Kohlenhydratmalassimilation häufig vorkommender Mono- und Disaccharide

Abgestuftes diagnostisches Vorgehen und Differenzialdiagnosen

Hintergrund: Aufgrund einer zunehmenden Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit werden Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU) von vielen Patientengruppen berichtet. Einstufung, Diagnostik und Therapie stellen ein komplexes und vielfältiges Problem in der Praxis dar. Nichtimmunologisch bedingte Nahrungsmittelintoleranzen weisen eine kumulative Häufigkeit von 30–40 % auf, während an immunologisch vermittelten Nahrungsmittelallergien (NMA) nur 2–5 % der Bevölkerung erkranken.

Methodik: Es wurde eine selektive Literaturrecherche zum Thema „Malassimilation von Kohlenhydraten“ unter Berücksichtigung von Leitlinien und Positionspapieren durchgeführt.

Ergebnisse: Eine Unverträglichkeit von Kohlenhydraten (KH) kann durch seltene systemische Stoffwechseldefekte (beispielsweise Fruktoseintoleranz 1 : 25 000) oder durch eine gastrointestinale KH-Malassimilation eintreten. Die KH-Malassimilation gegenüber einfachen KH stellt die häufigste nichtimmunologische NMU dar und kommt bei circa 20–30 % der europäischen Bevölkerung vor. Die KH-Malassimilation resultiert aus einer Maldigestion der Laktose oder einer Malresorption von Fruktose und/oder Sorbit. Die gastrointestinale KH-Intoleranz zeigt sich in etwa der Hälfte aller Fälle unspezifisch und muss vom Reizdarmsyndrom, Intoleranzreaktionen, chronischen Infektionen, bakterieller Überwucherung, Medikamentennebenwirkungen und anderen Erkrankungen abgegrenzt werden. Zur Diagnostik sollten Ernährungsanamnese, H₂-Atemtest, Sonographie und Endoskopie sowie Untersuchungen der Stuhlkulturen vorgenommen werden.

Schlussfolgerung: Therapeutische Ziele bei KH-Malassimilation sind die Karenz beziehungsweise die Reduktion des auslösenden Kohlenhydrats auf eine verträgliche Dosis und die Wiederherstellung einer regelgerechten Nährstoffzusammensetzung der Kost. Parallel dazu sollte der Patient ausführlich informiert und eine eventuell bestehende Grunderkrankung behandelt werden.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU) sind ein zunehmendes Problem im klinischen Alltag. Sie werden in verschiedene Ursachengruppen eingeteilt (1–3). Während nichtspezifisch, durch das Immunsystem vermittelte Ursachen der NMU (zum Beispiel enzymatische, pharmakologische, toxische) mit einer kumulativen Häufigkeit von circa 30–40 % überwiegen, sind Nahrungsmittelallergien (NMA) als Antigen-spezifische Immunreaktionen vom Typ I–IV mit einer Häufigkeit von 2–5 % wesentlich seltener (1, 3, 4). Aktuelle Daten zeigen, dass ab dem Jahr 2000 die Anzahl an Studien zu NMU und NMA von 54 beziehungsweise 454 Publikationen im 2,5-Jahrsintervall auf 77 beziehungsweise 991 Publikationen bis zum Juni 2013 gestiegen ist und besonders von bestimmten Patientengruppen, die nahrungsmittelabhängige Symptome haben, sehr wichtig genommen werden. Circa zwei Drittel aller Reizdarmpatienten sprechen Unverträglichkeitsreaktionen in der Praxis an (2–7, e1–e5).

Die nichtimmunologisch bedingten NMU werden häufig durch Kohlenhydrate (KH) und Fette, seltener durch biogene Amine, hervorgerufen und verursachen keine spezifische NMA (1–5, e1–e3). Die KH-Intoleranz spielt eine zunehmende Rolle, da Zuckeraustauschstoffe (Fruktose, Xylit) häufig industriell verwendet werden (Diabetikerkost). Eine obst- und gemüsereiche gesunde Ernährung ist ebenfalls oft fruktose- und sorbithaltig.

Das Ziel dieses Artikels ist es, die Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie der KH-Malassimilation darzustellen. Anhand einer selektiven Literaturrecherche in Medline zum Zeitpunkt Juni 2013 wurden aktuelle Original- und Übersichtsberichte mit den Suchbegriffen „KH-Malassimilation, KH-Maldigestion, KH-Malabsorption, KH-Intoleranz, Laktoseintoleranz, Laktasemangel, Fruktose- und Sorbitmalabsorption“ zusammengestellt und mit Erfahrungen der Autoren bei nichtimmunologischen NMU verglichen. Zudem sind Hinweise aus Leitlinien beziehungsweise Positionspapieren zum Reizdarmsyndrom oder zur Fruktosemalabsorption mit Bezug zur KH-Malassimilation berücksichtigt worden (8, 9). Zur KH-Unverträglichkeit liegt zwar eine Vielzahl unterschiedlicher Kurzzeitstudien vor, jedoch mit variierenden oder zum Teil diskrepanten Endpunkten. Das Evidenzniveau erreicht daher bei den therapeutischen Interventionen mangels prospektiver randomisierter Langzeitstudien bislang nur das Evidenzniveau 2 beziehungsweise den Empfehlungsgrad B/C (8–10, e6–e8).

Definition der Kohlenhydratunverträglichkeit

Die Unverträglichkeit gegenüber KH (Kohlenhydratintoleranz) kann sich aus einer gastrointestinalen KH-Malassimilation, seltener aufgrund von systemischen Stoffwechseldefekten (zum Beispiel Fruktoseintoleranz) ergeben (Tabelle 1). Bei der gastrointestinalen Unverträglichkeit wird zwischen einfachen und komplexen KH unterschieden (Grafik 1). Die häufigsten Unverträglichkeitsreaktionen treten hier bei den einfachen KH auf. In der Bevölkerung wird die Häufigkeit von Unverträglichkeiten bei Laktose (Milchzuckerunverträglichkeit) auf 7–20 %, bei Fruktose auf 15–25 % und bei Sorbit auf 8–12 % geschätzt (Kasten) (5–7, 11, e1, e3–e5, e8–e11). Kohlenhydratunverträglichkeiten induzieren klinisch eine Malassimilation, die bei circa der Hälfte aller Patienten mit unspezifischer NMU auftritt und nicht selten als Allergie fehlinterpretiert wird (3, 6, 7, 11, 12, e12).

Grafik 1

Übersicht zur Kohlenhydratunverträglichkeit

Kasten

Wichtige Lebensmittelgruppen für die Ernährungsanamnese bei häufigen Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Tabelle 1

Beispiele wichtiger Enzymmangelzustände mit Kohlenhydratunverträglichkeiten

Primäre und sekundäre Formen

Primäre Störungen der KH-Verträglichkeit werden entweder durch seltene kongenitale Defekte der an der normalen Verdauung beteiligten Enzyme und Transportmechanismen verursacht, oder sie sind Folge einer physiologisch bedingten Beendigung der Enzymaktivität wie bei der Laktase (sogenannte physiologische Hypolactasie), sofern keine weiteren assoziierten Grunderkrankungen vorliegen (Tabelle 1, Grafik 2) (5, 6, 8, 9, 11). Personen mit einer primären KH-Malassimilation zeigen in der Regel eine aus der primären Störung resultierende spezifische KH-Unverträglichkeit gegenüber dem entsprechenden KH, zum Beispiel gegenüber Laktose oder Saccharose bei Laktase- beziehungsweise Saccharose-Isomaltose-Mangel.

Grafik 2

Mechanismen der nichtimmunologisch vermittelten Unverträglichkeit von Kohlenhydraten

Sekundäre Formen der KH-Maldigestion beziehungsweise -Malresorption beruhen auf organpathologischen Störungen oder auf dem Verlust des Bürstensaums der Dünndarmmukosa. Diese Formen betreffen mehrere KH gleichzeitig. Sie sind polyätiologischen Ursprungs (zum Beispiel intestinale Lymphangiektasien, Mastozytose), Folge entzündlicher Erkrankungen (zum Beispiel Infektionen, Zöliakie, chronisch entzündliche Darm­er­krank­ung) oder toxischer/medikamentöser Maßnahmen (zum Beispiel Alkoholkonsum, Chemotherapien, Radiatio) (5, 6, 8–11, e9, e10).

Klinische Symptomatik

Die Beschwerden bei KH-Malassimilation werden verursacht durch nicht gespaltene beziehungsweise nicht resorbierte KH im Darmlumen. Diese sind osmotisch aktiv, retinieren Flüssigkeit im Lumen, werden von Bakterien verstoffwechselt und führen zu gashaltigen und säurebildenden Stühlen (9–12). Hieraus resultieren die typischen Leitsymptome mit postprandialer Flatulenz, Übelkeit, Meteorismus, Diarrhö und unspezifischen Bauchschmerzen. Selten können sich auch Verstopfung, Gewichtsverlust oder extraintestinale Symptome einstellen (zum Beispiel Kopfschmerzen bei Fruktosemalabsorption) (6, 9–11). Die Symptomatik setzt aufgrund der raschen gastrointestinalen Passage der KH oft schon nach 30 Minuten ein. Sie kann bis zu 6–9 Stunden nach Nahrungsmittelaufnahme anhalten. Nachts und bei Nahrungskarenz haben die Patienten meistens keine Symptome. Serologisch finden sich in der Regel keine erhöhten Zeichen der Entzündungsaktivität (Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit [BKS], C-reaktives Protein, Eiweißelektrophorese) (5, 6, 10).

Ernährungsanamnese

Über die Anamnese können Informationen über Ernährung, Lebensmittelauswahl, Begleitfaktoren der Symptommanifestation und zum Vorliegen von Warnsymptomen (Dysphagie, Fieber, Gewichts- oder Blutverlust) gewonnen werden. Die Ernährungsanamnese sollte nach der jeweils verursachenden Nährstoffgruppe (Eiweiße, Fette, KH, biogene Amine, Ballaststoffe) fragen, um die auslösende Lebensmittelgruppe besser einordnen zu können (Kasten). Danach sollten zur groben Orientierung innerhalb der einzelnen Gruppen die Verträglichkeit beziehungsweise Symptome nach Konsum von bestimmten Lebensmitteln abgefragt werden, um eine gezielte Diagnostik einzuleiten. Bei der Fruktose- und Sorbitmalabsorption, bei denen typischerweise verschiedene Obst- und Gemüsesorten genannt werden, müssen differenzialdiagnostisch auch pflanzliche Allergene und Pollen-assoziierte NMA mit berücksichtigt werden (1–4, 9, 12).

Wasserstoff-Exhalationstest (H₂-Atemtest)

Die KH-Malassimilation wird heute primär mit dem H₂-Exhalationsatemtest festgestellt, bei dem 50 g Laktose oder 25 g Fruktose, beziehungsweise 5–10 g Sorbit oder ein anderer zu testender Zucker dem Patienten zum Trinken verabreicht werden. Über einen Zeitraum von 150–180 Minuten wird die H₂-Ausatmung in 30-Minuten-Intervallen gemessen (normaler Wert < 20 ppm). Da der Mensch selbst kein Wasserstoffgas bilden kann, kann H₂ nur dann auftreten, wenn Bakterien mit KH in Kontakt kommen und unter anderem H₂-Gas entsteht (pathologischer Wert > 20 ppm) (8–10). Dies passiert nur, wenn KH im Dünndarm auf Bakterien (bakterielle Überwucherung) oder auf die normale, im Colon vorhandene Bakterienflora treffen. Ein oral zugeführtes KH, das im Dünndarm komplett resorbiert wird, erzeugt daher bei fehlender bakterieller Dünndarmüberwucherung keine H₂-Mehrproduktion in der Ausatemluft. Laktulose, ein nicht im Dünndarm des Menschen spaltbares Disaccharid, erreicht normalerweise stets das Colon und führt zu einer H₂-Produktion > 20 ppm, wenn die Darmflora tatsächlich H₂-Gas produziert. Dies betrifft in Europa circa 85 % der Bevölkerung; 10–15 % können aufgrund ihrer bakteriellen Darmflora kein H₂-Gas produzieren, so dass keine H₂-Exhalation messbar ist („H₂ non-producer“) (9–11). In diesen Fällen ist die H₂-Gasproduktion bei den oben genannten KH und bei Laktulosegabe stets < 20 ppm und nicht diagnostisch verwertbar, so dass klinische Symptome beziehungsweise andere Testverfahren herangezogen werden müssen.

Milchzuckerunverträglichkeit

Die Aktivität der den Milchzucker (Disaccharid Glukose-Galaktose) spaltenden Laktase (Beta-Galaktosidase) in den Mikrovilli des Dünndarm-Bürstensaums sinkt ab dem 2.–5. Lebensjahr bei circa 70 % der Weltbevölkerung unter einen kritischen Schwellenwert und stellt den häufigsten Grund für einen Enzymmangel dar (9, 11, 13, e1, e9). Dieser primäre Laktasemangel ist in verschiedenen ethnischen Bevölkerungsgruppen in unterschiedlicher Häufigkeit anzutreffen (zum Beispiel Asien 80–100 %, Afrika 70–95 %, USA 15–80 %, Europa 15–70 %, Deutschland 15–20 %) und beruht auf der Nicht-Persistenz der Laktase nach der Kindheit (5, 10, 12–14, e1, e8, e13, e14). Durch Veränderungen im langen Arm des Chromosoms 2 des Laktase-Gens persistiert die Laktase auch nach der Kindheit bei circa 30 % der Weltbevölkerung (9, 12–14).

Durch den absoluten oder relativen Laktasemangel gelangt der oral verabreichte Milchzucker in nichthydrolisierter, osmotisch wirksamer Form in tiefere Abschnitte des Dünn- und Dickdarms, wo durch bakterielle Zersetzung kurzkettige Fettsäuren, Methan, Kohlendioxid, Wasserstoff et cetera entstehen, die schließlich Meteorismus, Flatulenz, abdominale Schmerzen und Diarrhö induzieren (11, 12).

Der diagnostische Nachweis der Genmutation zeigt nur den primären Laktasemangel an (11, 13), kann aber nicht klären, ob und ab welcher Dosis eine Person auf eine Milchzuckereinnahme verstärkt Symptome entwickelt. Denn neben der Maldigestion beeinflussen weitere Variablen den Schweregrad der Symptome (Magenentleerungszeit, Dünndarmtransitzeit, Darmflora, individuelle Symptomschwelle). Personen mit primärer Laktoseintoleranz besitzen noch eine gewisse Rest-Laktaseaktivität, so dass geringe Laktosemengen (< 1–5 g/Tag) keine Beschwerden hervorrufen. Daher vertragen Patienten mit Laktoseintoleranz die in Tabletten vorkommenden geringsten Laktosemengen (diese liegen im Milligramm-Bereich) (11, 13, 17, e8).

Die sekundären Formen bei Begleiterkrankungen können nicht durch den Gentest erfasst werden. Bei den sekundären Formen kann Milchzucker im Säuglings- bis Kindesalter beziehungsweise bei Persistenz der Laktase im Erwachsenenalter wieder vertragen werden, wenn die Grunderkrankung abgeheilt ist (zum Beispiel Morbus Crohn in Remission) (13–18).

Die Diagnostik erfolgt im H₂-Atemtest mit 50 g Milchzucker (Kinder 2 g/kg KG), wobei hier eine Sensitivität und Spezifität von circa 90–95 % beziehungsweise 95–100 % erreicht wird. Falschnegative H₂-Atemtests treten bei fehlender H₂-bildender Darmflora auf (5, 6, 9, 13, 14). Alternativ bietet sich die direkte Bestimmung der Disaccharidase-Aktivität aus der Dünndarmmukosa, beziehungsweise -biopsie an oder die Durchführung des älteren Bluttests (Bestimmung des Blutzuckers) nach Gabe von 50 g Laktose (Blutglukoseanstieg > 20 mg/dL). Der Bluttest gilt als etwas weniger sensitiv und spezifisch (14–17).

Therapeutisch sollte eine Karenz, beziehungsweise nach 4–6 Wochen eine Reduktion des Milchzuckers bis auf die tolerierte Minimaldosis nach Ernährungsberatung erfolgen (5, 6, 11, 13, e8, e9). Wichtig ist die Schulung der Patienten, damit sie laktosehaltige Lebensmittel identifizieren können (zum Beispiel Eiscreme, Back-, Fertig- und Wurstwaren) (11, 13–16, e9, e14). Weitere Therapiemöglichkeiten sind

• die Substitution der Laktase in Tablettenform während des Verzehrs von milchzuckerhaltigen Produkten (keine Erstattung durch gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung, mediane Symptomreduktion bis zu 88 % [71–90 %])
• die Einnahme spezieller laktosefreier Milchprodukte (< 0,1 g Laktose/100 g Lebensmittel)
• die Auswahl von fermentierten Milchprodukten (Joghurt, Quark), die aufgrund der bakteriell-enzymatischen Aufspaltung der Laktose einen geringeren Laktosegehalt aufweisen als nichtfermentierte Lebensmittel (17, e8, e9, e13, e14). Während 100 g pasteurisierte Milch 3,5 % circa 5 g Laktose enthält, zeigen 100 g fermentierter Lebensmittel (Joghurt, Quark, Hart-, Schnitt-, Frisch- beziehungsweise Weichkäse) einen auf 1–3 g Laktose reduzierten Gehalt (12–16, e9).
• Schließlich kann durch eine regelgerechte Nährstoffzusammensetzung der Kost (50 % KH, 15–20 % Eiweiß, 25–30 % Fett) und durch Verzicht auf Magerprodukte eine Verlängerung der Magenentleerungszeit mit langsamerer intestinaler Anflutung erreicht werden.

Mit all diesen Maßnahmen wird bei 40–100 % der Patienten eine Remission erzielt. Die Varianz kann durch unterschiedliche Compliance, ethnische Gruppen und Grunderkrankungen erklärt werden (5, 6, 11, 13–17).

Fruchtzuckerunverträglichkeit

Die gastrointestinale Fruktosemalabsorption darf nicht mit der hereditären Fruktoseintoleranz (Stoffwechselerkrankung, circa 1 : 25 000) verwechselt werden, bei der das Enzym Fruktose-1-Phosphat-Aldolase in Geweben fehlt und eine Anhäufung von Fruktose-1-Phosphat entsteht (unter anderem postprandiale Hypoglykämie bei Kleinkindern (Grafik 2) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).

Beim Menschen ist das aktive Transportsystem SGLT-1 (Natrium-Glukose-Co-Transporter) für die aktive Resorption von Glukose aus dem Dünndarm verantwortlich, während die Glukose-Transportsysteme GLUT-5 (apikale Bürstensaummembran) und GLUT-2 (basolateraler Transporter) für die passive Aufnahme von Fruktose zuständig sind (9–12, e16). Der GLUT-5-Transporter besitzt eine niedrige Aufnahmekapazität, die sättigbar ist. Nach Übersteigen einer Fruktosemenge von circa 30–50 g/Stunde verbleibt osmotisch wirksame Fruktose im Darm. Die Aufnahmekapazität kann durch Glukose oder Aminosäuren gesteigert werden (Grafik 3) (10, 19–22). Treten bereits Symptome einer Fruktosemalabsorption bei Mengen < 25–30 g auf, spricht man von symptomatischer primärer Fruktosemalabsorption. Diese Funktionsstörung resultiert meistens aus einer dosisabhängigen Überlastung des Haupttransporters GLUT-5. Wann sich individuell Symptome entwickeln, hängt von der Nährstoffzusammensetzung, Kinetik der Fruktoseanflutung und verabreichten Dosis (Fruchtsäfte, Sirup), Darmpermeabilität, Darmflora sowie der Grunderkrankung ab (6, 7, 20–23). Erworbene Transportstörungen wurden unter anderem nach intensivem körperlichen Training (22), bei glukosearmer Kost und bei Interaktion des Fruktosetransporters mit anderen osmotisch wirksamen Substanzen (Mannit, Xylit) beschrieben (6, 21–23). Sorbit kann intestinal zudem in Fruktose umgewandelt werden und blockiert den GLUT-5-Haupttransporter (6, 19–21, e4, e5). Dies führt zu einer Aggravation der Fruktoseaufnahmestörung.

Grafik 3

Abhängigkeit der Fruktoseresorption von der Aufnahmemenge dargestellt anhand des Prozentsatzes pathologischer H₂-Atemtestresultate

Bei der sekundären Fruktosemalabsorption liegt neben der funktionellen Transportstörung der Fruktoseaufnahme auch eine morphologische Schädigung des Darmepithels beziehungsweise Reduktion der Resorptionsfläche (Zöliakie, Kurzdarm) vor.

Die Fruktosemalabsorption ist oft gekennzeichnet durch:

• zu rasche Anflutung von großen Fruktosemengen im distalen Dünndarm und Colon
• Veränderungen der anaeroben Darmflora
• osmotische dosisabhängige Effekte
• verstärkte Bildung kurzkettiger Fettsäuren
• Bildung von Methan und CO₂ (9, 10, 20, 21).

Fruktose- und Sorbitmalabsorption sind oft kombiniert mit NMU, NMA und dem Reizdarmsyndrom (1, 3, 7, 10, e9, e12).

Durch Verabreichung von 25 g Fruktose oral wird die Diagnose gesichert, wenn ein H₂-Atemgasanstieg > 20 ppm und abdominale Beschwerden vorhanden sind (Sensitivität und Spezifität 80–90 %) (19–23, e4). Treten trotz H₂-Atemgasanstieg keine Beschwerden auf, liegt eine asymptomatische Fruktose-Resorptionsstörung vor, die eventuell erst bei höheren Testdosen, anderer Nährstoffzusammensetzung oder bei gleichzeitiger Sorbitaufnahme symptomatisch wird (6, 19, 21). Bei Personen ohne H₂-gasbildende Darmflora (negativer Laktulosetest) kann nur die klinische Symptomatik zur Diagnose herangezogen werden (6, 8, 9).

Die Therapie besteht in der Fruktosereduktion auf < 10 g/Tag, gekoppelt mit der Karenz von Zuckeralkoholen, Alkoholverzicht und gegebenenfalls der Behandlung einer zugrundeliegenden Erkrankung (9–12, 20, e4). Es ist wichtig, die Patienten auf ein ausgewogenes Verhältnis der Glukose- zur Fruktoseaufnahme hinzuweisen, da Glukose den GLUT-5- und GLUT-2-Transporter stimulieren kann (19–24) und dadurch die Fruktoseaufnahme erhöht (Grafik 3). Dies erklärt, weshalb Rohr- oder Rübenzucker (Saccharose: Glukose-Fruktose-Verhältnis 1 : 1) oder Bananen (Glukose-Fruktose-Verhältnis 1,5 : 1) bei Fruktosemalabsorption oft besser vertragen werden als Lebensmittel mit einem höheren Fruktoseanteil (zum Beispiel Äpfel: Glukose-Fruktose-Verhältnis 1 : 3) (12, 19, 20, 23–25).

Die Umwandlung von Fruktose zu Glukose im Darm kann durch Zusatz der Xylose-Isomerase als Nahrungsergänzungsmittel unterstützt werden, denn kürzlich wurde gezeigt, dass dadurch die Symptome reduziert werden (19). Da eine effizientere Fruktoseabsorption auch bei Aminosäuren beziehungsweise reichhaltigen Mahlzeiten beschrieben ist, sollten Patienten mit KH-Malassimilation auf eine normale Makronährstoffrelation (siehe Abschnitt Milchzuckerunverträglichkeit) hingewiesen werden (9, 12, 20). Diese ernährungstherapeutischen Maßnahmen führen zu Remissionen in 60–90 % der Fälle (6, 9, 19, 22–26). Nach initial erreichter Symptomreduktion durch Karenz sollte die individuelle Schwelle ermittelt werden, ab der eine Fruktosemalabsorption festgestellt werden kann. Anschließend können langfristig wieder geringe Fruktosemengen aufgenommen werden (22–25).

Sorbitmalabsorption

Sorbit, ein 6-wertiger Zuckeralkohol, wird intestinal nur gering über passive Diffusion resorbiert. Sorbit (E 420) wird als Zuckeraustauschstoff, Trägerstoff sowie Feuchthaltemittel (hygroskopische Eigenschaften) verwendet und ist in vielen Obstsorten enthalten (Kasten) (9, 10, 24–27). Sorbit hemmt direkt den GLUT-5-Transporter, ist osmotisch aktiv und verschiebt die sättigbare Fruktoseresorptionskurve nach links (Grafik 3), so dass dieselbe Symptomatik wie bei Fruktosemalabsorption entsteht. Daher wurde in einigen Studien bei Personen mit Fruktosemalabsorption auch eine assoziierte Sorbitunverträglichkeit nachgewiesen (10–24, 27–29, e4, e14, e16). Sorbit wurde auch isoliert als Ursache der „chewing gum diarrhea“ mit Flatulenz, Gewichtsverlust, Meteorismus und Bauchschmerz identifiziert (30, e15).

Beim Vergleich verschiedener Zuckeraustauschstoffe im H₂-Atemtest zeigte sich nach Verabreichung von jeweils 25 g Sorbit, Fruktose und Xylit, dass Sorbit die höchste Malabsorptionsrate (84 %) aufweist, während Fruktose bei 36 % beziehungsweise Xylit bei 12 % der Personen zu einem pathologischen H₂-Atemgasanstieg führte (29). Daraus kann geschlossen werden, dass Sorbit ein sehr hohes Potenzial zur Induktion oder Verstärkung einer KH-Malabsorption hat (27, 29, 30, e4, e15).

Die Diagnose wird durch Gabe von 5–10 g Sorbit klinisch und/oder mittels H₂-Atemtest gestellt (8–10, 25). Ernährungstherapeutisch wird die Sorbitaufnahme reduziert, gegebenenfalls kann durch Verwendung von Glukose über eine GLUT-5-Transporteraktivierung der aus Sorbit gebildete Fruktoseanteil besser resorbiert werden. Deshalb sollte stets der begleitende Fruktosegehalt eines Lebensmittels berücksichtigt werden (27–30).

Wichtige Differenzialdiagnosen

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen und Diagnostikmöglichkeiten sind in Tabelle 2 aufgelistet. Die zuvor beschriebene klinische Symptomatik der KH-Malassimilation findet man ebenfalls bei Patienten mit Symptomen von Reizmagen, Reizdarm, NMU und bakterieller Dünndarmüberwucherung. Auch hier besteht selten eine systemische oder histologische Entzündungsaktivität. Die Patienten klagen oft über NMU oder es wurden allergische Sensibilisierungen festgestellt (9, 30–37, e9, e12). Interessant ist, dass durch eine Laktose-, Fruktose- oder Sorbitprovokation bei einigen Reizdarmpatienten typische Beschwerden induziert werden, allerdings ist die Frequenz der KH-Malassimilation bei diesen Patienten gegenüber der üblichen Bevölkerung nicht erhöht (10–13, 28, 30–37). Reizdarmpatienten erleben die Symptome einer koinzident bestehenden KH-Unverträglichkeit aber stärker. Entsprechende Karenzmaßnahmen sind nicht so effektiv (40–50 % Remission) wie bei Personen ohne Reizdarmsyndrom (70–90 % Remission), da offensichtlich noch andere pathophysiologische Mechanismen (zum Beispiel Histamin-, Salicylatintoleranz, „low-grade inflammation“) eine Rolle spielen (5, 8, 28, 29, 30–38, e12, e18–20).

Tabelle 2

Wichtige Differenzialdiagnosen zur Kohlenhydratmalassimilation und weiterführende differenzialdiagnostische Tests zur Abklärung bei Personen mit Reizdarmsymptomatik und geschilderten Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 3. 2013, revidierte Fassung angenommen: 2. 8. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Peter Christopher Konturek
Klinik für Innere Medizin II, Thüringen Klinik Saalfeld
Rainweg 68, 07318 Saalfeld

Zitierweise
Raithel M, Weidenhiller M, Hagel AFK, Hetterich U, Neurath MFK, Konturek PC: The malabsorption of commonly occurring mono and disaccharides—levels of investigation and differential diagnoses. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(46): 775–82. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0775

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4613

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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