Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen: Wo der Rubikon überschritten ist

Die Bundesärztekammer und der Verband der Leitenden Krankenhausärzte haben Zielvereinbarungen in ihnen zugeleiteten Chefarztverträgen ausgewertet. Viele Regelungen seien berufsrechtlich nicht in Ordnung.

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Spätestens mit Bekanntwerden des Göttinger Transplantationsskandals im Sommer 2012 sind Zielvereinbarungen mit leitenden Klinikärzten in den öffentlichen Fokus gerückt. Der in Göttingen angeklagte Viszeralchirurg, der Patientendaten manipuliert haben soll, um mehr Operationen durchführen zu können, erhielt für jede transplantierte Leber einen Bonus.

Im Frühjahr 2013 trat der neue § 136a SGB V in Kraft, wonach Krankenhäuser angeben müssen, ob sie in Verträgen mit Ärzten die Empfehlungen zu fallzahlorientierten Bonuszahlungen einhalten, die die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer (BÄK) erstellen sollte. DKG und BÄK einigten sich wenig später, am 24. April, auf eine gemeinsame Sprachregelung, derzufolge Bonusregelungen für Ärzte prinzipiell legitim sind, finanzielle Anreize für einzelne Eingriffe oder Leistungen jedoch nicht.

Unabhängig vom Bemühen des Gesetzgebers, mehr Transparenz bei den Bonusregelungen zu schaffen, hatten die BÄK und der Verband der leitenden Krankenhausärzte (VLK) bereits im November 2012 eine Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen“ eingerichtet. Um berufsrechtlich kritische Vorgaben in Verträgen identifizieren zu können, wurden Ärzte aufgefordert, entsprechende Passagen einzusenden.

Inzwischen haben BÄK und VLK die eingesandten Chefarztverträge gesichtet und inhaltlich bewertet. Die Bewertungen betreffen sowohl Zielvereinbarungen, die zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der zwischen BÄK und DKG konsentierten Empfehlung nach § 136a SGB V bereits in Kraft waren, als auch Zielvereinbarungen, die nach diesem Zeitpunkt leitenden Krankenhausärzten von Krankenhausträgern unterbreitet wurden. Die intensive Befassung der Koordinierungsstelle mit diesen Zielvereinbarungstexten solle deutlich machen, dass auch mit dem Abschluss der im Einvernehmen mit der BÄK abgegebenen Empfehlung der DKG vom 24. April nicht alle aktuell existierenden oder angebotenen Zielvereinbarungstexte von vornherein als empfehlungskonform einzustufen sind, betonen BÄK und VLK. Man wolle sich als „Wächter“ der Einhaltung dieser Empfehlung und – mehr noch – der Einhaltung des Wortlautes und der Intention des § 136a SGB V positionieren. Die in der ärztlichen Berufsordnung vorgesehene Regelung, Verträge den Ärztekammern vorzulegen, sei in diesem Sinne auch als Angebot zu verstehen, sich von den Kammern sachverständig zur ethischen Vertretbarkeit von Zielvereinbarungen beraten zu lassen.

Die gemeinsame Koordinierungsstelle hat folgende drei Kriterien für die Bewertung von Zielvereinbarungstexten definiert:

• Verträglichkeit mit dem Wortlaut des § 136a SGB V (Ausschluss von Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen)
• Verträglichkeit mit der Intention des § 136a SGB V (Ausschluss von Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei Leistungsmengen abzielen)
• Akzeptanz ökonomischer Inhalte von Zielvereinbarungen nach der Faustregel: „Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen, ist es geboten. Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung und das dadurch bedingte ärztliche Handeln beeinflusst.“*

Auf der Grundlage dieser Kriterien erfolgte die Bewertung der nachfolgend aufgeführten Zielvereinbarungen (Abdruck des BÄK/VLK-Textes im Wortlaut).

Zielvereinbarung 001

Einhaltung der Personalkosten: Für die Einhaltung der Personalkosten seiner Abteilung, die mit x Euro budgetiert sind, erhält der Chefarzt einen variablen, nicht zusatzversorgungspflichtigen Bonus in Höhe von x Euro.

Bewertung: Bedenklich, da der leitende Krankenhausarzt in der Regel keine Personalhoheit besitzt und bei der Vorbereitung des Stellenplans für den ärztlichen und medizinisch-technischen Dienst seiner Abteilung allenfalls Gelegenheit zur Stellungnahme erhält. Sofern der Stellenplan für den ärztlichen und medizinisch-technischen Dienst der Abteilung nicht einvernehmlich zwischen dem leitenden Krankenhausarzt und der Leitung des Krankenhauses verabschiedet wurde, ist diese Zielvereinbarung daher abzulehnen. Wurde das Personalkosten-Budget einvernehmlich verabschiedet, dann kann unter Beachtung der „Faustregel“ (drittes Kriterium) dieses Element der Zielvereinbarung in Einzelfällen akzeptabel sein. Hierbei muss sichergestellt sein, dass Ärztinnen und Ärzte frei nach medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten mitentscheiden können.

Einhaltung der Sachkosten: Für die Einhaltung der Sachkosten seiner Abteilung, die mit x Euro budgetiert sind, erhält der Chefarzt einen variablen, nicht zusatzversorgungspflichtigen Bonus in Höhe von x Euro.

Bewertung: Die Bewertung „Einhaltung der Personalkosten“ gilt gleichermaßen auch für das Zielvereinbarungs-Element „Einhaltung der Sachkosten“.

Erreichung der Fallzahlen: Für das Erreichen der Fallzahlen seiner Abteilung, die für das Jahr 2012 mit X hochgerechnet wurden, erhält der Chefarzt einen variablen, nicht zusatzversorgungspflichtigen Bonus in Höhe von x Euro.

Bewertung: Abzulehnen, da dies dem Wortlaut des § 136a SGB V widerspricht. Die Gewährung eines Bonus für das Erreichen von Fallzahlen entspricht den nach §136a, SGB V ausgeschlossenen finanziellen Anreizen für einzelne Leistungen.

Erreichung der Case-Mix-Punkte: Für das Erreichen der Case-Mix-Punkte seiner Abteilung, die für das Jahr 2012 mit X hochgerechnet werden, erhält der Chefarzt einen variablen, nicht zusatzversorgungspflichtigen Bonus in Höhe von x Euro für das Erreichen von x Case-Mix-Punkten im Jahre 2012. Für jede weitere erzielte 100 Case-Mix-Punkte im Jahre 2012, die über dem für das Jahr 2012 geplanten Wert von x Case-Mix-Punkte liegen, erhält der Chefarzt darüber hinaus einen Bonus von 10 000 Euro je 100 Case-Mix-Punkte, entsprechend 1 000 Euro je zehn Case-Mix-Punkte und 100 Euro je einem Case-Mix-Punkt. Die Höhe des Bonus ist nicht begrenzt.

Bewertung: Abzulehnen, da dies einen Widerspruch zur Intention des § 136a SGB V (Koppelung von finanziellen Anreizen und Leistungsmengen) bedeutet.

Wirtschaftlicher Erfolg des Krankenhauses: Liegt der wirtschaftliche Erfolg des Krankenhauses im Jahre 2012 über x Euro, erhält der Chefarzt einen variablen, nicht zusatzversorgungspflichtigen Bonus in Höhe von x Euro.

Bewertung: Bedingt akzeptabel. Nur insoweit, wie der leitende Krankenhausarzt den von seiner Abteilung erzielten Beitrag zum wirtschaftlichen Gesamtergebnis des Krankenhauses dadurch positiv gestaltet, dass die in seiner Abteilung indizierten Maßnahmen unter Beachtung der „Faustregel“ (drittes Kriterium) wirtschaftlich und effektiv umgesetzt werden.

Zielvereinbarung 002

Bonus für teilstationäre Dialysen: Gewährung eines Bonus bei Erreichen oder Überschreiten der Anzahl teilstationärer Dialysen aus dem Vorjahre

Bewertung: Abzulehnen, da dies dem Wortlaut des § 136a SGB V widerspricht (Ausschluss finanzieller Anreize für einzelne Leistungen)

Bonus für Bruttoliquidationseinnahmen: Bonusgewährung für die Erreichung oder Überschreitung des Vorjahreswertes der Bruttoliquidationseinnahmen aus der gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen

Bewertung: Akzeptabel, wenn die medizinische Indikationsstellung für die erbrachten wahlärztlichen Leistungen nicht durch Erlössteigerung-Denken beeinflusst wird („Faustregel“, drittes Kriterium).

Zielvereinbarung 003

Ausweitung stationärer Leistungen: Dem leitenden Krankenhausarzt wird eine Prämie für die Ausweitung stationärer Leistungen à abgerechneter OPS 8–550 in Aussicht gestellt.

Bewertung: Abzulehnen, da diese Zielvereinbarung dem Wortlaut des § 136a SGB V (finanzieller Anreiz für einzelne Leistungen) widerspricht.

Zielvereinbarung 004

Bonuszahlung nach Case-Mix-Punkten: Der Arzt erhält eine Bonuszahlung in Abhängigkeit von der Anzahl der jährlich in der Allgemein-und Viszeralchirurgie erreichten Case-Mix-Punkte nach einer bestimmten Staffelung in Abhängigkeit von der Höhe der erreichten Punktzahl.

Bewertung: Abzulehnen, da sie gegen die Intention des § 136a, SGB V (Gewährung von finanziellen Anreizen bei Leistungsmengen) verstößt.

Zielvereinbarung 005

Prämie für vermittelte und vorgenommene operative Eingriffe: Der Chefarzt erhält eine Prämie von 15 Prozent des jeweiligen DRG-Betrages der von ihm vermittelten und vorgenommenen operativen Eingriffe.

Bewertung: Abzulehnen, da sie dem Wortlaut des § 136a SGB V widerspricht.

Prämie für vorgenommene operative Eingriffe: Der Chefarzt erhält eine Prämie von zehn Prozent des jeweiligen DRG-Betrages, der von ihm vorgenommenen operativen Eingriffe.

Bewertung: Abzulehnen, da diese Zielvereinbarung dem Wortlaut des § 136a SGB V widerspricht.

Zielvereinbarung 006

Prämie für die Erstellung eines Qualitätsmanagement-Handbuches: Der Leitende Arzt erhält eine Prämie für die Erstellung eines Qualitätsmanagement-Handbuches zur Behandlung von Schlaganfallpatienten und für das Entwickeln und Implementieren von medizinischen Behandlungs-Standards und klinischen Pfaden sowie für die ISO-Zertifizierung einer Stroke-Unit.

Bewertung: Positiv, da das Kriterium für die Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Behandlungsqualität der Patienten abstellt.

Zielvereinbarung 007

Prämie für Erreichung von Case-Mix-Punkten: Der Chefarzt erhält eine Zusatzvergütung in Höhe von maximal 30 000 Euro, gestaffelt nach dem Zielerreichungsgrad einer bestimmten Anzahl von Case-Mix-Punkten.

Bewertung: Abzulehnen, da diese Zielvereinbarung gegen die Intention des § 136a SGB V (Gewährung von finanziellen Anreizen bei Leistungsmengen) verstößt.

Prämie für Erreichung qualitativer Ziele: Der Chefarzt erhält eine Prämie in Höhe von 20 000 Euro durch Erreichung qualitativer Ziele wie Öffentlichkeitsarbeit, Einweiserpflege und Gewinnung von Personal für die ärztliche Weiterbildung.

Bewertung: Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung des Krankenhausimages, der Mitarbeiterqualifikation und letztlich der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Zielvereinbarung 008

Bonuszahlungen für Erlöse aus ambulanten und stationären Wahlarztleistungen: Bonuszahlungen entsprechend dem Grad der Zielerreichung vorgegebener Erlösbeträge aus ambulanten und stationären Wahlarztleistungen

Bewertung: Akzeptabel, wenn die den Erlösen aus ambulanten und stationären Wahlarztleistungen zugrundeliegenden medizinischen Indikationsstellungen nicht durch ökonomisches Denken in Bezug auf Erlössteigerung beeinflusst werden („Faustregel“, drittes Kriterium).

Bonuszahlungen bei Erreichen bestimmter Bewertungsrelationen: Bonuszahlungen für das Erreichen einer bestimmten Anzahl von Bewertungsrelationen

Bewertung: Abzulehnen, da dieses Zielvereinbarungselement gegen die Intention des § 136a SGB V (Gewährung finanzieller Anreize bei Leistungsmengen) verstößt.

Bonuszahlung zur Erreichung des Konzern-Ziels bezüglich des (niedrig gehaltenen) Anteils der Todesfälle: Bonuszahlung für das Erreichen des Konzern-Ziels hinsichtlich des Anteils der Todesfälle bei Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen

Bewertung: Positiv, da dieses Zielvereinbarungselement geeignet ist, sich positiv auf die Qualität der Patientenversorgung auszuwirken.

Bonuszahlung für das Erreichen des Konzernziels bezüglich der Operationen bei Hysterektomien ohne Plastik: Bonuszahlung bei Erreichen des Konzernzieles beim Anteil vaginaler/laparoskopischer Operationen bei Hysterektomien ohne Plastik

Bewertung: Abzulehnen, da sie gegen den Wortlaut des § 136a SGB V verstößt.

Zielvereinbarung 009

Prämie für die Ausweitung stationärer Leistungen à abgerechneter OPS-Ziffer: Prämie für die Ausweitung stationärer Leistungen à abgerechneter OPS-Ziffer 8–550, 80 Euro, nicht gedeckelt, realistisch 20 000 Euro.

Bewertung: Abzulehnen, da diese Zielvereinbarung dem Wortlaut des § 136a SGB V widerspricht.

Zielvereinbarung 010

Mindesterreichung der Zahl implantierter Endoprothesen: Bonuszahlung für Mindesterreichung der Zahl implantierter Endoprothesen bis zum Stichtag (für Hüft-TEP und für Knie-TEP)

Bewertung: Abzulehnen, da dies dem Wortlaut des § 136a SGB V widerspricht.

Erreichung gültiger Planzahlen für Fälle und Bewertungsrelationen: Bonuszahlung für Erreichung der gültigen Planzahlen für Fälle und Bewertungsrelationen per 30. Juni 2013

Bewertung: Abzulehnen, da dies einen Widerspruch zur Intention des § 136a SGB V (Kopplung von finanziellen Anreizen und Leistungsmengen) bedeutet.

Verbesserung der Entlassplanung: Bonuszahlung bei Verbesserung der Entlassplanung (Entlassung von 60 Prozent der Fälle bis 12 Uhr) im Zeitraum 15. März bis 30. Juni 2013

Bewertung: Positiv, da dieses Element der Zielvereinbarung auf die Verbesserung der Ablauforganisation und damit auch letztlich auf die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung abstellt.

Jens Flintrop

*Erweitertes Zitat von Prof. Dr. med. Urban Wiesing
bei der 191. Tagung der Vereinigung nordwestdeutscher Chirurgen in Kiel (DÄ, Heft 26/2013)