ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 1/2013Diabetes Typ 2: Individualisierte Therapie bei Neumanifestation anstreben

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes Typ 2: Individualisierte Therapie bei Neumanifestation anstreben

Dtsch Arztebl 2013; 110(46): [8]

Stefan, Norbert; Fritsche, Andreas

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Primärstruktur des Insulinmoleküls vor der Darstellung des Moleküls in der Kristallstrukturanalyse. Foto: Science Photo Library/Agentur Focus
Primärstruktur des Insulinmoleküls vor der Darstellung des Moleküls in der Kristallstrukturanalyse. Foto: Science Photo Library/Agentur Focus

Um aus den vielfältigen Möglichkeiten für jeden Patienten die optimale Wahl treffen zu können, ist ein enger fachlich-kompetenter Dialog zwischen Politik, Krankenkassen, Ärzten und deren Fachgesellschaft erforderlich.

Diabetes Typ 2 tritt in Deutschland jährlich neu bei 270 000 Menschen auf (1). Dies entspricht etwa der Einwohnerzahl einer Stadt wie Wiesbaden. Geht man von 43 000 Allgemeinärzten in Deutschland aus (2), dann kommen auf einen Allgemeinarzt sechs neu diagnostizierte Diabetespatienten pro Jahr. Wie sollen diese Patienten behandelt werden?

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Metformin wird häufig zu spät verordnet

Die internationalen Leitlinien, wie zum Beispiel die des American College of Physicians (3), sagen eindeutig, dass bei Diabetes Typ 2 die pharmakologische Therapie der ersten Wahl nach Lebensstilintervention Metformin ist (3). Das ist auch die Aussage der eben erschienenen nationalen Versorgungsleitlinien der deutschen Ärzteschaft (4, 5). Allerdings soll Metformin erst dann zum Einsatz kommen, wenn mit Lebensstilintervention (oder hier Basistherapie genannt) das Therapieziel nach einem halben Jahr nicht erreicht wird (5). Aus unserer Sicht gibt es in dieser frühen Entscheidung, wann mit der pharmakologischen Therapie begonnen werden soll, zwei häufige Probleme:

  • Bei den neudiagnostizierten Patienten mit Diabetes Typ 2 wird oft die Lebensstilintervention oder Basistherapie entweder gar nicht angesprochen und angewendet, oder sie wird nur in einem Nebensatz erwähnt („nehmen Sie doch etwas an Körpergewicht ab“).

Zur Basistherapie zählen laut nationalen Versorgungsleitlinien alle lebensstilmodifizierenden, nichtmedikamentösen Maßnahmen: Schulung des Patienten, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Förderung des Nichtrauchens. Die Datenlage an Studien zu diesen Maßnahmen ist erschreckend schlecht. Dennoch ist es natürlich gerechtfertigt, sie mit hoher Priorität als initiale Therapie zu fordern. Da dies aber teure, komplexe und oft nicht vergütete Maßnahmen sind, werden sie meist ungenügend von den Ärzten ein- und von den Patienten oft nicht adäquat umgesetzt

  • In der irrigen Vorstellung, Diabetes Typ 2 sei vor allem eine „Lebensstilerkrankung“, werden oft lediglich die erwähnten Basismaßnahmen in Erwägung gezogen und zu spät Metformin hinzugegeben.

Problematisch ist in den nationalen Versorgungsleitlinien aus unserer Sicht der Satz, dass „ein wichtiges Ziel der Basistherapie die ,Stärkung des Willens zu einer gesunden Lebensweise‘ ist“. Schürt dieser doch den Eindruck, dass der Erfolg der Lebensstilintervention lediglich eine Willensfrage ist. Untersuchungen wie die TODAY-Studie (A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes) haben jedoch gezeigt, dass die Lebensstilintervention bei jungen Patienten mit manifestem Typ-2-Diabetes keinen zusätzlichen Effekt zur pharmakologischen Therapie bietet (6).

Da es keineswegs so ist, dass es mit Ernährung, Bewegung und Selbstkontrolle bei einem Großteil der neu diagnostizierten Typ-2-Diabetiker in den ersten Jahren gelingt, einen HbA1c-Wert im Norm- beziehungsweise Zielbereich zu realisieren, schlagen wir eine sehr frühe Metformintherapie – direkt bei Neudiagnose – vor.

Wann eine frühe Insulintherapie sinnvoll ist

In den nationalen und internationalen Leitlinien wird keine klare Stellung genommen zur frühen Insulintherapie bei starker Hyperglykämie unter Neumanifestation des Typ-2-Diabetes. In der Praxis trifft man auf Patienten mit wiederholt gemessenen Blutzuckerwerten > 300 mg/dl; nicht selten entwickeln Patienten ihren Diabetes im Rahmen einer Kortisontherapie oder eines Infekts. Hier ist ein schnelles Handeln angebracht.

Bei stationären, multimorbiden Patienten mit Neumanifestation des Typ-2-Diabetes, die den Lebensstil nicht unmittelbar verändern können und bei denen nicht zu erwarten ist, dass eine Metformintherapie in absehbarer Zeit die Blutzuckerwerte ausreichend senken kann, erfolgt oft eine kurzzeitige Insulintherapie. Dass dies auch zur Verbesserung der Betazellfunktion sinnvoll ist, belegen mehrere Studien.

Eine aktuell veröffentlichte Meta-Analyse zeigt, dass eine frühe Insulintherapie bei Neumanifestation des Typ-2-Diabetes in der Lage ist, die Insulinsekretion deutlich zu verbessern. Dies wird der Reduktion der Glukotoxizität und somit dem besseren Überleben der Betazellen zugeschrieben (7). Das kann für den weiteren Verlauf der Therapie von entscheidender Bedeutung sein.

Diese wichtige Erkenntnis sollte auch dazu führen, dass bei ambulanten Patienten mit Neumanifestation des Typ-2-Diabetes unter starker Blutzuckerentgleisung passager solch eine Insulintherapie eingesetzt wird. Da die Patienten anfangs im Umgang mit einer Insulintherapie oft Schwierigkeiten haben, ist zu erwägen, ob nicht öfter eine kurzzeitige stationär durchgeführte Insulintherapie (mit gleichzeitiger Schulung der Patienten hinsichtlich Lebensstiländerung) der beste Weg ist.

Was tun, wenn die HbA1c-Zielwerte nicht erreicht werden?

Seit geraumer Zeit hat der Begriff der „Individualisierung der Therapie“ Einzug in die Medizin gehalten. Wie eingangs erwähnt, sollte als „First-line“-Therapie bei Neumanifestation immer versucht werden, zur Lebensstilmodifikation eine Therapie mit Metformin einzuleiten. Die Frage ist aber, welche Medikamente bei Nichterreichen der HbA1c-Zielwerte, respektive bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation von Metformin, eingesetzt werden sollten? Unseres Erachtens sind in diesen Fällen folgende Aspekte zu berücksichtigen: Alter, Körpergewicht und Begleiterkrankungen.

Hinsichtlich des Alters ist man in der Fachwelt übereingekommen, dass bei Erstdiagnose die HbA1c-Zielwerte von Patienten über 70 Jahre inzwischen höher liegen können (zum Beispiel 7,0–8,0 Prozent). Beim jüngeren Patienten gilt aber gerade bei Neumanifestation die These der schnellen und effektiven Normalisierung der Glykämie. Geschieht dies nicht, hat die Altlast einer ungenügenden Glykämiebehandlung („Legacy Effekt“) einen ungünstigen Effekt auf die Entwicklung von Folgeerkrankungen (8, 9).

Ein weiteres Ziel ist es, den Gewichtsverlauf positiv zu beeinflussen. Diabetesmedikamente, die mit einer Gewichtsabnahme einhergehen, sollten vermehrt bei adipösen Menschen eingesetzt werden. Beim schlanken Patienten aber werden gerade diese Medikamente einen geringeren blutzuckersenkenden Effekt haben.

Schließlich gilt es, die Diabetestherapie nach den bestehenden Begleiterkrankungen auszurichten. Bei Patienten mit fortgeschrittener koronarer Herzerkrankung (KHK), Hypoglykämie-Wahrnehmungsschwäche oder beginnender Demenz sollte man streng darauf achten, jegliche Hypoglykämie zu vermeiden.

In der Tabelle sind verschiedene Medikamente nach ihrem Wirkungspotenzial aufgeführt. Diese Einschätzung beruht nicht auf evidenzbasierten Daten und sie kann nicht alle Rahmenbedingungen abdecken, wie zum Beispiel Unverträglichkeiten, Niereninsuffizienz, MODY- oder LADA-Diabetes, Fettlebererkrankung etc. Sie spiegelt aber die derzeitige Praxis vieler Diabetologen wider.

Diese Personalisierung der Diabetestherapie findet immer mehr Anhänger unter den Ärzten weltweit. Das ist dadurch bedingt, dass mittels Strategien wie Gewichtsreduktion, Hypoglykämievermeidung, einfacher Insulintherapie (zum Beispiel mit langwirkenden Analoginsulinen, die bei Älteren gut einsetzbar sind) vor allem die Patientenzufriedenheit und damit deren Compliance zur Therapie ansteigt. Dies sind äußerst wichtige Faktoren, denn Studien zeigen, dass die Empfehlungen zur Diabetestherapie oft nicht adäquat von den Patienten umgesetzt werden (10).

Um diese Vielfalt an Möglichkeiten zur medikamentösen Therapieoptimierung in Deutschland weiter zu haben, ist es aber wichtig, dass ein enger fachlich-kompetenter Dialog zwischen der Politik, den Krankenkassen und den Ärzten und deren Fachgesellschaft besteht. Bestrebungen, die Kosten für zugelassene Medikamente grundsätzlich nicht zu erstatten, was oft mit der Begründung fehlenden Zusatznutzens geschieht, sind hier kontraproduktiv. Gerade angesichts der Tatsache, dass man zunehmend erkennt, dass nicht jedes Präparat für jeden Patienten gleich gut geeignet ist, sollte man die Beteiligten auffordern, das Konzept der personalisierten Therapie des Typ-2-Diabetes stärker in die Entscheidungsfindung einzubinden.

Prof. Dr. med. Norbert Stefan
Prof. Dr. med. Andreas Fritsche
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4613

1.
Rathmann W, Strassburger K, Heier M, Holle R, Thorand B, Giani G, Meisinger C: Incidence of Type 2 diabetes in the elderly German population and the effect of clinical and lifestyle risk factors: KORA S4/F4 cohort study. Diabet Med 2009; 26: 1212–9. CrossRef MEDLINE
2.
www.bundesaerztekammer.de/downloads/Stat12Abbildungsteil.pdf
3.
Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, Starkey M, Shekelle P: Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 156: 218–31. CrossRef MEDLINE
4.
Landgraf R, Kellerer M, Fach E, Gallwitz B , Hamann A, Joost HG, Klein HH, Müller-Wieland D, Nauck MA, Reuter HM, Schreiber S, Siegel E, Matthaei S: Praxisempfehlungen DDG/DGIM Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie und Stoffwechsel 2013; 8: 93–105.
5.
www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_therapie/pdf/NVL-DM2-Ther-lang-2.pdf
6.
TODAY Study Group, Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F: A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. NEJM 2012; 366: 2247–56. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Kaercher-Kramer C, Zinman B, Retnakaran R: Short-term intensive insulin therapy in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, doi: 10.1016/S2213–8587(13)70006–8 MEDLINE
8.
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. NEJM Med 2008; 359: 1577–89. CrossRef MEDLINE
9.
Bianchi C, Del Prato S: Metabolic memory and individual treatment aims in type 2 diabetes—outcome-lessons learned from large clinical trials. Rev Diabet Stud 2011 Fall; 8: 432–40. CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Wild H: The economic rationale for adherence in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Am J Manag Care 2012; 18: 43–8. MEDLINE
1.Rathmann W, Strassburger K, Heier M, Holle R, Thorand B, Giani G, Meisinger C: Incidence of Type 2 diabetes in the elderly German population and the effect of clinical and lifestyle risk factors: KORA S4/F4 cohort study. Diabet Med 2009; 26: 1212–9. CrossRef MEDLINE
2.www.bundesaerztekammer.de/downloads/Stat12Abbildungsteil.pdf
3.Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, Starkey M, Shekelle P: Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 156: 218–31. CrossRef MEDLINE
4.Landgraf R, Kellerer M, Fach E, Gallwitz B , Hamann A, Joost HG, Klein HH, Müller-Wieland D, Nauck MA, Reuter HM, Schreiber S, Siegel E, Matthaei S: Praxisempfehlungen DDG/DGIM Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie und Stoffwechsel 2013; 8: 93–105.
5.www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_therapie/pdf/NVL-DM2-Ther-lang-2.pdf
6.TODAY Study Group, Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F: A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. NEJM 2012; 366: 2247–56. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Kaercher-Kramer C, Zinman B, Retnakaran R: Short-term intensive insulin therapy in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, doi: 10.1016/S2213–8587(13)70006–8 MEDLINE
8.Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. NEJM Med 2008; 359: 1577–89. CrossRef MEDLINE
9.Bianchi C, Del Prato S: Metabolic memory and individual treatment aims in type 2 diabetes—outcome-lessons learned from large clinical trials. Rev Diabet Stud 2011 Fall; 8: 432–40. CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Wild H: The economic rationale for adherence in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Am J Manag Care 2012; 18: 43–8. MEDLINE

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