ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2013Versorgung von Patienten mit Zwangsstörungen: Ambulant vor stationär

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Versorgung von Patienten mit Zwangsstörungen: Ambulant vor stationär

PP 12, Ausgabe November 2013, Seite 489

Bühring, Petra

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Die neue S3-Leitlinie empfiehlt bei Zwangsstörungen als Methode der ersten Wahl störungsspezifische kognitive Verhaltungstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement. Die ambulante Versorgung braucht mehr Spezialisierung.

Zwangsstörungen, also übertriebene Kontrollhandlungen, zwanghaftes Waschen, Sammeln oder Horten (F 42) kann zu massiven psychosozialen Einschränkungen führen. In Deutschland sind etwa 1,6 Millionen Menschen betroffen, 250 000 bis 300 000 davon mit schwerer Ausprägung. Psychotherapie ist bei der Behandlung der Zwangsstörung unabdingbar. Die im Mai erschienene S3-Leitlinie empfiehlt als Methode der ersten Wahl die störungsspezifische kognitive Verhaltungstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement. Darauf wies Walter Hauke, Psychotherapeut an der Psychosomatischen Klinik Windach, bei dem Symposium „Gute Praxis psychotherapeutische Versorgung: Zwangsstörungen“ hin, das die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) am 25. September in Berlin veranstaltete.

Keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien gibt es nach der Leitlinie hingegen für andere Psychotherapieverfahren. Hauke wies auch auf die Überlegenheit der KVT vor medikamentöser Therapie hin. Probleme in der Versorgung gebe es im ambulanten Bereich jedoch, weil störungsspezifische KVT nicht ausreichend angeboten werde. Auch das Angebot an Spezialambulanzen reiche nicht aus. „Die Betroffenen gehen dann zum Psychiater und erhalten dort Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)“, kritisierte Hauke. Wenn medikamentöse Therapie zusätzlich indiziert ist, seien SSRI zwar das Mittel der Wahl und keine anderen Neuroleptika, aber eben nicht ausschließlich.

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Grundsätzlich gelte für die Behandlung von Zwangsstörungen die Vorgabe ambulant vor stationär, erklärte Hauke. Die stationäre Aufnahme sei nur indiziert bei Lebensgefahr sowie schwerer Vernachlässigung oder Verwahrlosung; dann wenn ein normaler Tagesablauf und die Wahrnehmung ambulanter Therapien nicht mehr möglich sei.

Doch auch bei den spezialisierten stationären Behandlungsangeboten für Zwangsstörungen seien die Wartezeiten sehr lang. Darauf wies Ina Jahn von der Spezialambulanz für Zwangsstörungen des Universitätsklinikums Leipzig hin. „Die Versorgung in Sachsen ist sehr schlecht, die nächste Klinik ist in Jena. Trotz guter Kontakte zu den Kliniken müssen unsere Patienten lange Wartezeit in Kauf nehmen, wenn eine stationäre Behandlung notwendig ist“, sagte die Psychotherapeutin. Die Spezialambulanz in Leipzig (Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118, Absatz 2, SGB V) bietet den Patienten eine Tagesstruktur, ist aber keine Tagesklinik. Sie bietet eine multiprofessionelle Behandlung mit KVT, Exposition, Selbstmanagementgruppen und Psychoedukation für Angehörige an. Aufsuchende Hilfe gehöre ebenfalls zum Angebot. „Wichtig wäre es, solch ein ambulantes Konzept auch in anderen Städten anzubieten, besonders für schwerkranke Patienten“, betonte Jahn.

Wenig eigene Bereitschaft

Nur zwei bis drei Prozent der Betroffenen würden eine eigene Bereitschaft zur Therapie mitbringen, sagte Psychotherapeut Hauke. „Scham ist bei den meisten der Grund.“ Umso wichtiger sei es, ihnen, wenn sie einmal die Bereitschaft zu einer Therapie haben, keine Steine in der Versorgung in den Weg zu legen. Doch man sollte die soziökonomische Relevanz der Störung nicht unterschätzen: „Ein Viertel der Betroffenen hat Arbeitsausfallzeiten von bis zu zehn Wochen.“

Hilfe bei der Exposition

Der Verhaltenstherapeut Dr. Rüdiger Spielberg hat sich in seiner Praxis in Berlin auf die Behandlung von Zwangsstörungen spezialisiert. Die Patienten brauchten therapeutische Hilfe bei der Exposition, um die Angst zu verlieren, beispielsweise Gegenstände anzufassen, die ihnen als „beschmutzt“ erschienen. „Die Exposition in vivo in den Wohnungen der Patienten oder draußen kann Spaß machen“, sagte Spielberg, der vorher an der Spezialambulanz für Zwangsstörungen der Berliner Humboldt-Universität gearbeitet hat. „Unerschrockenheit hilft dabei sehr.“ Dass eine Expositionsbehandlung und auch die teilweise langen Anfahrtswege nicht angemessen abgerechnet werden können, hält den engagierten Therapeuten nicht davon ab. In dem Zusammenhang wies Dr. Andreas Dahm, Referatsleiter Psychotherapie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, auf die Psychotherapie-Richtlinien hin: So sei es auch in der Verhaltenstherapie möglich, phasenweise höherfrequent als drei Wochenstunden zu arbeiten. Bis zu vier mal 50 Minuten könnten zeitweise abgerechnet werden.

„Es kann nicht überall Spezialambulanzen geben“, sagte Timo Harfst von der BPtK abschließend. Wichtig sei es jedoch, mehr Spezialisierung in den ambulanten Bereich aufzunehmen.

Petra Bühring

@Kurzversion der S3-Leitlinie Zwangsstörungen: www.aerzteblatt.de/pp13489

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