ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2013Inanspruchnahme des Versorgungssystems bei psychischen Erkrankungen

MEDIZIN: Originalarbeit

Inanspruchnahme des Versorgungssystems bei psychischen Erkrankungen

Sekundärdaten von drei gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund

Use of health care services by people with mental illness—secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(47): 799-808; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0799

Gaebel, Wolfgang; Kowitz, Sandra; Fritze, Jürgen; Zielasek, Jürgen

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Hintergrund: Eine disziplinen- und sektorenspezifische Analyse der Versorgungssituation von Patienten mit psychischen Erkrankungen in Deutschland ermöglicht es, eine adäquate Grundversorgung zu planen.

Methode: Sekundärdaten dreier Ersatzkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund für den Zeitraum 2005–2007 wurden ausgewertet, um Versicherte mit psychischen Störungen (ICD-10-GM Diagnosegruppen F0–F5) im Untersuchungszeitraum zu identifizieren.

Ergebnisse: 3,28 Mio. (33 %) von 9,92 Mio. Versicherten hatten im Zeitraum 2005–2007 Kontakte zum Versorgungssystem, wobei eine psychische Störung diagnostiziert wurde. 50,4 % (1 651 367) dieser Versicherten litten an mindestens zwei psychischen Störungen. Für nahezu alle Versicherten mit einer psychiatrischen Index-Diagnose (98,8 %) wurde zusätzlich mindestens eine somatische Diagnose kodiert. 95,7 % der Behandlungsfälle wurden ambulant versorgt. Ambulant wie stationär überwogen Behandlungen durch Fachdisziplinen für somatische Medizin. So dominierten beispielsweise bei 77,5 % der Betroffenen mit schwerer Depression fünf Versorgungstypen, bei denen ausschließlich niedergelassene Ärzte für Allgemeinmedizin oder andere Fachärzte für somatische Medizin, teilweise kombiniert mit psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung, in Anspruch genommen wurden.

Schlussfolgerung: Es bestand eine hohe Komorbidität psychischer und somatischer Erkrankungen. In Anbetracht des hohen ambulanten Versorgungsanteils ist eine verstärkte sektoren- und disziplinenübergreifende Kooperation sowie die Sicherstellung einer adäquaten psychiatrischen Grundversorgung im hausärztlichen Bereich erforderlich.

LNSLNS

Um die aktuellen Herausforderungen in der Versorgung psychisch erkrankter Patienten zu meistern, bedarf es belastbarer Daten zur Versorgungssituation. Zu den Problemen, die es zu berücksichtigen gilt, zählen: die steigende Inanspruchnahme medizinischer Versorgung, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung aufgrund psychischer Störungen (1, 2), aber auch der Fachärztemangel einhergehend mit langen Wartezeiten, dem notwendigen Ausbau sektoren- und disziplinenübergreifender Versorgung und der Implementierung neuer Versorgungsstrukturen und neuer Vergütungssysteme. Das Versorgungssystem in Deutschland ist hochkomplex. Studien zur Versorgungssituation umfassen häufig nur einzelne Bereiche wie die ambulante Versorgung (3). An repräsentativen Untersuchungen zur Prävalenz und Versorgung psychischer Störungen in Deutschland liegen im Wesentlichen zwei Arbeiten vor: der Bundesgesundheitssurvey 1998 (4) und eine europäische Studie (5).

In der vorliegenden Untersuchung wurden erstmalig Sekundärdaten von drei Ersatzkassen (DAK-Gesundheit, KKH-Kaufmännische Krankenkasse [ehemals KKH-Allianz], hkk-erste Gesundheit) und der Deutschen Rentenversicherung Bund über einen dreijährigen Beobachtungszeitraum (2005–2007) in einem Datensatz mit knapp 3,3 Mio. Versicherten mit psychischen Erkrankungen zusammengeführt. Dieser Datensatz zeichnet sich im Vergleich zum Bundesgesundheitssurvey (1998) durch die Nutzung von Routinedaten, die Stichprobengröße und ein längsschnittliches Design aus. Dadurch bietet er die Möglichkeit, die Inanspruchnahme des Versorgungssystems – unter Berücksichtigung von Rehabilitations- und Rentenleistungen – objektiv und repräsentativ auszuwerten.

Der vorliegende Artikel stellt die Prävalenzen der Inanspruchnahme von ambulanten, stationären und rehabilitativen Versorgungsleistungen bei psychischen Erkrankungen (ICD-10, F0–F5) im Beobachtungszeitraum 2005–2007 dar. Exemplarisch wird für schwere depressive Erkrankungen analysiert, welche Fachdisziplinen und Versorgungssektoren im Verlauf der Versorgung in Anspruch genommen wurden.

Ziel der Studie ist es, mittels disziplinen- und sektorenübergreifender Analysen des Versorgungsverlaufs etwaige Mängel, wie zum Beispiel Schnittstellenprobleme, und Optimierungspotenziale in der Versorgung psychischer Störungen zu identifizieren.

Methoden

Im Rahmen des Projektes erfolgte eine überwiegend deskriptive Sekundärdatenanalyse zur Versorgungssituation bei psychischen Erkrankungen. Die Studie wurde gefördert durch die Bundes­ärzte­kammer sowie durch Mittel der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und des LVR-Klinikums Düsseldorf. Die beteiligten Ersatzkassen überprüften die Sekundärdaten (6) von insgesamt 9 921 363 Versicherten hinsichtlich der Kodierung einer psychischen Störung der ICD-10-GM-Gruppen F0–F5 (Grafik 1) im Zeitraum 2005–2007 und stellten die Datensätze der Versicherten, die dieses Auswahlkriterium erfüllten, für die Analysen zur Verfügung (zum angewendeten Standard von Sekundärdatenanalysen vgl. [7]).

Diagnosenverteilung 2005–2007
Diagnosenverteilung 2005–2007
Grafik 1
Diagnosenverteilung 2005–2007

Das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES-Institut) übernahm die Datentreuhänderschaft und die Datenanalysen. Für eine ausführliche Beschreibung der Methoden siehe eKasten.

Detaillierte Methodenbeschreibung
Detaillierte Methodenbeschreibung
eKasten
Detaillierte Methodenbeschreibung

Limitationen, die Sekundärdatenauswertungen mit sich bringen, sind in der Diskussion und in der ergänzenden Methodenbeschreibung (eKasten) ausführlich dargestellt.

Ergebnisse

Diagnosenverteilung im Versorgungssystem

3 275 399 Versicherte der beteiligten Ersatzkassen erfüllten das Kriterium einer Index-Diagnose F0–F5 im Beobachtungszeitraum (1. 1. 2005–31. 12. 2007). Grafik 1 zeigt die Diagnosenverteilung. 50,4 % der Versicherten mit einer Index-Diagnose wiesen im Quer- oder im Längsschnitt mehrere Diagnosen aus unterschiedlichen diagnostischen Gruppen psychischer Störungen im Sinne einer psychischen Komorbidität auf. Die Diagnosenverteilung wurde bereits an anderer Stelle dargestellt (8). Die Differenzen der hier dokumentierten Diagnosenverteilung zu der im Vorfeld berichteten ergeben sich aus unterschiedlichen Gruppierungen der betroffenen Versicherten. In den aktuell vorliegenden Ergebnissen wurden alle Versicherten mit mehr als einer Diagnose einer psychischen Störung in der Gruppe „psychische Komorbidität“ zusammengefasst (Grafik 1), während diese Versicherten in der vorangegangenen Auswertung mehrfach gezählt wurden.

Im Fall einer psychischen Komorbidität dominierten Diagnosekombinationen der Gruppen F3 (affektive Störungen) und F4 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen). Für nahezu alle Versicherten mit Diagnose einer psychischen Störung wurde zusätzlich mindestens eine somatische Diagnose (ambulant/stationär) kodiert (F0: 96,4 %, F1: 96,5 %, F2: 88,3 %; F3: 98,2 %, F4: 99 %, F5: 99,1 %; somatische Komorbidität insgesamt: 98,8 %). Um einen möglichst umfassenden Überblick zu erhalten, wurden alle somatischen Diagnosen (mindestens eine ambulante Abrechnungsdiagnose, stationäre Haupt- oder Nebendiagnose gemäß ICD-10, Kapitel A–E, G–T [außer G30]) im Untersuchungszeitraum berücksichtigt.

Inanspruchnahme des Versorgungssystems

Eine fallbasierte Analyse (eKasten) ergab im dreijährigen Untersuchungszeitraum knapp 22 Mio. Behandlungsfälle aufgrund der Diagnose einer psychischen Störung (mehrere Fälle pro Versichertem möglich). Dabei wurden 95,7 % aller Behandlungen ambulant erbracht, 4,2 % stationär und 0,1 % teilstationär.

98 % aller Versicherten mit Index-Diagnose hatten mindestens eine ambulante, 6 % eine stationäre und 0,2 % eine teilstationäre Behandlung erhalten (Mehrfachnennungen möglich). Ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen mit der Hauptdiagnose einer psychischen Störung erhielten 2,6 % der Versicherten.

Fast drei Viertel der aufgrund einer psychiatrischen Diagnose ambulant behandelten Versicherten wurden ausschließlich durch Ärzte für Allgemeinmedizin/Fachärzte für somatische Medizin versorgt (Grafik 2).

Ambulante Versorgung (2005–2007) differenziert nach Disziplinen und Diagnosen
Ambulante Versorgung (2005–2007) differenziert nach Disziplinen und Diagnosen
Grafik 2
Ambulante Versorgung (2005–2007) differenziert nach Disziplinen und Diagnosen

Auch im stationären Bereich wurde ein relativ hoher Anteil (27–64 %) an Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose durch Fachabteilungen für somatische Medizin versorgt (Grafik 3).

Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007
Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007
Grafik 3
Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007

Der Großteil stationär-rehabilitativer Versorgung von Behandlungsfällen mit psychiatrischer Hauptdiagnose entfiel auf psychosomatische Fachabteilungen (n = 25 136, circa 67 % aller rehabilitativen Behandlungsfälle 2005–2007), gefolgt von Fachabteilungen für Suchtmedizin (n = 5 674; 15 %) und allgemeinpsychiatrischen Fachabteilungen (n = 3 509; 9 %). 6 % (n =2 392) der Rehabilitationsfälle mit psychiatrischer Hauptdiagnose wurden in Fachabteilungen für somatische Medizin, 0,1 % (n = 3 077) ambulant behandelt.

Versorgungsverläufe bei schwerer Depression

110 462 Versicherte erhielten im Beobachtungszeitraum die Diagnose einer schweren Depression (ICD-10-GM: F32.2, F32.3, F33.2, F33.3). Bei 23,9 % hiervon (n = 26 412) wurde eine schwere Depression bereits im 1. Quartal 2005 diagnostiziert. Diese Versicherten bildeten die Index-Population für exemplarische Versorgungsverlaufsanalysen. Diese Kerngruppe unterschied sich hinsichtlich der soziodemografischen Charakteristika geringfügig von der Gesamtpopulation aller Versicherten mit Diagnose einer schweren Depression (Tabelle 1). Insgesamt fanden sich 524 verschiedene Versorgungsverläufe, die sich in der Art, Anzahl oder chronologischen Abfolge der in Anspruch genommenen Versorgungsbereiche/Fachdisziplinen unterschieden. Es dominierten Versorgungsverläufe mit Beteiligung der Allgemeinmedizin und Fachdisziplinen für somatische Medizin sowie von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie (eTabelle I).

Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben
Tabelle 1
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben
Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007
Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007
eTabelle 1
Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007

Die initiale Versorgung zu Beginn des Beobachtungszeitraums („Index-Versorgung“) erfolgte überwiegend (74 %) ambulant bei einem Arzt für Allgemeinmedizin oder einem Facharzt einer Fachrichtung für somatische Medizin. In diesen Fällen lag die Wahrscheinlichkeit, im Beobachtungszeitraum nicht mehr in einen anderen Versorgungsbereich oder zu einer anderen Fachdisziplin zu wechseln, bei p = 53 %. Die Wahrscheinlichkeit, zu einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie zu wechseln, lag bei p = 36 %, die Wahrscheinlichkeit des Übergangs in einen anderen Versorgungsbereich/zu einer anderen Fachdisziplin bei p = 11 %.

Im Fall einer ambulanten Index-Versorgung bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/Nervenheilkunde, die 20 % aller Index-Fälle betraf, lag die Wahrscheinlichkeit, keinen weiteren Wechsel in einen anderen Versorgungsbereich oder zu einer anderen Fachdisziplin vorzunehmen, bei p = 26 %, die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs zu einem Arzt für Allgemeinmedizin/Facharzt für somatische Medizin bei p = 63 % und die Wahrscheinlichkeit, in einen der anderen Versorgungsbereiche/zu einer anderen Fachdisziplin zu wechseln, bei p = 11 %.

2,5 % der Index-Population begannen die Behandlung ambulant bei einem Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 0,7 % bei einem psychologischen Psychotherapeuten. Sehr selten erfolgte die Index-Versorgung im stationären Bereich (Fachabteilung für somatische Medizin: 0,1 %; psychiatrische Fachabteilung: 2,2 %, psychosomatische Fachabteilung: 0,2 %; Rehabilitation: 0,2 %). Bei diesen selteneren Arten der Index-Versorgung war die Wahrscheinlichkeit, nicht mehr in einen anderen Versorgungsbereich zu wechseln im Vergleich zu einer allgemeinmedizinischen oder psychiatrischen Index-Versorgung vergleichsweise gering (Arzt für Allgemeinmedizin/Facharzt einer Fachrichtung für somatische Medizin: p = 53 %; Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/Nervenheilkunde: p = 26 %; Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: p = 14 %, Psychologischer Psychotherapeut: p = 13 %, Fachabteilung für somatische Medizin: p = 12 %; psychiatrische Fachabteilung: p = 12 %; psychosomatische Fachabteilung: p = 4 %; Rehabilitation: p = 0,4 %).

Die aus diesen Untersuchungen resultierenden fünf häufigsten Versorgungspfade, die zusammen mehr als drei Viertel (77,5 %) der Index-Population betrafen, sind in Grafik 4 dargestellt.

Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten
Grafik 4
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten

Für die fünf häufigsten Versorgungsverläufe wurden die relevanten Verlaufsereignisse untersucht (Tabelle 2). Die signifikant niedrigsten Arbeitsunfähigkeits- und Berentungsraten wiesen die zwei Verläufe ohne Wechsel des Versorgungsbereichs bei gleichzeitig den höchsten Mortalitätsraten auf.

Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen
Tabelle 2
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen

Des Weiteren wurden Betroffene mit Index-Diagnose einer schweren Depression im ersten Quartal 2006 ohne Inanspruchnahme des Versorgungssystems aufgrund einer depressiven oder anderweitigen psychischen Störung in 2005 (n = 1 149) separat betrachtet, um auszuschließen, dass die beschriebenen Verläufe durch einen fehlenden Vorbeobachtungszeitraum aufgrund einer „Linkszensur“ der Daten inkomplett dargestellt wurden. Diese Analysen zeigten für die Versorgungsverläufe gewisse Verschiebungen in der Rangfolge, wobei der Versorgungsverlauf „Allgemeinmediziner/Facharzt für somatische Medizin ohne weiteren Wechsel“ auch in dieser Analyse der häufigste war (eGrafik, eTabellen 2 und 3).

Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2006–2007
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2006–2007
eGrafik
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2006–2007
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)
eTabelle 2
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen bei Versicherten ohne Diagnose einer Depression oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeobachtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen bei Versicherten ohne Diagnose einer Depression oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeobachtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005
eTabelle 3
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen bei Versicherten ohne Diagnose einer Depression oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeobachtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005

Diskussion

Bei circa 70 Mio. gesetzlich Krankenversicherten (Stand 2012, GKV Spitzenverband) umfasst die Population der Versicherten der beteiligten Ersatzkassen mit 9 921 396 Versicherten etwa jeden siebten gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland.

33 % aller Versicherten hatten im Dreijahreszeitraum Kontakte zum Versorgungssystem wegen der Diagnose einer psychischen Störung. Es dominierten Inanspruchnahmen durch psychisch komorbid Erkrankte, gefolgt von Inanspruchnahmen allein aufgrund von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F4), von affektiven Störungen (F3) und Suchterkrankungen (F1). Die hier dargestellten Prävalenzen der Inanspruchnahme spiegeln – bezogen auf die Rangfolge – im Wesentlichen die Prävalenzen wieder, die bereits im Bundesgesundheitssurvey ermittelt wurden (4). Diese Zahlen dokumentieren den hohen Bedarf an psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung, der im Hinblick auf den aktuellen Mangel an Fachärzten (9) eine künftige Herausforderung für die Planung einer bedarfsgerechten Versorgung darstellen dürfte.

Alle psychisch Erkrankten wiesen im Dreijahreszeitraum eine hohe psychische und somatische Komorbidität auf. Die hohe psychische Komorbiditätsrate (50,4 %) ist vergleichbar mit der im Bundesgesundheitssurvey 1998 berichteten Rate (48 %; [4]). Unabhängig von der psychiatrischen Diagnose wurde (mit Ausnahme der Gruppe F2: 88,3 %) bei mehr als 90 % der Versicherten im Verlauf auch eine somatische Diagnose gestellt. Die vergleichsweise geringe somatische Komorbidität bei an Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen Erkrankten (F2) könnte ein Hinweis auf fehlende Diagnostizierung somatischer Erkrankungen in dieser Gruppe sein, da gerade hier ein vergleichsweise hoher Anteil somatischer Komorbidität zu erwarten wäre (10). Insgesamt verdeutlichen die Befunde die hohe Relevanz psychischer sowie somatischer Komorbidität bei psychischen Störungen (11) – ganz ähnlich wie somatisch Erkrankte ein erhöhtes Risiko für komorbide somatische und psychische Störungen aufweisen (1215). Mit dieser Erkenntnis einher geht die Notwendigkeit für den Ausbau einer disziplinenübergreifenden Versorgung psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer sowie allgemeinmedizinischer Disziplinen beziehungsweise Fachdisziplinen für somatische Medizin. Wie Ungewitter und Kollegen feststellten (16), erfolgt selten eine Kooperation der Behandler in der Versorgung psychisch Erkrankter und wenn überhaupt dann meist nur in flexiblen Netzwerken ohne explizites Konzept für eine Zusammenarbeit.

Die meisten Versorgungsleistungen wurden von psychisch Erkrankten im ambulanten Bereich in Anspruch genommen, wie auch bereits im Bundesgesundheitssurvey 1998 gezeigt wurde (17). Durch die derzeit bestehenden Vergütungsstrukturen wird die Sicherstellung der fachärztlichen Versorgung im ambulanten Bereich eine besondere Herausforderung sein, da durch die Finanzierungsstruktur eine leitliniengerechte Versorgung und die Vergütung des notwendigen Therapieumfangs nicht ausreichend gewährleistet ist (9).

Im ambulanten und stationären Versorgungssektor entfiel ein erheblicher Anteil der Versorgung bei psychischen Störungen auf allgemeinmedizinische Disziplinen/Disziplinen für somatische Medizin (18). Wie Untersuchungen zur Prävalenz der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen bei psychischen Störungen in Europa zeigen, hatten nur 30–50 % der psychisch Erkrankten Behandlungskontakte zu Psychiatern oder Psychotherapeuten (19). Der relativ niedrige Anteil psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung könnte bedingt sein durch einen Fachkräftemangel einhergehend mit Zugangsbarrieren zu fachspezifischer Versorgung. Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer ermittelte sehr lange Wartezeiten für einen Psychotherapieplatz (20). Auch können das individuelle Hilfesuchverhalten der Patienten und deren Behandlungspräferenzen eine Rolle spielen. Der Hausarzt ist weiterhin die erste Anlaufstelle bei psychischen Beschwerden und die allgemeinmedizinische Versorgung wird als wenig stigmatisierend betrachtet (21). Des Weiteren käme auch eine nicht ausreichende Überweisungsrate in eine fachärztliche Versorgung als eine mögliche Ursache in Frage. Die Gründe für eine im Vergleich zur Allgemeinmedizin geringe Inanspruchnahme psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Fachversorgung sind künftig zu evaluieren.

Exemplarische Analysen bei schwerer Depression zeigen die geringe Kooperation hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung. Die hier vorgelegten Ergebnisse zu schweren Depressionen beruhen auf Versorgungsanalysen, die erstmals verschiedene Disziplinen und Versorgungsbereiche umfassen; bisher wurden höchstens Teilaspekte untersucht (22, 23). Eigene Querschnittsanalysen zeigten bereits den hohen Versorgungsanteil von allgemeinmedizinischen Disziplinen und Disziplinen für somatische Medizin (24).

Bei einer hohen Anzahl aufgetretener Versorgungsverläufe (n = 524) dominierte die Versorgung bei niedergelassenen Ärzten für Allgemeinmedizin oder Fachärzten für somatische Medizin, teilweise in Kombination mit psychiatrisch-nervenärztlicher Versorgung. Wie Studien zur Diagnostik von Depressionen in der hausärztlichen Versorgung zeigen, sind Depressionen nach Expertenbeurteilung in der hausärztlichen Praxis ausgesprochen häufig, werden aber nur zum Teil als solche diagnostiziert (2628). Des Weiteren konnten Schneider und Kollegen (25) speziell für Depressionen im hausärztlichen Bereich – neben der generell bei psychischen Störungen aufgezeigten Unterversorgung (19) – eine höhere Rate nicht leitlinienorientierter Behandlung im Vergleich zum psychiatrisch-fachärztlichen Versorgungsbereich feststellen. Allerdings fehlen systematische Studien zur Qualität der ambulanten Versorgung von Depressionen sowohl für den hausärztlichen als auch für den fachärztlichen Versorgungsbereich. Angesichts dieser Situation sollte Maßnahmen einer Qualitätsoptimierung in der ambulanten Versorgung bei Depressionen (und anderen psychischen Störungen) stärkere Bedeutung zugemessen werden.

Internationale Studien zeigen, dass Depressionen mit den schwerwiegendsten persönlichen und gesellschaftlichen Belastungen assoziiert sind, noch vor anderen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus oder koronaren Herzerkrankungen (29, 30). Unklar ist bisher, inwiefern der Versorgungsverlauf assoziiert ist mit ungünstigen Ereignissen wie Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung oder Mortalität. Derartige Fragen stellen sich vor allem vor dem Hintergrund des bereits diskutierten Optimierungsspielraums im Bereich der Diagnostik und Therapie von Depressionen.

Die hier angestellten Analysen zeigen keinen systematischen Zusammenhang zwischen Versorgungsverläufen und den genannten krankheitsassoziierten Ereignissen. Die niedrigsten Arbeitsunfähigkeits- und Frühberentungsraten aufgrund der Depression fanden sich bei den beiden Verläufen ohne Wechsel des initialen Versorgungsbereichs. Dies ist möglicherweise ein Hinweis darauf, dass sich in diesem Versorgungsverlauf die prognostisch günstigeren Fälle depressiver Störungen finden, was auch dadurch wahrscheinlich erscheint, dass diese Fälle die signifikant niedrigsten Raten an psychischer Komorbidität aufwiesen. Gegen den Hinweis darauf, dass sich im Versorgungsverlauf ohne Wechsel des initialen Versorgungsbereichs prognostisch günstigere Fälle finden, spricht die vergleichsweise hohe Mortalitätsrate, die aufgrund des nahezu gleichen Durchschnittsalters in allen Verläufen nicht als Altersartefakt interpretiert werden kann. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass eine umfassende disziplinenübergreifende Versorgung, gegebenenfalls unter Einbeziehung des stationären Bereichs, eine mortalitäts-/suizidpräventive Wirkung hat.

Limitationen

Die Aussagekraft der Verlaufsanalysen war zunächst dadurch eingeschränkt, dass aufgrund des fehlenden Vorbeobachtungszeitraumes bei einer Index-Diagnose im ersten Quartal 2005 nicht zwischen Versicherten mit und ohne depressive oder anderweitige psychische Vorerkrankung unterschieden werden konnte. Aus diesem Grund wurden ergänzende Analysen durchgeführt, in denen ausschließlich Versicherte betrachtet wurden, die in einem einjährigen Vorbeobachtungszeitraum keine Versorgungskontakte aufgrund einer depressiven oder einer anderen psychischen Vorerkrankung hatten. Die Ergebnisse der ersten Analysen wurden hier im Wesentlichen bestätigt.

Da in den vorliegenden Analysen kein systematischer Zusammenhang zwischen den Charakteristika der Verläufe und krankheitsbezogenen Ereignissen im Versorgungsverlauf nachgewiesen werden konnte, wäre in Detailanalysen zu klären, ob andere Prädiktoren, wie zum Beispiel die Inanspruchnahmefrequenz und Dauer der Behandlungsepisoden, einen Einflussfaktor darstellen. Diese Analysen wurden in den vorliegenden Auswertungen noch nicht angestellt.

Weitere limitierende Faktoren bei den Verlaufsanalysen sind zum einen fehlende Informationen zu Erstdiagnosen und zum anderen der Umstand, dass Versorgungskontakte vor und nach Beginn des Beobachtungszeitraumes nicht miteinbezogen werden konnten, so dass möglicherweise nicht der gesamte Versorgungsverlauf erfasst wurde.

Einschränkend ist bei der Interpretation somatischer Komorbidität zu beachten, dass in die Analysen alle somatischen Diagnosen einflossen, um die Inanspruchnahme des Versorgungssystems aufgrund somatischer Erkrankungen möglichst vollständig zu erfassen. Hier wurde nicht zwischen leichteren kurzfristigen und schweren chronischen Erkrankungen unterschieden.

Eine grundsätzliche methodische Einschränkung bei der Analyse von Sekundärdaten stellt die unbekannte Validität und Reliabilität der zugrundeliegenden Informationen dar (31). Die Daten wurden für die vorliegende Studie im IGES-Institut auf Plausibilität und Vollständigkeit geprüft. Eine externe Validierung der Daten, zum Beispiel in Form eines Abgleichs mit Krankenakten, war nicht möglich, so dass ein Einschluss etwa von Fehldiagnosen nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann. Für den hausärztlichen Versorgungsbereich konnte gezeigt werden, dass Hausärzte die psychiatrische Diagnose einer Depression aus verschiedenen Gründen häufig nicht stellen, obwohl sie die psychische Belastung der Betroffenen erkennen und in der Konsultation berücksichtigen (28). Weitere Einschränkungen, die sich bei der Auswertung von Sekundärdaten-Analysen ergeben, sind im ausführlichen eKasten dargestellt.

Fazit und Ausblick

Das vorliegende Projekt trägt der Forderung Rechnung, Sekundärdaten für Zwecke der Verlaufsforschung wie der Qualitätssicherung zu nutzen (32). Die Ergebnisse der Analysen verdeutlichen zum einen ein Ungleichgewicht in der Inanspruchnahme des Versorgungssystems aufgrund psychischer Störungen und zum anderen die hohe Ausprägung somatischer und psychischer Komorbidität bei psychischen Erkrankungen. Des Weiteren wurden beispielhaft für schwer depressiv Erkrankte einige der häufigeren Versorungsverläufe durch das deutsche Versorgungssystem analysiert, die einen hohen Anteil an nichtspezifischer psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung dokumentieren.

Die Nutzung von Sekundärdaten kann – über Disziplinen- und Sektorengrenzen hinweg – trotz aller Limitationen – zur Identifizierung von Unter- und Überversorgung, Fehlallokationen und Schnittstellenproblemen beitragen. Dies zeichnet sich zum Beispiel an den Ergebnissen dieser Studie ab, wie etwa der Identifizierung eines hohen Versorgungsanteils von Fachdisziplinen für somatische Medizin und einer wenig disziplinen- beziehungsweise sektorenübergreifenden Versorgung. Sekundärdaten sollten daher als routinemäßig verfügbare Datenquelle bei der weiteren Versorgungsplanung für psychische Störungen stärker berücksichtigt werden.

Interessenkonflikt

Prof. Gaebel ist Faculty Member der Lundbeck International Neuroscience Foundation (Scientific Advisory Board). Er bekam Reisekostenerstattung von der DGPPN, dem AQUA-Institut und der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser. Veranstaltungssponsoring (Symposium Support) erhielt er von den Firmen Lilly, Servier und Janssen Cilag.

M.A. Kowitz erhielt Reisekostenerstattung von der DGPPN.

Prof. Fritze wurde honoriert für Beratertätigkeit (Scientific Advisory Board) von den Firmen Janssen Lundbeck, Lilly, Pfizer, Roche, Novartis, 3M, Eisai, AstraZeneca, dem Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung und der DGPPN.

PD Dr. Zielasek bekam Kongressgebühren und Reisekosten erstattet von der DGPPN.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 11. 2012, revidierte Fassung angenommen: 22. 8. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel
LVR-Klinikum Düsseldorf
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Bergische Landstraße 2
40629 Düsseldorf
wolfgang.gaebel@uni-duesseldorf.de

Zitierweise
Gaebel W, Kowitz S, Fritze J, Zielasek J: Use of health care services by people with mental illness—secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(47): 799–808. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0799

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4713

eGrafik, eTabellen und eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0799

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Diagnosenverteilung 2005–2007
Diagnosenverteilung 2005–2007
Grafik 1
Diagnosenverteilung 2005–2007
Ambulante Versorgung (2005–2007) differenziert nach Disziplinen und Diagnosen
Ambulante Versorgung (2005–2007) differenziert nach Disziplinen und Diagnosen
Grafik 2
Ambulante Versorgung (2005–2007) differenziert nach Disziplinen und Diagnosen
Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007
Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007
Grafik 3
Versorgungsanteile in voll- und teilstationären Einrichtungen für Patienten mit Hauptdiagnose einer psychischen Störung, differenziert nach Fachabteilungen im Untersuchungszeitraum 2005–2007
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten
Grafik 4
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2005–2007 für Betroffene, die im 1. Quartal 2005 die Index-Diagnose einer „schweren Depression“ erhielten
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben
Tabelle 1
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen
Tabelle 2
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2006–2007
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2006–2007
eGrafik
Versorgungsverläufe im Untersuchungszeitraum 2006–2007
Detaillierte Methodenbeschreibung
Detaillierte Methodenbeschreibung
eKasten
Detaillierte Methodenbeschreibung
Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007
Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007
eTabelle 1
Anteil Versicherter der Index-Population mit Kontakt zum jeweiligen Versorgungsbereich/zur jeweiligen Fachdisziplin im Versorgungsverlauf 2005–2007
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)
eTabelle 2
Verteilung soziodemografischer Merkmale in der Gesamtpopulation, der Index-Population und in ausgewählten Teilpopulationen, die einen bestimmten Versorgungsverlauf genommen haben (fünf häufigste Versorgungsverläufe)
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen bei Versicherten ohne Diagnose einer Depression oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeobachtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen bei Versicherten ohne Diagnose einer Depression oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeobachtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005
eTabelle 3
Ereignisse im Versorgungsverlauf bei schwerer Depression stratifiziert nach den fünf häufigsten Versorgungsverläufen bei Versicherten ohne Diagnose einer Depression oder einer anderen psychischen Störung im Vorbeobachtungszeitraum 1. 1.–31. 12. 2005
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