ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2013Ambulante HBO-Therapie bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom

RECHTSREPORT

Ambulante HBO-Therapie bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom

Dtsch Arztebl 2013; 110(45): A-2166 / B-1910 / C-1854

Berner, Barbara

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Die Kosten für eine notwendige ambulante hyperbare Sauerstoff (HBO)-Therapie bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom sind von den Krankenkassen zu übernehmen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Die Versicherte leidet unter einer erheblichen arteriellen Verschlusskrankheit mit ischämischen diabetischem Fußsyndrom (Stadium Wagner III). Um eine Amputation im Unterschenkelbereich zu vermeiden, beantragt sie bei ihrer Kran­ken­ver­siche­rung erfolglos die Kostenübernahme einer ambulanten HBO-Therapie. Nach Auffassung des BSG hat die Versicherte einen Anspruch auf diese Behandlung, wenn sie notwendig ist, um ihre Krankheit – hier das diabetische Fußsyndrom im Stadium Wagner III – zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff ist eine ärztliche Behandlungsmethode im Sinne der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Hierbei handelt es sich auch um eine neue Methode, weil sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten war. Als nicht vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) empfohlene neue – sogar durch Beschluss vom 10. April 2000 explizit von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossene – Methode ist die HBO-Therapie grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der GKV. Gleichwohl ist die ambulante Behandlung des diabetischen Fußsyndroms im Stadium ab Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie mit HBO im Jahr 2000 als Ausnahmefall wegen Systemversagens im GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des G-BA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedarf. Der G-BA verstieß vielmehr gegen höherrangiges Recht, weil er objektiv willkürlich das sektorübergreifende Prüfverfahren 2008 nicht auf eine Empfehlung dieser Methode bei der genannten Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V dem Versicherten unter anderem das Recht, von seiner Krankenkasse zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, Az.: B 1 KR 44/12). RAin Barbara Berner

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