ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2013Medizinische Rehabilitation: Arbeitswelt wird zum Kernthema

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Medizinische Rehabilitation: Arbeitswelt wird zum Kernthema

Dtsch Arztebl 2013; 110(46): A-2196 / B-1931 / C-1876

Manteuffel, Leonie von

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Das Arbeitsplatztraining unter physiotherapeutischer Anleitung kann den Rehabilitanden helfen, ins Erwerbsleben zurückzukehren. Foto: Dengg Kliniken, Bad Rothenfelde
Das Arbeitsplatztraining unter physiotherapeutischer Anleitung kann den Rehabilitanden helfen, ins Erwerbsleben zurückzukehren. Foto: Dengg Kliniken, Bad Rothenfelde

Die Deutsche Rentenversicherung will das Angebot der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation flächendeckend etablieren. Eine Studie in ausgewählten orthopädischen Kliniken hat dazu wesentliche Eckdaten geliefert.

Die Pläne nehmen konkrete Formen an: Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) wird ihre medizinischen Rehabilitationsleistungen künftig verstärkt auf die berufliche Teilhabe ausrichten. Dabei sollen sich beruflich orientierte Basisangebote an alle erwerbsfähigen Rehabilitanden richten. Ein erheblicher Anteil von ihnen benötigt nach den Erkenntnissen der DRV jedoch weitergehende Maßnahmen. Daher wurde ein Stufenmodell für die Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) entwickelt (Tabelle).

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Die Behandlung bei „besonderen beruflichen Problemlagen“ (BBPL) soll flächendeckend über MBOR-Schwerpunkteinrichtungen gesteuert werden. In der Orthopädie, die in der DRV-Planung und Umsetzung den Anfang macht, hat früheren Studien zufolge etwa jeder dritte Rehabilitand mit BBPL zu kämpfen. Es handelt sich um Personen, „die spezifischer Angebote bedürfen, um den bisherigen oder einen angestrebten Arbeitsplatz einnehmen zu können“, heißt es in einem Anforderungsprofil, in dem die DRV das Gesamtkonzept mit vier „Kernangeboten“ für die MBOR-Stufe B vorstellt (Kasten).

Auf die Rehaberufsgruppen kommen mit der MBOR erweiterte fachliche und kommunikative Aufgaben zu. Im DRV-Konzept werden die BBPL vor allem mit drei Indikatoren abgebildet: dass die Patienten erst nach langer oder wiederholter Arbeitsunfähigkeit oder arbeitslos in die Rehabilitation kommen, dass sie Zweifel an ihrer künftigen Leistungsfähigkeit bis hin zum Rentenwunsch äußern oder auch vor sozialmedizinisch angezeigten Veränderungen im Arbeitsleben stehen. Die Probleme träten dabei in der Regel kumulativ auf.

Rehaforscher haben dies in einer Studie zum „MBOR-Management“ bestätigt. Dabei untersuchten Wissenschaftler der Medizinischen Hochschule Hannover und der Julius-Maximilians-Universität Würzburg an sieben ausgewählten Reha-kliniken mit MBOR-Programm, inwieweit diese die DRV-Vorgaben bereits umsetzten und welche Maßgaben sich für einen flächendeckenden Ausbau eignen. Die Forscher führten qualitative Interviews und Fokusgruppen mit Rehateams durch, werteten Arztberichte sowie Betriebsdaten aus und befragten 614 Patienten mit Bandscheibenschäden und Schmerzsyndromen (ICD M 50–54). Von ihnen erhielten 375 ein berufsorientiertes Setting, die übrigen eine reguläre orthopädische Rehabilitation.

Die befragten Kliniker beschrieben die MBOR-Patienten als vergleichsweise „schwieriger“ und „stärker beeinträchtigt auf den unterschiedlichsten Ebenen“. Es handele sich um eine „extrem inhomogene Patientengruppe“, die in Subgruppen zu unterscheiden sei. Die Problematik liege teilweise mehr „im psychosozialen Bereich“, könne aber auch „rein körperlich sein“. Quantitative Erhebungen in der Studie stützen dies, insofern „insbesondere körperliche Arbeitsschwere und berufliche Gratifikationskrisen mit MBOR-Bedarf verbundene Risikofaktoren“ darstellten, wie es im Abschlussbericht heißt.

Um die vielschichtige Problematik aufzuschlüsseln, steht ein breites Spektrum standardisierter Instrumente einer berufsbezogenen Diagnostik zur Verfügung. Dazu zählen etwa die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach Isernhagen und Fragebögen, die die seelische Beanspruchung, das Gleichgewicht zwischen Arbeitseinsatz und Belohnung und die subjektive Erwerbsprognose erfassen – zum Beispiel der Fragebogen zum arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmuster. Das berufliche Anforderungs- und Leistungsprofil werden sodann verglichen. Dabei sollen Ärzte, Psychologen, Ergo- und Sport- oder Physiotherapeuten und Sozialarbeiter zusammenwirken.

Von den Kliniken der MBOR-Studie führten allerdings erst zwei der sieben Häuser eine ausgiebige multidisziplinäre Diagnostik durch. Die oft „minimale“ Diagnostik wurde mit dem Zeitaufwand und Mangel an Personal begründet. Tatsächlich haben die Wissenschaftler gut dreieinhalb Stunden als Mindestbedarf für eine adäquate Diagnostik errechnet. Um die berufliche Situation eines Rehabilitanden zu erfassen, fehle es den Kliniken jedoch auch an „objektiven Arbeitsplatzbeschreibungen, für deren Beschaffung sie Hilfestellung benötigen“, gibt das Forscherteam zu bedenken. Im Anforderungsprofil der DRV wird der direkte Kontakt zum Arbeitgeber oder dem Betriebs- oder Werksarzt empfohlen.

Für die grundlegende Identifizierung von Patienten mit BBPL förderte die Studie dagegen eine Erfolgsmeldung zutage. So bestätigte sich die Zielgenauigkeit von Kurzfragebögen zu den BBPL-Kriterien. Unabhängig davon, ob sie im Antragsverfahren oder erst zu Reha-beginn eingesetzt wurden, hatten betroffene Patienten so „eine höhere Chance auf Zuweisung in die MBOR als in screeningunabhängige Verfahren“, berichtete Dr. phil. Silke Neuderth aus der Projektleitung der MBOR-Studie auf dem Rehawissenschaftlichen Kolloquium in Mainz.

Den Umfang von Sozialberatung und berufsbezogenen, vielfach psychoedukativen Gruppen leisteten die Projektkliniken wie vorgesehen, womit allerdings noch keine Aussage über die bedarfsgerechte inhaltliche Zuweisung getroffen werden kann. Das „Praxishandbuch Arbeits- und berufsbezogene Orientierung in der medizinischen Rehabilitation“ führt allein zwölf mögliche Themengebiete – und zahlreiche Praxisbeispiele mit Ansprechpartnern in den Kliniken – auf, die von Stressbewältigung und Arbeitsmotivation über soziale Konflikte und Traumatisierung bis zu Fragen der beruflichen Identität reichen.

Klaren Nachholbedarf stellt die Studie beim Arbeitsplatztraining fest. Wo intensive Trainings an nachgestellten Arbeitsplätzen stattfanden, beschrieben die Therapeuten die Simulationen als sehr motivierend für die Patienten. Für Büro- und PC-Arbeitsplätze fehle es jedoch oft an attraktiven Übungen. Obgleich sich berufstypische Leistungsanforderungen vielfach auch mit Trainingsgeräten üben lassen, geht der Trend in Richtung nachgestellter Arbeitsplätze. Hier werden Investitionen getätigt, etwa von den DRV-Regionalträgern Braunschweig-Hannover und Westfalen, die ihre Ressourcen mit einem privaten Anbieter bündeln und für drei Kliniken einen gemeinsamem „Workpark“ einrichten. „In der Kooperation verbinden sich orthopädisch-traumatologisches, rheumatologisches, psychosomatisches und internistisches Know-how“, sagt Prof. Dr. med. Bernhard Greitemann, Ärztlicher Direktor der am Projekt beteiligten Klinik Münsterland, Bad Rothenfelde. Auch wollen die Kliniken mit Berufsförderungswerken und dem Gesundheitsmanagement von Betrieben zusammenarbeiten.

Eine besondere Herausforderung ist die Zusammenarbeit in den multimodalen Programmen. „Die Abläufe in einer Rehaklinik müssen sich in Richtung einer berufsgruppenübergreifenden Kommunikation verändern“, sagt Jürgen Rodewald, DRV Braunschweig-Hannover. Idealerweise sollen die MBOR-Konzepte „in gleichberechtigter Ausführung“ der Berufsgruppen umgesetzt werden. Neben hierarchischen und fachlichen Hürden gibt es auch zeitliche Anforderungen. Für Teambesprechungen werden beispielsweise in der MBOR-Studie pro Rehabilitation 42 Minuten veranschlagt. Dabei ist der Zeitaufwand von sieben Behandlern (zwei Ärzte, ein Psychologe, drei Physiotherapeuten und ein Sozialarbeiter) eingerechnet. Die Forscher haben ferner für eine MBOR je nach organisatorischer Ausgestaltung, Fallzahlen, Gruppengrößen und Ausmaß der Individualisierung einen zusätzlichen Zeitaufwand von acht Stunden und mehr pro Patient in einer Rehabilitation errechnet. Das würde einen höheren Personalbedarf verursachen.

Organisatorische Varianten beeinflussen die Arbeit: Die Kernangebote werden teilweise wie im Klassenverband mit festem Team oder eher kursähnlich mit individuell kombinierbaren Modulen angeboten. Überwiegend durchzieht die MBOR die Reha von Anfang an, kann aber auch komprimiert erfolgen. Inwieweit MBOR auch in die Anschluss-Rehabilitation routinemäßig Eingang finden soll, wird von DRV Bund und den einzelnen Regionalträgern unterschiedlich gesehen und gehandhabt. Im Tauziehen um die Vergütung werden Zuschläge auf die Tagessätze oder eine verlängerte Rehadauer diskutiert. Fazit: Ohne zusätzliche Ressourcen ist MBOR nicht machbar.

Leonie von Manteuffel

MBOR-Kernangebote

Die Medizinisch-berufliche orientierte Rehabilitation (MBOR) sieht vier Kernangebote vor (Stufe B). Diese haben einen variablen Zeitrahmen pro Rehabilitation. Die Rentenversicherung geht davon aus, dass nicht alle Rehabilitanden mit „besonderen beruflichen Problemlagen“ die Angebote in gleicher Weise benötigen. Die Prozentzahl in Klammern gibt den angenommenen Anteil der Patienten an.

  • Berufsbezogene Diagnostik (100 Prozent): ein bis zwei Termine von mindestens 90 Minuten
  • Erwerbsorientierte Sozialberatung (100 Prozent): zwei bis fünf Termine von 15 bis 60 Minuten
  • Berufsbezogene Gruppen (je nach Indikation 25 bis 75 Prozent): vier bis zehn Termine von mindestens 45 Minuten
  • Arbeitsplatztraining (je nach Indikation und Berufsgruppe 50 bis 80 Prozent): sechs bis zehn Termine von mindestens 60 Minuten.

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