf einem guten Niveau, erklärte Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts, das im Auftrag des G-BA vor kurzem den Qualitätsreport 2012 zur Behandlungs- und Ergebnisqualität von etwa einem Viertel aller stationären Krankenhausfälle vorgelegt hatte. Das Resultat war: Im Vergleich zum Vorjahr gab es in 15 der 30 untersuchten Leistungsbereiche eine Verbesserung der Versorgungsqualität, zudem bei 57 der 464 untersuchten Qualitätsindikatoren – 21 haben sich jedoch verschlechtert.

So sei die Sterblichkeit infolge einer perkutanen Koronarintervention 2012 im Vergleich zum Vorjahr rechnerisch signifikant gestiegen, sagte Dr. med. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied und Vorsitzende des Unterausschusses Qualitätssicherung im G-BA. Dem werde nun im strukturierten Dialog nachgegangen. „Es ist ja gerade der Sinn des ganzen Verfahrens, auffällige Häuser zu identifizieren, mit ihnen Zielvereinbarungen zu schließen und in den kommenden Jahren nachzuschauen, ob es besser geworden ist“, betonte Klakow-Franck.

Auch komme es vor, dass sich Qualitätsindikatoren innerhalb eines Leistungsbereiches sowohl verbesserten als auch verschlechterten, zum Beispiel bei der Mammachirurgie. So hat sich die prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht-tastbarer maligner Neoplasie von 93 Prozent auf 94,1 Prozent verbessert. Eine Verschlechterung gab es hingegen bei den Wartezeiten: Mehr Patientinnen als im Vorjahr müssen länger als drei Wochen auf einen Operationstermin warten – 23,8 Prozent im Vergleich zu 22,3 Prozent im Jahr 2011.

Forderung nach einheitlichen Dokumentationsvorgaben

Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft erklärt deren Hauptgeschäftsführer, Georg Baum, dass die externe stationäre Qualitätssicherung das „Flaggschiff“ der gesetzlich vorgeschriebenen QS bleibe. „Die aktuellen Ergebnisse können sich sehen lassen: Das AQUA-Institut hat den Krankenhäusern in vielen Leistungsbereichen gute bis sehr gute Versorgungsqualität bescheinigt. Besonders hervorzuheben sind die orthopädisch-unfallchirurgischen und die Herzschrittmacher-Leistungsbereiche sowie die Geburtshilfe und Neonatologie.“

Baum bekräftigte, dass sich die Krankenhäuser den Herausforderungen insbesondere bei den Themen Infektionsprävention und Hygiene oder bei der Betrachtung von Langzeitverläufen stellen. Solange die sektorenübergreifende QS aufgrund technischer Hürden noch nicht umsetzbar sei, solle der langfristige Behandlungsverlauf zunächst durch rein stationäre Messzeitpunkte abgebildet werden. „Der G-BA hat bereits entsprechende Beschlüsse für die endoprothetischen Leistungsbereiche Hüfte und Knie sowie die Herzschrittmacher-Eingriffe getroffen. Die Krankenhäuser sind bereit, auch hier eine Vorreiterrolle zu übernehmen, wenngleich dies mit hohem technischen und finanziellen Aufwand verbunden ist, der refinanziert werden muss.“

„Zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gibt es derzeit keine Alternative“, sagte auch der Referatsleiter Qualitätssicherung beim GKV-Spitzenverband, Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer. Da es heute jedoch nicht möglich sei, die Daten aus den verschiedenen Sektoren zusammenzufassen, müsse der Gesetzgeber für einheitliche Dokumentationsvorgaben in den Sektoren sorgen, damit eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung stattfinden könne.

Mindestmengen bleiben weiter in der Diskussion

Beim Thema Mindestmengen will sich der G-BA weiterhin engagieren, obwohl es hier durch das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zu Mindestmengen in der Neonatologie im Dezember 2012 einen zumindest partiellen Rückschlag gab. Das BSG hatte zwar grundsätzlich die Zulässigkeit von Mindestmengen anerkannt, aber in diesem Fall die Erhöhung von 14 auf 30 als unbegründet angesehen und die Nichtberücksichtigung der neuesten Literatur kritisiert. Letzteres war wohl Anlass beim G-BA, in der aktuellen Literatur nach Evidenz von Volume-Outcome-Beziehungen zu suchen. In den meisten systematischen Reviews dazu finde man, berichtete Dr. Barbara Pietsch vom G-BA, eine signifikant niedrigere Mortalität in Krankenhäusern mit hohen Fallzahlen. Es gebe allerdings keine Evidenz für spezifische Schwellenwerte. Die Menge der Eingriffe als alleiniges Maß für Qualität werde grundsätzlich kritisch diskutiert. Der G-BA arbeite mit zu niedrigen Anforderungen bei der Prozess- und Strukturqualität, ergänzte Rüdiger Strehl, Kaufmännischer Vorstand, Universitätsklinikum Ulm. Wenn etwa Mindestanforderungen an die fachliche Qualität und Anzahl des Personals gestellt würden, löse sich das Mindestmengenproblem von allein. Strehl fordert in diesem Bereich „komplexe Planung statt Monokausalität“.

Falk Osterloh, Thomas Gerst

3 Fragen an . . .

Dr. med. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied im G-BA

Geht es bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) voran? Lässt sich eine Mengenausweitung verhindern?

Klakow-Franck: Im Dezember werden die ersten Konkretisierungen im Plenum verabschiedet, so dass der neue Versorgungsbereich im Frühjahr 2014 starten kann.

Die Ausgabenentwicklung bei den ärztlichen Leistungen im Rahmen der ASV halte ich für beherrschbar. Sollte dennoch eine Mengendynamik zu beobachten sein, die sich nicht medizinisch erklären lässt, ermöglicht das schrittweise Vorgehen des G-BA, im Sinne eines lernenden Systems gezielt nachzusteuern. In der jetzigen Frühphase der ASV-Implementierung sollten wir nicht nur daran denken, keine etwaigen ökonomischen Fehlanreize zu setzen, sondern vielmehr Interesse für diesen neuen Versorgungsbereich zu wecken.

Inzwischen ist klar, dass bei der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (SQS) die Vollerhebung der Daten nicht funktioniert.

Klakow-Franck: Wir mussten feststellen, dass die SQS die Defizite einer sektoral zergliederten Versorgung nicht heilen kann, sondern selbst an dieser Abschottung krankt. Deshalb muss sich die sektorenübergreifende Qualitätssicherung neu aufstellen. Dazu zählt unter anderem, dass alle Beteiligten sich zunächst auf die Entwicklung von QS-Verfahren für Leistungen konzentrieren, die in gleicher Weise von Krankenhäusern und Vertragsärzten erbracht werden, etwa arthroskopische Eingriffe am Kniegelenk. Der Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA hat aktuell dazu Handlungsempfehlungen beschlossen.

Um die sektorenübergreifend verzahnte Qualitätssicherung zu ermöglichen, zum Beispiel bei Patienten mit kolorektalem Karzinom von der Früherkennung bis zur Nachsorge, arbeiten wir gemeinsam mit dem AQUA-Institut intensiv an Lösungen, die eine Identifizierung des QS-Falls über die Sektorengrenzen hinweg mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität erlauben.

Was steht beim G-BA in Sachen Qualitätssicherung außerdem noch auf der Agenda?

Klakow-Franck: Ein weiterer QS-Schwerpunkt wird der Ausbau von Mindestanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität sein, beispielhaft sei auf die bereits beschlossene Neufassung der QS-Richtlinie zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen hingewiesen. Als neues Qualitätsmerkmal wird zudem die Indikationsqualität stärker in den Mittelpunkt rücken. Der G-BA will die Vergleichbarkeit seiner Aussagen über die Versorgungsqualität durch konsequente Weiterentwicklung der Risikoadjustierung der Indikatoren steigern. Die Risikoadjustierung wird im Übrigen zwingend erforderlich, sollte in der neuen Legislaturperiode tatsächlich eine Kopplung von Teilen der Krankenhausvergütung an die erzielte Behandlungsqualität eingeführt werden.

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