ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2013Ambulante spezialfachärztliche Versorgung: Wer kann, darf immer noch nicht

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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung: Wer kann, darf immer noch nicht

Dtsch Arztebl 2013; 110(44): A-2056 / B-1818 / C-1778

Ankowitsch, Eugenie

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In wenigen Monaten soll die Leistungserbringung im neuen Versorgungsbereich endlich beginnen. Doch noch gibt es mehr Fragen als Antworten. Vergütung, Dokumentation, Leistungsumfang: Vieles ist weiter ungeklärt.

Ab dem 2. Quartal 2014 sollen Ärzte den neuen Versorgungsbereich mit Leben füllen. Foto: mauritius
Ab dem 2. Quartal 2014 sollen Ärzte den neuen Versorgungsbereich mit Leben füllen. Foto: mauritius

Seit etwa zwei Wochen wertet der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) die Stellungnahmen zu den beiden Erkrankungen aus, für die eine ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) als Erstes infrage kommen sollen: Tuberkulose und gastrointestinale Tumoren. Die genauen Vorgaben sollen im Dezember im G-BA beschlossen und anschließend dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zur Prüfung vorgelegt werden. Zum zweiten Quartal 2014 soll die ASV dann vertraglich umsetzbar sein – so lautet zumindest der offizielle Zeitplan.

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Dass er eingehalten werden kann, ist nicht sicher. Denn bei der Ausgestaltung sind noch viele Punkte strittig, wie sich bei einem Symposium des ASV-Bundesverbandes Mitte Oktober in Berlin zeigte. Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), und Dr. Wolf-Dietrich Leber, Abteilungsleiter Krankenhäuser beim GKV-Spitzenverband (Spibu), sind gleichwohl vorsichtig optimistisch. Claudia Korf, Landesgeschäftsführerin Berlin/Brandenburg bei der Krankenkasse Barmer-GEK, hält es hingegen für wahrscheinlicher, dass die vertragliche Umsetzung erst im zweiten Halbjahr 2014 beginnen kann, wenn nicht noch später.

Die wohl größte Hürde auf dem Weg ist anscheinend die Vergütung. Vorgesehen ist bislang ein dreistufiges Modell. Danach sollen ASV-Teams in den ersten sechs Monaten nach Inkrafttreten der für ihre Tätigkeit geltenden Vertragsanlage nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen. In der zweiten Stufe soll ein modifizierter EBM gelten. In der dritten Stufe müsste eine eigenständige Vergütung für diese Leistungen entwickeln werden; derzeit wird ein Fallpauschalensystem bevorzugt. Denn die Vertreter der Ärzteschaft sind sich einig, dass der heutige EBM die vorgesehenen spezialärztlichen Leistungen und vor allem die teamorientierte Fallbehandlung nicht hinreichend abbildet.

Das 3-Stufen-Modell wird allerdings von vielen Seiten kritisiert. „Man muss davon ausgehen, dass niedergelassene Onkologen nicht teilnehmen, weil es sich für sie nicht lohnt“, warnte Dr. med. Wolfgang Abenhardt, stellvertretender Vorsitzender des ASV-Verbandes. Uwe Deh, Vorstand des AOK-Bundesverbandes, bezeichnete es als „zielfremd“, mit dem aktuellen EBM zu starten. Die ASV benötige vielmehr ein ambulantes Vergütungssystem ähnlich der DRG-Kalkulation. Allerdings könne diese Systematik nicht eins zu eins übertragen werden.

Auf das Unverständnis der Krankenkassen stoßen auch die vorgesehenen Bereinigungsmodalitäten. So soll nur das ambulante fachärztliche Honorarvolumen um die Ausgaben für die ASV bereinigt werden, die Budgets der Krankenhäuser aber nicht. Kassenvertreterin Korf befürchtet, dass dies nicht nur die neue Versorgungsform erschwert, sondern ebenfalls zu Problemen bei den normalen Honorarverhandlungen im ambulanten Bereich führen wird.

Auch darüber, welchen Umfang die ambulante spezialfachärztliche Versorgung konkret haben soll, besteht nach wie vor kein Konsens. Zwar wird sie dem Gesetz nach auf bestimmte seltene Krankheiten sowie schwere Verlaufsformen von Erkrankungen, vor allem in der Onkologie, beschränkt. Doch was das genau bedeutet, darüber bestehe, so Krankenkassenvertreter Leber, bislang immer noch „keinerlei Konsens“. Deshalb ist nach wie vor unklar, wie man die ASV eigentlich von der stationären, teilstationären und ambulanten fachärztlichen Versorgung abgrenzen will.

Ein breites ASV-Leistungsspektrum erscheint aus Sicht von KBV-Vorstand Köhler aufgrund der extrabudgetären Vergütung und dem Verzicht auf eine Mengensteuerung zwar reizvoll, würde aber gleichzeitig einen Eingriff in die fachärztliche ambulante Regelversorgung bedeuten und ein hohes Bereinigungsvolumen beim Honorar nach sich ziehen. Ein schmales Leistungsspektrum gebe der neuen Versorgungsform aber andererseits überhaupt keine Chance und mache sie völlig unattraktiv, urteilte er.

Die Krankenkassenvertreter sind mit vielen gesetzlich zugestandenen Spielräumen bei der ambulanten spezialärztlichen Versorgung sowieso unzufrieden. Bislang soll nach dem Prinzip „Wer kann, der darf“ jeder Leistungserbringer Zugang zum neuen Versorgungssektor erhalten, der alle Anforderungen erfüllt. Die Kassen fordern aber beispielsweise eine Einbindung der ASV in die Bedarfsplanung.

Auf scharfe Kritik stieß beim Symposium, dass sowohl im Gesetz als auch in der ASV-Richtlinie des G-BA eine Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation fehlt. „Wenn die Patienten optimal versorgt werden sollen, ist die elektronische Dokumentation unabdingbar“, betonte Dr. med. Axel Munte, Vorsitzender des Bundesverbands ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Elektronisch erfasste Daten könnten außerdem als Basis für die Qualitätsförderung und Versorgungsforschung dienen. Die Krankenkassen unterstützen diese Forderung. Nach Auskunft von Renate Höchstetter, Abteilung Qualitätssicherung und sektorenübergreifende Versorgungskonzepte des G-BA, würde eine solche Verpflichtung der teilnehmenden Vertragsärzte und Krankenhäuser aber Legitimationsprobleme aufwerfen. Denn vorgeschrieben hat der Gesetzgeber eine elektronische Dokumentation nicht. Ob sie elektronisch erfolgt, will der G-BA daher den ASV-Teams überlassen.

Weiteres Konfliktpotenzial birgt die Einführung von Mindestmengen. Entsprechende Begrenzungen sind zwar weder in der ASV-Richtlinie noch im Eckpunktepapier zur ASV-Umsetzung zu finden. Doch Spibu-Vertreter Leber erwartet Vorgaben hierzu in den ASV-Konkretisierungen zu einzelnen Erkrankungen. Während die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Mindestmengen grundsätzlich ablehnt, würde die KBV sie akzeptieren – solange Mindestmengen nicht von jedem einzelnen Teilnehmer, sondern vom Team insgesamt nachgewiesen werden müssen. „Mindestmengen als Mittel der Qualitätssicherung kann man kritisch sehen. Im Hinblick auf die Steuerung halte ich sie für zwingend notwendig“, erläuterte Köhler.

Uneinigkeit besteht auch beim ASV-Verzeichnis. Zwar konnte man sich nach Köhlers Angaben grundsätzlich darauf verständigen, ein zentrales Register aller ASV-Berechtigten einzuführen. Über dessen Umfang gehen die Meinungen von DKG und KBV allerdings auseinander. Während die DKG allenfalls die Teams benennen will, sollen nach dem Willen der KBV alle Teilnehmer einzeln aufgeführt werden. Sollten sich die Parteien nicht rechtzeitig verständigen können, will Köhler das Schiedsamt in dieser Frage entscheiden lassen.

Hinter diesem Streit verbirgt sich ein altes Problem, nämlich: Wer versorgt mit welcher Qualifikation? Niedergelassene Ärzte verweisen darauf, dass in ihren Praxen der Facharztstandard garantiert ist, weil nur Fachärzte eine Zulassung erhalten. In Kliniken sind auch zahlreiche Ärzte in Weiterbildung tätig. Eine Namensnennung aller im ASV-Team würde (theoretisch) verhindern, dass es zu unterschiedlichen Qualifikationsvoraussetzungen kommen kann.

Ebenfalls noch ungeklärt ist aus Sicht von Köhler der Umgang mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der ASV. Die entsprechenden Vorgaben unterscheiden sich im ambulanten und stationären Bereich erheblich. Während in Kliniken der Verbotsvorbehalt gilt, ist im ambulanten Bereich der Erlaubnisvorbehalt Maßstab der Leistungserbringung. Für die ASV soll der Verbotsvorbehalt gelten, das heißt: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wären direkt anwendbar. Das lehnen die Krankenkassen ab. Sie befürworten eine „strukturierte Einführung von Innovationen“ in dafür vorgesehenen Zentren. Um andererseits neue Ansätze im Versorgungsbereich zu fördern, verlangen die Krankenkassen, Selektivverträge im ASV-Bereich abschließen zu dürfen.

Zu all diesen grundsätzlichen Problemen kommt hinzu, dass viele praktische Fragen noch ungeklärt sind. So müssten beispielsweise Formulare und Vordrucke für die ASV entwickelt werden. Offen ist auch, wie die ASV-Teams eines Tages tatsächlich abrechnen sollen. Direkt mit den Krankenkassen? Über die Kassenärztliche Vereinigung? Oder über dritte Anbieter?

Eugenie Ankowitsch

VOM GESETZ ZUR VERSORGUNG

1.1.2012: Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird die neue Versorgungsform der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) geschaffen. Sie soll im Interesse der Versorgung bestimmter Patientengruppen die Sektoren besser verzahnen. Die Vorgabe lautet: Freier Zugang für alle Leistungserbringer, die bestimmte Anforderungen erfüllen.

28.11.2012: Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss leitet ein Stellungnahmeverfahren zur ASV ein.

21.3.2013: Die Richtlinie mit zahlreichen Vorgaben zur Umsetzung der ASV wird beschlossen.

14.8.2013: Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss leitet ein Stellungnahmeverfahren ein: Die Versorgung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren und Tuberkulose im Rahmen der ASV muss in Form von Anlagen zur Richtlinie präzisiert werden.

Dezember 2013: Der G-BA will im Plenum über diese Leistungskonkretisierungen abstimmen.

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