ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2013Interview mit Prof. Dr. Eberhard Wille, stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrats: „Große Reformen sind meistens Kinder der Not“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Prof. Dr. Eberhard Wille, stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrats: „Große Reformen sind meistens Kinder der Not“

Dtsch Arztebl 2013; 110(46): A-2176 / B-1918 / C-1862

Ankowitsch, Eugenie; Rieser, Sabine

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Fotos: Georg J. Lopata
Fotos: Georg J. Lopata

Der Ökonom Eberhard Wille über Reformvorschläge für die große Koalition und zu Unrecht ins Abseits geratene Ideen für das Gesundheitswesen

Herr Professor Wille, wenn Sie festlegen könnten, was zur künftigen Finanzierung des Gesundheitswesens im Koalitionsvertrag stehen soll: Was würden Sie vorschlagen?

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Wille: Sie wissen, dass ich ein Anhänger einer sozialverträglich begleiteten Gesundheitspauschale bin. Sie könnte den Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung an der Versicherungspflichtgrenze stimulieren und auf sehr elegante Weise die privat Krankenversicherten an der Unterverteilung in der solidarischen gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) beteiligen. Aber dass eine Pauschale kommt, halte ich in politischer Hinsicht für eine Wunschvorstellung.

Warum wird sie sich nicht erfüllen?

Wille: Die Attraktivität eines solchen Modells hat, auch wegen seiner unzureichenden politischen Kommunikation, in den letzten Jahren stark nachgelassen. Zudem sind die Kassen der GKV relativ gut gefüllt. Große Reformen sind aber meist Kinder der Not.

Gibt es kleinere Änderungen auf Finanzierungsseite, die das System verbessern könnten?

Wille: Ich würde es befürworten, die krankenversicherungsfremden Leistungen in der GKV generell über Steuerzuschüsse zu finanzieren. Der bisherige Zuschuss von 14 Milliarden Euro entspricht ungefähr der beitragsfreien Mitversicherung der Kinder. Man sollte ihn zumindest aufrechterhalten und stärker verfassungsrechtlich absichern.

Erwarten Sie, dass SPD und Union die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) reformieren?

Wille: Ich glaube, dass die PKV um bestimmte Reformen nicht herumkommt, zu denen auch solche unter dem Stichwort Transparenz gehören. Wer innerhalb seines Unternehmens wechselt, sollte klar erkennen können, was ihn das kostet und wie der Wechsel mit dem bisherigen Leistungsspektrum harmoniert. Ich sehe auch Chancen, die Portabilität der Altersrückstellungen zu regeln. Ab einem bestimmten Alter ist ja bisher ein Wechsel des Versicherungsunternehmens praktisch unmöglich, weil man seine Rückstellungen nicht mitnehmen kann.

Die PKV diskutiert das sehr kontrovers.

Wille: Dass ein Unternehmen keine durchschnittlichen Rückstellungen mitgeben kann, ist nachvollziehbar. Sonst würden nur Gesunde wechseln, die in einer neuen Versicherung einen günstigeren Tarif bekämen, und die Prämien würden für die verbleibenden Kunden überaus teuer. Die PKV müsste Rückstellungen individualisiert bewerten und mitgeben. Ob das mit vertretbarem Aufwand möglich ist, vermag ich nicht zu beurteilen. Einige Unternehmen bejahen es, andere nicht.

Welche Veränderungen sollte die nächste Bundesregierung auf der Leistungsseite angehen?

Wille: Die größte Herausforderung besteht darin, eine flächendeckende Versorgung auf hohem Niveau auch in strukturschwachen Regionen zu sichern. Den Sachverständigenrat beschäftigen zudem die unzulänglichen Schnittstellen zwischen den Sektoren. Immer mehr Leistungen, die früher stationär erbracht wurden, können heute ambulant erfolgen – übrigens auch bei den Älteren, die man früher in die Klinik eingewiesen hätte. Eine adäquate Rahmenordnung an den Schnittstellen könnte einen zielorientierten Qualitätswettbewerb auslösen beziehungsweise intensivieren.

Was müsste dafür getan werden?

Wille: Man müsste die Rahmenbedingungen für beide Bereiche angleichen und die ambulante spezialfachärztliche Versorgung ausweiten. Die Leistungen, die wegen ihres Umfangs und des Ausgabenvolumens wirklich interessant sind, wurden pauschal ausgeklammert: ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe. Man müsste für diesen Bereich Selektivverträge zwischen Kassen und Leistungserbringern vorsehen. Dann könnten die Krankenkassen auch über Menge und Qualität verhandeln. So ließe sich die ambulante spezialfachärztliche Versorgung ausdehnen, ohne dass hier die ansonsten befürchtete angebotsinduzierte Nachfrage droht.

Die Begeisterung der Ökonomen für Selektivverträge teilen Krankenhausärzte und -träger eher nicht.

Wille: Ich weiß. Aber hier geht es ja erst einmal um die Schnittstelle, nicht um den angestammten Bereich der Kliniken. Und für diesen hat der Sachverständigenrat selektive Vertragsmöglichkeiten auch nur für ein bestimmtes Spektrum an planbaren Leistungen vorgeschlagen. Selektivverträge hätten viele Vorteile: Die Krankenkassen könnten Qualitätselemente einschließen und die Preise differenzieren. In Ballungsgebieten mit Überkapazitäten könnten sie niedrigere Preise aushandeln, in ländlichen strukturschwachen Gebieten über höhere Preise Anreize setzen, um für die Leistungserbringer dort die sonstigen Standortnachteile zu kompensieren, zumindest abzumildern.

Sie haben unlängst selbst Schwierigkeiten einer qualitätsorientierten Vergütung angesprochen, unter anderem den „schlecht standardisierbaren Produktionsfaktor Mensch“.

Wille: Überall, wo die Compliance eine Rolle spielt, bildet die gesundheitliche Leistungserstellung einen viel zu komplexen Prozess, um das Ergebnis allein dem behandelnden Arzt zuschreiben zu können. Ich bin trotzdem ein Befürworter der qualitätsorientierten Vergütung. Aber wir sollten bezüglich des vorhandenen Wissens bescheiden bleiben, an der Prozess- und Strukturqualität ansetzen und nur in ausgewählten Fällen an der Ergebnisqualität. Sie lässt sich im stationären Bereich im übrigen oft nicht sofort, sondern erst später messen.

Die integrierte Versorgung (IV) hat viele beflügelt. Nun hört man davon wenig.

Wille: IV-Konzepte stagnieren, das lässt sich nicht bestreiten. Die Disease-Management-Programme (DMP) werden noch fortgeführt, aber auch nicht mehr mit dem Enthusiasmus, der einmal bei ihrer Gründung existierte.

Ökonomen bezweifeln ihre Effektivität.

Wille: Aber ebenso Epidemiologen. Zu den DMP gibt es hierzulande nur eine Handvoll methodisch anspruchsvoller Evaluationen. Das ist ärgerlich, vor allem wenn man bedenkt, wie viel Geld dafür ausgegeben wurde. Wir wissen nicht, wie das Kosten-Nutzen-Verhältnis flächendeckend ausfiel, so dass auch die entsprechenden Lerneffekte gering bleiben.

Was sollte die neue Regierung tun?

Wille: Ich würde die Hindernisse bei der integrierten Versorgung beseitigen und ihr noch einmal einen finanziellen Anschub gewähren, aber befristet auf fünf, sechs Jahre. Die Erfahrung lehrt, dass sich die hohen Investitionskosten nicht in den ersten Jahren amortisieren. Im Falle einer finanziellen Förderung sollte der Gesetzgeber auf sektorenübergreifenden Verträgen bestehen und darauf, dass die Programme nach klaren methodischen Vorgaben evaluiert werden. Zudem hat der Sachverständigenrat in diesem Kontext auch Verträge mit Einbezug der Pflege angemahnt. Dies geschieht meines Wissens derzeit nirgends.

Erwarten Sie, dass der Abschluss von Hausarztverträgen Pflicht bleibt?

Wille: Ich würde mir wünschen, dass man diese Pflicht aufhebt. Zur Vertragsfreiheit gehört auch, keine Verträge abschließen. Aber ebenso die Vorschrift, dass Mehrausgaben, die über das Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen hinausgehen, durch vertraglich abgesicherte Einsparungen auszugleichen sind, gehört abgeschafft. Denn dieses Postulat droht innovative Versorgungskonzepte schon im Keim zu ersticken.

Das Interview führten Eugenie Ankowitsch und Sabine Rieser.

Zur Person

Prof. Dr. Eberhard Wille (71) ist seit 20 Jahren Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, derzeit als stellvertretender Vorsitzender. Der Ökonom schätzt den Austausch mit Ärzten, auch in seiner Familie: Dort diskutiert er mit Kardiologen, Nephrologen und Chirurgen.

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