ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2013Nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden im Krankenhaus – keine Kostenübernahme

RECHTSREPORT

Nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden im Krankenhaus – keine Kostenübernahme

Dtsch Arztebl 2013; 110(47): A-2288 / B-2012 / C-1948

Berner, Barbara

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Aus der ausdrücklichen Regelung in § 137 c SGB V, wann eine Methode im Rahmen der Krankenhausbehandlung ausgeschlossen ist, kann nicht geschlussfolgert werden, dass nicht ausgeschlossene Methoden ohne weitere Prüfung zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Es widerspricht der Systematik des Gesetzes, die eine Leistungspflicht der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) nicht uneingeschränkt für jede Art von medizinischer Versorgung vorsieht. Vielmehr unterliegen nach Auffassung des BSG alle Behandlungsformen, auch solche im Krankenhaus, den für die gesamte GKV festgelegten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen.

Streitig ist eine Behandlung eines Versicherten mit autologen peripheren Blutstammzellen, bei denen eine CD34+-Anreicherung durchgeführt worden war. Bei dieser Anreicherung handelt es sich um eine Form In-vitro-Aufbereitung, mit der mögliche Tumorzellen aus dem Stammzellentransplantat entfernt werden sollen. Die Kostenübernahme hierfür hatte die beklagte Krankenkasse abgelehnt. Der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung war zuvor in einem Gutachten zu dem Ergebnis gekommen, dass eine CD34+-Anreicherung eindeutig nicht dem evidenzbasierten Standard entspräche. Ein klinischer Nutzen gegenüber der autologen Stammzellentransplantation ohne In-vitro-Aufbereitung sei nicht belegt. Somit sei die Behandlung unwirtschaftlich. Der Kläger beruft sich darauf, dass ein Negativvotum des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses nach § 137 c Abs. 2 Satz 2 SGB V nicht vorliege. Auch wenn im stationären Bereich von einer „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ ausgegangen werden kann, so dass erst ein negatives Votum den Einsatz einer Methode zulasten der GKV in Krankenhäusern ausschließt, führt dies nicht dazu, dass im Sinne einer generellen Erlaubnis alle beliebigen Methoden im Krankenhaus angewandt werden dürfen. Hiermit würde die Systematik des SGB V durchbrochen und die Einheit der Rechtsordnung gefährdet. Denn eine Krankenhausbehandlung, die nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt und deshalb für den Patienten Schadensersatzansprüche sowie für den Krankenhausarzt strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen kann, muss nicht von den Krankenkassen bezahlt werden. Aber § 137 c SGB V bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich, dass – anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung – nicht in einem generalisierten, zentralisierten und formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit formalisiert überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich prospektiv durch das Krankenhaus selbst und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgt. Erst ein generalisiertes und zentralisiertes Prüfverfahren nach § 137 c SGB V schafft über den Einzelfall hinaus Rechtsklarheit. Da ein wissenschaftlicher Beweis der Methode nicht vorliegt, waren die Behandlung und die Kostenübernahme abzulehnen (BSG, Urteil vom 21. März 2013, Az.: B 3 KR 2/12 R). RAin Barbara Berner

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