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Die Influenza stellt weltweit ein beständiges, wesentliches Gesundheitsproblem dar (1). In Abwandlung eines Winston Churchill zugeschriebenen Zitats könnte man sagen: Die Influenzaimpfung ist nicht die beste Impfung, aber sicher das Beste, was wir (gegen Influenza) haben. Mit diesem Dilemma müssen wir derzeit leben und diese Impfung empfehlen und durchführen. Denn die verfügbaren Influenzaimpfstoffe nützen! Allerdings ist die zweifellos vorhandene Schutzwirkung nicht absolut, sondern relativ und auch noch von Jahr zu Jahr, je nach geimpfter Altersgruppe und hinsichtlich der mehreren in Impfstoffen enthaltenen Influenzaviren unterschiedlich.

Nebenbei sei hier erwähnt, dass sich sogar bei Neubewertung der Daten eines vielfach angeführten kritischen Cochrane-Reviews zur Wirksamkeit der Influenzaimpfung bei älteren Menschen eine deutliche positive Schutzwirkung zeigen ließ (2, 3).

Zwischen zwei Angaben unterscheiden

Spricht man über die Wirksamkeit der Influenzaimpfung, muss streng zwischen zwei möglichen Angaben unterschieden werden, die durchaus nicht Gleiches bedeuten: Immunogenität und Effektivität eines Impfstoffes. Daten zur humoralen Immunogenität sind relativ leicht unter kontrollierbaren Bedingungen zu erhalten. Man impft ein definiertes Kollektiv und misst nach einer bestimmten Zeit die Menge gebildeter Antikörper. Die wesentlich entscheidendere Effektivität meint die Bestimmung der tatsächlichen Schutzwirkung der Impfung vor nachgewiesener Influenzavirusinfektion und Erkrankung oder schwerer Erkrankung. Es ist leicht verständlich, dass die Effektivität (Protektion, Schutzwirkung) viel schwieriger zu bestimmen ist und große klinische Studien in der Influenzasaison erfordert. Diese können von vielen Variablen beeinflusst werden, zum Beispiel

  • Definition und Erfassung der Endpunkte
  • Verlauf der Influenzasaison, in welcher die Studie durchgeführt wird im Hinblick auf Häufigkeit der Influenzavirusinfektionen und der kursierenden Virustypen.

Dennoch benötigen wir für unsere Bewertung dringend die Daten zur Effektivität, vor allem auch, wenn es um den Vergleich von Impfstoffpräparationen geht (47). So kann die Effektivität hinsichtlich der in Influenzaimpfstoffen enthaltenen drei oder neuerdings vier verschiedenen Influenzaviren (Virusantigene) ganz unterschiedlich sein (im Extremfall zum Beispiel Schutzwirkung 60 % vs. 10 %) (4).

Die Effektivität der Influenzaimpfung hängt also primär von einer guten Übereinstimmung zwischen den im Impfstoff enthaltenen Viren (Virusantigenen) und den in der Saison kursierenden Influenzaviren ab. Die Schutzwirkung der bisherigen Impfstoffpräparationen ist bei älteren Menschen und kleinen Kindern schlechter als bei den übrigen Altersklassen, und die Dauer der Wirksamkeit ist begrenzt (4). Die Impfstoffforschung und Entwicklung zielt demzufolge darauf ab, Influenzaimpfstoffe zu entwickeln, die:

  • eine breitere Immunität und Schutzwirkung gegen möglichst viel Influenzavirustypen erzeugen (Dies scheint nach experimentellen Daten zumindest möglich.).
  • eine langanhaltende humorale und zelluläre Immunität induzieren (Die Induktion einer zellvermittelten [T-Zellen] Immunität ist bei den aktuellen Totimpfstoffen nicht gegeben.).
  • eine belastbare Immunität bei Kindern ohne bisherige Influenzaerfahrung und bei älteren Menschen mit ihrem abgeschwächten Immunsystem erreichen.

Neue Impfstoffe und Impfempfehlung der STIKO

In dem Artikel von Wutzler et al. werden die Ergebnisse und die praktischen Konsequenzen der aktuellen Impfstoffentwicklungen für den Arzt aufgezeigt (8). Es werden die verfügbaren Impfstoffe detailliert vorgestellt, die jeweiligen Besonderheiten und Wirksamkeiten erläutert und die sich hieraus ergebenden Indikationen für die Anwendung bei bestimmten Indikationsgruppen dargelegt. Diese Informationen sind für den Arzt wichtig, muss er doch künftig nicht nur die Indikation für die Influenzaimpfung, sondern für einen bestimmten Impfstoff stellen. Eine Konsequenz dieser neuen Impfstoffentwicklungen war auch, dass die STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut) in ihrer neuesten Impfempfehlung vom 26. August 2013 die bevorzugte Anwendung des attenuierten Influenza-Lebendimpfstoffes (LAIV) bei Kindern von zwei bis sechs Jahren, bei denen eine Indikation zur Influenzaimpfung gegeben ist, empfiehlt.

Eine generelle Impfempfehlung für alle Kinder, wie sie in manchen Ländern bereits erfolgt ist, hat die STIKO noch nicht ausgesprochen. Der Hintergrund einer solchen Empfehlung ist die Annahme, dass Kindern bei der Verbreitung des Influenzavirus in der Bevölkerung eine besondere Rolle zukommt.

Diese durchaus plausible epidemiologische Annahme hat die STIKO derzeit noch nicht zu einer allgemeinen Impfempfehlung veranlasst, weil sie hier noch Datenlücken sah, insbesondere auch im Hinblick auf den tatsächlichen epidemiologischen Effekt einer generellen Kinderimpfung.

Angesichts der Tatsache, dass die STIKO sich eine sehr strikte, verbindliche Arbeitsanweisung für die Erarbeitung neuer evidenzbasierter Impfempfehlungen gegeben hat (9), werden hier zunächst weitere Daten abgewartet. Man muss auch bedenken, dass eine Impfindikation, die ganz wesentlich auf epidemiologischen Überlegungen basiert, über den individuellen Schutz des geimpften Kindes hinausgeht.

Weitere Daten sind hilfreich

Die geringere Schutzwirkung der konventionellen nicht-adjuvantierten Influenzaimpfstoffe bei älteren Menschen soll durch die Verwendung von Impfstoffen mit Adjuvanz verbessert werden. Diese vernünftige Annahme ist derzeit hinsichtlich ihrer klinischen Effektivität in bisher wenigen Studien (vier) noch nicht völlig zufriedenstellend belegt und weitere gute Daten wären hier für eine abschließende Beurteilung sehr hilfreich (10).

Die Zeit, in der die Welt zumindest hinsichtlich der Influenzaimpfstoffe einfach war, weil es nur einen Impfstoff von verschiedenen Herstellern gab, ist Vergangenheit. Die bereits verfügbaren neuen Impfstoffe – und weitere werden noch hinzukommen – machen eine Auswahl nötig, und es obliegt dem Arzt, bei jedem seiner Patienten den am meisten geeigneten Impfstoff anzuwenden.

Dies mit dem großen Ziel, hohe Durchimpfungsraten bei den Indikationsgruppen zu erreichen und nicht zuletzt auch beim medizinischen Personal, mit seiner bislang vielfach beklagenswert geringen Impfbeteiligung.

Interessenkonflikt
Prof. Mertens ist Präsident der Gesellschaft für Virologie, Mitglied der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut und dort Mitglied der Arbeitsgruppe Influenza.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Thomas Mertens
Institut für Virologie des Universitätsklinikums Ulm
Albert-Einstein-Allee 11
89081 Ulm

Thomas.Mertens@uniklinik-ulm.de

Englischer Titel: Influenza Vaccination and the End of Simplicity

Zitierweise
Mertens T: Influenza vaccination and the end of simplicity.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(47): 791–2. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0791

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, et al.: Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA 2013; 310: 1711–20. CrossRef MEDLINE
2.
Beyer WE, McElhaney J, Smith DJ, Monto AS, Nguyen-Van-Tam JS, Osterhaus AD: Cochrane re-arranged: Support for policies to vaccinate elderly people against influenza. Vaccine. 2013 Oct 3. doi:pii: S0264–410X(13)01339-X. MEDLINE
3.
Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE: Vaccines for preventing influenza in the elderly.
Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004876.pub3. MEDLINE
4.
Interim Adjusted Estimates of Seasonal Influenza Vaccine
Effectiveness — United States, February 2013, MMWR 2013, 62: 119–23. MEDLINE
5.
McElhaney JE, Beran J, Devaster JM, et al.: Influence65 study group. AS03-adjuvanted versus non-adjuvanted inactivated trivalent influenza vaccine against seasonal influenza in elderly people:
a phase 3 randomised trial. Lancet Infect Dis 2013; 13: 485–96. CrossRef MEDLINE
6.
Puig-Barberà J, Natividad-Sancho A, Calabuig-Pérez J: MF59-adjuvanted and virosomal influenza vaccines for preventing influenza hospitalization in older people: comparative effectiveness using the Valencia health care information system. Vaccine 2013; 31: 3995–4002. CrossRef MEDLINE
7.
Van Buynder PG, Konrad S, Van Buynder JL, et al.: The comparative effectiveness of adjuvanted and unadjuvanted trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) in the elderly. Vaccine 2013; Aug 6. doi:pii: S0264–410X. MEDLINE
8.
Wutzler P, Hardt R, Knuf M, Wahle K: Targeted vaccine selection in influenza vaccination. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(47): 793–8. VOLLTEXT
9.
Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI). Standardvorgehensweise (SOP) der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut für die systematische Entwicklung von Impfempfehlungen, Version 1.0, 24.01.12: www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Aufgaben_Methoden/SOP.pdf?__blob=publicationFile. Last accessed on 30. October 2013.
10.
Skowronski DM, De Serres G, Janjua NZ, Hottes TS: Re: „effectiveness of adjuvanted influenza vaccination in elderly subjects in northern Italy“. Am J Epidemiol 2013; 177: 593–4. CrossRef MEDLINE
Institut für Virologie, Universitätsklinik Ulm: Prof. Dr. med. Mertens
1. Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, et al.: Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA 2013; 310: 1711–20. CrossRef MEDLINE
2.Beyer WE, McElhaney J, Smith DJ, Monto AS, Nguyen-Van-Tam JS, Osterhaus AD: Cochrane re-arranged: Support for policies to vaccinate elderly people against influenza. Vaccine. 2013 Oct 3. doi:pii: S0264–410X(13)01339-X. MEDLINE
3.Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE: Vaccines for preventing influenza in the elderly.
Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004876.pub3. MEDLINE
4.Interim Adjusted Estimates of Seasonal Influenza Vaccine
Effectiveness — United States, February 2013, MMWR 2013, 62: 119–23. MEDLINE
5.McElhaney JE, Beran J, Devaster JM, et al.: Influence65 study group. AS03-adjuvanted versus non-adjuvanted inactivated trivalent influenza vaccine against seasonal influenza in elderly people:
a phase 3 randomised trial. Lancet Infect Dis 2013; 13: 485–96. CrossRef MEDLINE
6.Puig-Barberà J, Natividad-Sancho A, Calabuig-Pérez J: MF59-adjuvanted and virosomal influenza vaccines for preventing influenza hospitalization in older people: comparative effectiveness using the Valencia health care information system. Vaccine 2013; 31: 3995–4002. CrossRef MEDLINE
7.Van Buynder PG, Konrad S, Van Buynder JL, et al.: The comparative effectiveness of adjuvanted and unadjuvanted trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) in the elderly. Vaccine 2013; Aug 6. doi:pii: S0264–410X. MEDLINE
8.Wutzler P, Hardt R, Knuf M, Wahle K: Targeted vaccine selection in influenza vaccination. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(47): 793–8. VOLLTEXT
9.Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI). Standardvorgehensweise (SOP) der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut für die systematische Entwicklung von Impfempfehlungen, Version 1.0, 24.01.12: www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Aufgaben_Methoden/SOP.pdf?__blob=publicationFile. Last accessed on 30. October 2013.
10.Skowronski DM, De Serres G, Janjua NZ, Hottes TS: Re: „effectiveness of adjuvanted influenza vaccination in elderly subjects in northern Italy“. Am J Epidemiol 2013; 177: 593–4. CrossRef MEDLINE

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