Schwer psychisch Kranke: Die Klinik als teurer Ersatz

Chronisch psychisch Kranke brauchen eine komplexe, multiprofessionelle und gemeindenahe Versorgung über die Sektorengrenzen hinweg. Es gibt vorbildliche Versorgungskonzepte, doch sie erreichen nicht alle.

Sie sind nicht die Patienten, um die eine Krankenkasse werben würde: Psychotisch erkrankte Menschen, die eine komplexe, multiprofessionelle, vernetzte Versorgung brauchen. Die Forderung, diese Gruppe (geschätzt wird ihre Zahl auf 274 000 bis 1,7 Millionen) „gemeindenah“ ambulant statt stationär zu behandeln, besteht seit der Psychiatrie-Enquete in den 70er Jahren. Funktionierende Konzepte gibt es bis heute vereinzelt, aber bei weitem kein flächendeckendes Angebot. Das wurde bei einem Symposium der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) Mitte Oktober in Berlin erneut deutlich.

„Wir brauchen neue Konzepte, neue Lösungen für die Versorgung chronisch psychisch Kranker“, sagte Prof. Dr. Rainer Richter, Präsident der BPtK. Weder Selektivverträge noch psychiatrische Institutsambulanzen hätten zum Erfolg geführt, zu häufig seien in der Praxis Brüche im Hilfebedarf.

„Regional sind die Angebote für chronisch psychisch Kranke sehr unterschiedlich“, betonte Ruth Fricke vom Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e.V. Soziotherapie und psychiatrische Pflege fehlten vor allem auf dem Land, „weil die Krankenkassen das verhindern“, meint Fricke. Dabei seien gute vernetzte Strukturen ganz wichtig. „Wir brauchen Zuwendung, Verständnis und Geborgenheit. Wir brauchen im Umgang mit psychisch Kranken geschulte Mitarbeiter in allen Bereichen, einschließlich Polizei und Ordnungsamt“, wünscht sich Fricke. Und Betroffene sollten als Lehrende immer mitbeteiligt werden.

Was Menschen mit komplexem Hilfebedarf brauchen, skizzierte auch Wolfgang Faulbaum-Decke vom Dachverband Gemeindepsychiatrie e.V. anhand von seinem „Freund Franz“. Franz möchte Hilfe zur Teilhabe an der Gesellschaft. Er will einen Arbeitsplatz, der seinen Fähigkeiten entspricht. Nötig ist dazu personenzentrierte Eingliederungshilfe. Franz braucht ein „stützendes System“ mit einer festen Bezugsperson (Soziotherapie oder psychiatrische Pflege). Er will Kontakt zu einem Hausarzt, der mit seinem Psychiater oder seinem Psychotherapeuten vernetzt ist. In Zeiten schwerer psychischer Krisen muss ihn seine Bezugsperson dorthin begleiten. Gelegentlich braucht er auch einen Klinikaufenthalt. Sind die ambulanten Leistungen nicht verfügbar, muss Franz noch häufiger oder länger in die Klinik. So wird die stationäre Behandlung schnell zum teuren Ersatz für eine fehlende ambulante Komplexbehandlung.

Nur fragmentierte Hilfen

„Tatsächlich gibt es für chronisch psychisch Kranke nur einzelne fragmentierte Hilfeleistungen, aber kein vernetztes System“, kritisierte Faulbaum-Decke. Solche multiprofessionellen sektorenübergreifenden Netzwerke müssten verbindliche, vertraglich geregelte Abläufe haben. Sie brauchten leitliniengestützte Qualitätsstandards und eine adäquate Finanzierung.

Vorbildliche Versorgungskonzepte gibt es in Deutschland; drei dieser „Leuchtturmprojekte“ wurden auf dem BPtK-Symposium beispielhaft vorgestellt. So berichtete Dr. med. Nils Greve, Leiter des Psychosozialen Trägervereins Solingen e.V., über die Arbeit der Gesellschaft für psychische Gesundheit NRW, einem Regionalverbund, der als Managementgesellschaft über regionale Kooperationspartner seit April 2012 gemeindepsychiatrische Leistungen anbietet (www.gpg-nrw.de).

Netzwerk in NRW

Die Arbeit erfolgt in multiprofessionellen Teams im Sinne einer integrierten Versorgung (IV) nach § 140 a SGB V. Die Teams bieten Fallmanagement, Behandlungsplanung, Soziotherapie, psychiatrische Krankenpflege, Psychoedukation, Krisendienste, Hausbesuche und Vernetzung mit Ärzten und Psychotherapeuten. Unter dem Namen „NetzWerk psychische Gesundheit“ wird das IV-Modell den Versicherten der Techniker-Krankenkasse, der KKH sowie der AOK Rheinland/Hamburg angeboten. „Seelische Gesundheit leben“ heißt es für Versicherte diverser Betriebskrankenkassen. „Mehr als 1 000 Versicherte sind inzwischen in 15 Regionen eingeschrieben – mit steigender Tendenz“, betonte Greve.

Über die Erfahrungen mit dem vor elf Jahren eingeführten regionalen Psychiatriebudget im Kreis Steinburg, Schleswig-Holstein, berichtete Prof. Dr. med. Arno Deister, Zentrum für Psychosoziale Medizin am Klinikum Itzehoe. Das Regionalbudget helfe, die starren Grenzen zwischen stationärer, tagesklinischer und ambulanter Behandlung zu überwinden. Die Kassen in der Modellregion (inzwischen gibt es weitere in dem Bundesland) vergeben das Budget für die Behandlung an einen Träger, der sich verpflichtet, die psychiatrische Versorgung zu gewährleisten und selbst entscheidet, ob er einen Patienten voll-, teilstationär oder ambulant behandelt. „Das Geld fließt für die Ergebnisse, nicht für die Behandlungsart“, betonte Deister. Die Zahl der Betten konnte dadurch verringert, die der tagesklinischen Plätze hingegen deutlich erhöht werden. Auch präventive Maßnahmen würden innerhalb des Regionalbudgets ökonomisch sinnvoll.

Die Erfahrungen mit der Psychiatrie-Initiative Berlin-Brandenburg stellte Dr. Norbert Mönter vor. 2006 schloss der gemeinnützige Verein für Psychiatrie und seelische Gesundheit e.V. mit der DAK einen ersten Vertrag nach § 140 a SGB V zur integrierten Versorgung schwer psychisch Kranker, der bis heute fortgeführt wird. Inzwischen gibt es auch Verträge mit der AOK Nordost und der BKK VBU. 230 Mitglieder – Psychiater, Hausärzte, Psychotherapeuten, Klinikärzte, Mitarbeiter von Krisendiensten, Sozialarbeiter und Ergotherapeuten – umfasst der vernetzte Behandlungsverbund inzwischen (www.pi-bb.de). Eine externe Kosten-Nutzen-Evaluation, durchgeführt von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Berliner Charité, kam im Sommer zu dem Ergebnis, dass die eingeschriebenen Patienten deutlich weniger stationäre Aufenthalte benötigten.

Ein neuer § 116 c SGB V

Die vorgestellten Initiativen sind erfolgreich, allerdings profitieren nur Betroffene in einzelnen Regionen und bestimmter Krankenkassen davon. Um die Versorgung von allen chronisch psychisch Kranken zu verbessern, schlägt die Bundespsychotherapeutenkammer deshalb einen neuen § 116 c im SGB V vor: ein gesetzlicher Auftrag zum Aufbau von Versorgungsnetzen für schwer psychisch Kranke. Nach Ansicht von Präsident Richter sollte der Gemeinsame Bundesausschuss in Anlehnung an die Umsetzung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116 b SGB V) Mindeststandards für diesen neuen Versorgungsbereich definieren.

Petra Bühring